麻醉与肝脏90551
麻醉与肝脏PPT课件
(二)氧化亚氮对肝脏的影响 长期接触N2O,对肝脏有毒性作用; 单用N2O,肝血流量并无改变,和巴比妥类药 合用可导致肝血流量降低; 和N2O相关的缺氧可导致肝脏损伤。
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(三)非阿片类镇静药 常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变; 大剂量硫贲妥钠(＞750mg),可导致肝功能 异常; 氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。
疹、肝功检查酶学异常; 3.一般3~6日后出现黄疸; 4.病人既往多有用过氟烷的历史。
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有关氟烷肝炎的几个特点：
儿童发病极其罕见,即使反复使用; 成人仅用一次也少见发生; 无可靠的实验诊断或排出; 易感因素： ①年龄＞40岁, ②中年、肥胖女性, ③此前用过氟烷,尤其是短时间内(＜6周) 。
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3.肝血流量的激素调节 内分泌激素能改变肝血流量,包
括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素, 促胰液素,血管紧张素Ⅱ和垂体后 叶素。
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肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉
仅产生收缩作用。 多巴胺：
对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素：
产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生 理刺激导致的肝动脉收缩。
酶系统不成熟─早产儿、 新生儿黄疸,
遗传缺陷─Gilber’s综合 征,
药物性。
肝细胞性─肝炎，肝硬化、 药物性肝损伤,
肝内淤胆─药物性、妊娠,
良性术后黄疸,
脓毒血症,
梗阻性黄疸─肝内和肝外 梗阻。
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血浆蛋白测定─反映肝脏功能重要指标： 在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明有
肝功能损害加重。 在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一
麻醉与肝脏
南方医科大学附属小榄医院麻醉科
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肝脏在人体生理功能调节中起重要作用：
麻醉与肝脏
麻醉与肝脏Part1 肝胆组织解剖生理学肝的组织结构1.肝细胞膜有三个不同的功能面：肝血窦面、胆小管面和肝细胞连接面，在肝血窦面和胆小管面的细胞膜卷曲成微绒毛，使肝细胞和血液及胆小管之间的物质交换表面积增大，有利于物质的吸收和排出。
如果胆小管面微绒毛减少，直接胆红素不能顺利进入胆小管，经肝血窦面反流到窦周间隙（Disse Space）而进入肝血窦，使血中直接胆红素增高2.内皮细胞：是构成肝血窦壁的主要成分，其间间隙较大，因此肝血窦通透性较大，血浆中除了乳糜微粒外其他大分子物质均可自由通过，有利于肝细胞的摄取和排泄3.肝巨噬细胞：又称Kupffer细胞，是定居在肝脏内的巨噬细胞，构成机体的一道重要防线，尤其是吞噬清除从胃肠道进入门静脉的细菌、病毒、异物方面起重要作用4.大颗粒淋巴细胞：一般较牢靠的附着在内皮细胞或Kupffer细胞表面，对肿瘤细胞和病毒感染的肝细胞有直接杀伤作用5.肝星形细胞：又称储脂细胞，附着于内皮细胞和肝细胞表面，细胞内形成脂滴，生理情况下，以摄取和储存维生素A为其主要功能，合成胶原的功能收抑制；在病理情况下，储脂细胞可转化为成纤维细胞，合成胶原的功能增强6.肝小叶：肝的基本结构和功能单位是肝小叶；由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管组成7.门管区：几个肝小叶之间的结缔组织区域称门管区，内含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管；肝硬化时，小叶间静脉首先受压，可造成门脉高压8.肝腺泡学说：以门管区血管发出的小叶间静脉、小叶间动脉及小叶间胆管为中轴，两端以邻近的两个中央静脉为界，根据血流方向和肝细胞获得营养的先后，将其分为三带：Ⅰ带为近中轴的部分，最先获得含氧和营养的新鲜血液，肝细胞代谢活跃，再生能力强；Ⅲ带为近中央静脉的部分，对有害因素的抵抗能力差，再生能力弱；Ⅱ带介于Ⅰ带和Ⅲ带之间胆囊的组织结构：1.胆囊壁由粘膜、肌层和外膜组成，粘膜有许多皱襞突入胆囊腔内，胆囊充盈时皱襞消失2.若胆囊有炎症，胆汁酸的吸收增加，可促使胆结石的形成肝的血流：1.肝接受肝动脉和肝门静脉的双重供血；肝门静脉血来自胃肠胰脾等内脏的静脉血，含丰富的营养物质和一些待肝脏加工的毒性物质2.正常肝脏可贮存500ml的血液，相当于血容量的10%①右心衰竭时，肝含血量可高达1000ml②急性大量出血时，机体动员肝脏贮血进入体循环，但肝脏有可能因之缺血、功能损伤3.肝血流量的调节：①肝门静脉入肝后的分支有平滑肌，而与肝血窦相连的小静脉无平滑肌；肝动脉入肝后的分支与肝血窦相连处均有平滑肌②肝血流量接受神经调节，当交感神经兴奋时，肝动脉和胃肠道血管收缩，肝血流量暂时下降，数分钟后恢复正常；交感兴奋也使门静脉收缩，提高肝门静脉的压力，但不影响肝门静脉的血流③体液因素如5-羟色胺、血管紧张素、去甲肾上腺素可使肝动脉收缩；缓激肽、前列腺素等参与肝动脉扩张的调节④血管升压素可使腹腔脏器动脉收缩，从而间接使肝门静脉血流量减少⑤在低血压、低血容量或高碳酸血症等病理情况下，由于交感神经兴奋而引起胃肠道静脉持续收缩，肝门静脉血流量减少，间接使肝血流量减少4.肝的神经支配：①肝的神经来自双侧T7-10交感神经，迷走神经左右支及右膈神经②肝血管仅由交感神经控制其收缩③肝的感觉神经是右膈神经，其纤维分布于肝内以及肝胆道系统，因此，肝与胆囊的病变引起的右肩部放射性疼痛，一般认为是右膈神经传入的5.肝的主要生理功能：肝的主要生理功能有：贮存和滤过血液；分泌胆汁参与消化；参与物质代谢，包括合成、分解、转化和贮存；屏障和吞噬功能；生物转化如解毒等。
麻醉与肝脏(精) ppt
牡丹江医学院麻醉教研室
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教学目的
掌握肝的血流、调节及神经支配、肝 胆的主要功能，掌握肝功的评估，掌握 麻醉和手术对肝功的影响。
目录
肝胆组织解剖生理学 肝功能的评估 麻醉和手术对肝功能的影响 课后思考题
肝与胆囊的组织结构
（一）肝的组织结构
1、肝细胞： 为肝的实质细胞，
多为单核。 肝细胞的功能面： 肝血窦面、胆小管面 和肝细胞连接面
汁排放等功能。 ②胆囊的分泌、吸收和收缩排空功能受神
经与体液调节。
肝功能的评估
目前尚无一种试验能反映肝的全部功能。 单凭一种试验结果作出肝病判断易犯 错误，应作若干种试验，必要时反复检 查，且需配合临床表现或其他辅助项目检 查，全面考虑后作出判断。
与蛋白质有关的肝功能试验
1、血清总蛋白： 正常值为60 ～ 80g /L，白蛋白35 ～50g /L, 球蛋白20 ～ 30g /L ，白／球比值为1.5～ 2.5。 血清总蛋白减少至60g /L以下，表明预后 不良有肝坏死的可能。 白蛋白浓度＜20g/L ，表明预后不良。
肝与胆囊的组织结构
1）线粒体： 是肝脏能量
产生和贮存的场 所
肝与胆囊的组织结构
2）内质网： 分粗面内质
网和滑面内质网
肝与胆囊的组织结构
3）高尔基复合 体：ຫໍສະໝຸດ 参与蛋白质 的加工和贮存肝与胆囊的组织结构
4）溶酶体 （lysome)
肝与胆囊的组织结构
5)微体： 肝细胞
内最小的细 胞器
肝与胆囊的组织结构
肝、胆的主要功能
（一）肝的主要功能
①贮存和滤过血流； ②分泌胆汁参与消化功能； ③参与物质代谢，包括分解、合成、
转化、贮存； ④屏障和吞噬功能； ⑤生物转化（解毒）等功能。
麻醉药物与肝脏PPT课件
• •Leabharlann （一）第一相反应 多数药物的第一相反应在肝细胞的光面内质网（微 粒体）处进行。此系由一组药酶（又称混合功能氧 化酶系）所催化的各种类型的氧化作用，使非极性 脂溶性化合物产生带氧的极性基因（如羟基），从 而增加其水溶性。有时羟化后形成的不稳定产物还 可进一步分解，脱去原来的烷基或氨基等。其反应 可概括如下：
局麻药 酯类局麻药如普鲁卡因主要有血浆和肝内胆碱酯酶 水解；酰胺类麻醉药如利多可因在肝内通过微粒体 氧化酶和酰胺酶代谢。所以 局麻药用于肝病病人， 应限制剂量。
• •
肌松药 去极化肌松药如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解， 在肝功能损害病人，因合成胆碱酯酶减少，将延缓 药效，故用药间隔时间需相应延长。在肝功能损害 病人应用非去极化肌松药如半哭溴铵、维库溴铵时， 因细胞外液量增多使药物的表现分布客观容积增大， 往往出现药效不足，需增加剂量才显肌松效果。因 肝病病人的肝功能损害，药物转化功能减少药量， 延长用药间隔时间。顺式阿曲库铵通过Hoffmann 消除降解，不受肝脏疾病影响。
手术、麻醉对肝功能的影响
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①麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功 能，肝血流量的变化取决于：
•
体循环的动脉压（肝动脉压）
内脏血管阻力（门静脉压）中心静脉压（肝静脉压）
• •
②肝血流量减少，会引起肝细胞供氧不足，
缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。
吸入麻醉药 在低氧条件下，重复吸入氟烷课引起“氟烷肝炎”， 是应为氟烷代谢产生无机氟化物，引起肝细胞损伤 所致。甲氧氟烷可引起类似氟烷肝炎的结果。恩氟 烷、异氟烷、七氟烷小部分在体内代谢，大部分以 原型有肺排出，对肝功能影响不大，由以七氟烷最 轻。
麻醉与肝脏
二、肝的血流及调节
（一）肝的血流
接受肝动脉和肝门静脉双重血供。
研究表明结扎动物的肝门静脉可使肝内各 种酶、肝糖原储存发生变化，并可见肝细胞 变性、坏死；而结扎肝动脉，上述变化较轻， 且在结扎后2周可代偿，说明肝门静脉对维 持肝脏的功能较肝动脉为重要。
（二）肝血流量的调节
神经调节：交感神经和副交感神经。
肝功能异常科干扰葡萄糖的产生（糖原分解、 糖原异生）或利用（糖原合成、三酰甘油 合成），引起低血糖或高血糖。
第二节 麻醉和手术对肝功能的影响
一、麻醉药物的影响
（一）吸入麻醉药 可产生与剂量相关的、可逆的线粒体呼吸抑
制，特别易抑制NADPH脱氢酶。 重复使用氟烷可引起“氟烷性肝炎”。
（二）静脉麻醉药 应用时间越长，重复给药次数越频，体内蓄
再灌注综合征概念： 肝移植手术新肝开放时多种因素引起 的以血压降低、心率减慢、心律失常、 心跳骤停、肺动脉压力以及中心静脉压 增高为主要变化的一系列症候群。
导致再灌注综合征的外部主要因素： 肝脏内的冷灌注液、电解质紊乱、酸中
毒、炎性介质、容量的突然增加、气栓等
病例5-1
病史：
患者，男，37岁。 因腹胀、腹泻2周入院。 既往有乙肝病史10余年。
输血速度应怎样？ 7、名词解释：酶抑、酶促、酶抑制剂、酶诱导剂 8、对肝病患者麻醉用药量和用药间隔时间应注意什么？ 9、应从哪些方面考虑麻醉用药对肝脏的影响？
Ⅱ相反应：是外源性物质与葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛 磺酸盐或甘氨酸结合，结合后的化合物易于经尿或胆 汁排出（吗啡）。
肝脏生物转化酶活性(如细胞色素P450) 往往受到某些药物的作用而加强，从而加 快药物的生物转化速率，该现象称酶诱导 或酶促。
许多物质或肝脏细胞病变本身，可抑制药 物代谢的活性，延缓药物代谢，使药效延 长，易致药物在体内蓄积，甚至发生相对 逾量中毒，该过程称酶抑制或酶抑。