脾升胃降、肝木疏泄论治脂肪肝(精)
“升举三阴方”论治酒精性肝硬化腹水
“升举三阴方”论治酒精性肝硬化腹水发布时间：2023-01-06T09:09:48.808Z 来源：《中国医学人文》2022年30期作者：唐菱梅[导读] “升举三阴法”是云南吴氏扶阳学术流派第二代学术继承人吴荣祖教授结合50余年临证经验,唐菱梅云南省昆明市寻甸县中医医院脾胃病科云南寻甸 655200摘要：“升举三阴法”是云南吴氏扶阳学术流派第二代学术继承人吴荣祖教授结合50余年临证经验, 在传承佩衡先生之吴氏扶阳学术思想的基础上总结凝练出具有“升举三阴”之效的“升举三阴方”。
基于云南吴氏扶阳学术思想,论述酒精性肝硬化腹水的病因病机,并结合吴荣祖教授的临床经验组成“升举三阴方”辨治酒精性肝硬化腹水,取得良好疗效,举验案为证以供探讨。
关键词：升举三阴法；酒精性肝硬化腹水；升举三阴方；云南吴氏扶阳学术流派；名医经验吴荣祖，男，中医主任医师、中医学教授，博士生导师，第二届全国名中医第五批国家级名老中医师带徒指导老师，系云南著名中医学家、中医教育家、云南四大名中医之首、全国扶阳学派重量级人物吴佩衡先生之嫡孙，为云南吴氏扶阳学派第二代学术继承人。
从事中医临床、教学、科研工作至今50余年，积累了丰富的临床经验，继承并发扬了吴氏扶阳学术思想，在临证中秉承了吴佩衡先生善用、广用、巧用附子的特色，力挽沉疴，救治了大量的疑难危重患者，深得广大患者及同道的认可。
“升举三阴法”即升举足厥阴肝、足太阴脾、足少阴肾之阳气。
吴佩衡先生提出的人体气机圆运动，吴荣祖教授在此基础上结合自己近50年的中医临床经验，进行了提炼、总结和完善，认为人体气机圆运动运行的关键有三个方面。
第一，人体气机圆运动之动力源泉，在于肾中命门火的温煦与气化；第二，人体气机圆运动运行之中轴，在于中宫脾阳的运转；第三，人体气机圆运动正常运行启动之标志，在于肝木的升发。
归纳起来即为，动力源泉在命门火，即足少阴肾；运转中轴在中宫脾阳，即足太阴脾；轮轴运转标志在肝木，即足厥阴肝。
疏肝健脾法论治肝郁脾虚型胃脘痛经验
疏肝健脾法论治肝郁脾虚型胃脘痛经验介绍王伟明教授治疗胃脘痛从肝脾论治方面的经验。
标签：胃脘痛;疏肝健脾;临床经验王伟明教授系山东中医药大学附属医院脾胃科主任医师，硕士生导师，名老中医学术继承人，从医几十载，在诊疗胃肠病方面积累了丰富的经验，重视胃脘痛从肝脾论治，现兹小结如下，以供同仁参考。
1 胃脘痛与肝脾的关系胃脘痛，又称胃痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，或伴脘腹痞满、脘痛连胁、嘈杂吞酸、不思饮食等症状的一种常见病证，多由脾胃虚弱，情志失和，饮食不节所造成。
相当于现代西医学中急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，功能性消化不良，胃神经官能症等疾病以上腹部疼痛为主要症状者。
《灵枢·邪气脏腑病形》言：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛[1]。
”随着当今社会生活工作节奏的加快，竞争的加剧，人们所承受的心理压力越来越大，负面情绪也在日益增加，昔日安逸平静的生活被打破，情绪调节不良所致的胃脘痛也是越来越多见，故精神因素对消化系统疾病的影响，也成为当今消化科医生，心理学家及患者共同关注的重大问题。
这里的精神因素就是我们中医里所讲的情志因素，《内经》中首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，正如《素问·六元正纪大论》言：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。
”《灵枢·经脉》言：“脾，足太阴之脉，……入腹属脾络胃，……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰[1]。
”李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论篇》中就提出有关脾胃与情志疾病的关系，强调情志对肝、脾病机的影响。
肝藏血而主疏泄，脾为气血生化之源，后天之本，司运化，肝疏脾升，胆降胃和，肝木疏土助其运化，脾土营木，成其疏泄之用，肝郁气滞可乘侮脾胃，脾胃不健，肝气常易乘虚而入，故胃脘痛与肝脾的关系最为密切。
2 疏肝健脾法治疗胃脘痛在临床工作中，胃脘痛的病人以肝郁脾虚者最为多见，故吾师王伟明教授在治疗胃脘痛中尤为重视肝、脾与胃脘痛的关系，认为木郁当为肝气郁结，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆犯胃，胃失和降而发为胃痛，正如叶天士所言：“肝为起病之源，胃为传病之所”;脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，脾气生发，谷气上升，元气才能充沛，生机才能旺盛，阴火得以潜降，反之，脾气下溜，元气耗伤，生机渐微，清阳不升，浊阴不降而成病，如李东垣《脾胃论》言“胃虚元气不足，诸病所生”。
朱肖鸿教授治疗脂肪肝经验总结
具有 明显的降血脂作用 ， 柴胡、 丹参 、 黄芪、 茵陈 、 白术 等有保 护肝细胞 ， 修复肝损伤 ， 降低转 氨酶 的作用 。
随证加 减 ： 乏力 明显者 ， 酌加党参 、 绞股 蓝 ； 大便 干结 ， 腑 气不 通者 ， 白术 生用 ， 酌加 虎杖根 、 决 明子 ， 二 者亦有 降 多发病 ， 是 由遗传 一 环境 一 代谢 应
激等相关 因素所致 的以肝细胞弥漫性脂肪浸润为主 的一种临 床病理综合征 。脂肪肝 目前 已取代病毒性肝炎成为全球第一 大肝病 ¨］ ， 是肝纤维化 和肝硬化 的常见病 因之一 。现代 医学
扶助脾运 。故本病 的治疗应 以健脾疏肝 ， 化痰泄浊 ， 佐 以活血 化瘀等 ， 从 而达 到脾健肝疏 、 痰化积消 、 气血条畅 的目的， 即张
“ 实脾 ” 的重要性 ， 通过 “ 实脾 ” ， 使脾 气健运 ， 中焦气 机升降有
兼 舒肝郁 ， 实能将顺 肝木 之性 ” ， 故导师 指 出 ， 茵 陈为疏 肝解 郁、 清利肝胆 之要药 ， 临床疗效卓 著 。脾为湿 土 ， 虚则 易生湿 浊， 故以茯苓 、 泽泻利水渗湿泄浊 。脾虚则湿生 ， 湿聚成痰 ， 阻 碍气血运行 ， 易致痰瘀 互结 ， 故用郁金 、 丹参行气 活血化瘀 ， 凉
３ 选 方 用药
基 于上述病机 ， 导师 自拟健脾消脂饮治疗脂肪肝 ， 临床获 得较满意效果 。药物组成 ： 生黄芪 ， 炒 白术 ， 茯苓， 泽泻 ， 丹参 ， 郁金 ， 柴胡 ， 茵 陈， 生山楂 ， 荷 叶。方 中生黄芪甘微温 ， 归脾 、 肺 经， 补 中益 气 ， 升 阳祛湿 ， 徐 灵胎谓 “ （ 黄芪 ） 得土之 正 味 、 正 性， 故其 功专补脾 胃” ｌ ５ ］ ， 为益 气健脾之要药 。炒 白术甘 、 苦、 温， 归脾 、 胃经 ， 益气健脾 ， 燥湿利水 ， 《 本草通玄》 云“ 大抵卑监 之土 ， 宜 与 白术以培之” ［ ６ ］ 。二者共为君药 ， 补脾气 ， 健 脾运 ， 以杜生痰之源 ， 体现 了肝病 “ 实脾” 的治疗原则 。《 金 匮要 略心
从调和脏腑平衡等五种平衡辨治功能性胃肠病
㊃争鸣㊃基金项目:国家中医药管理局关第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕1号);大连医科大学中西医结合康养开放基金(ZXY2023KY04);辽宁省 兴辽人才计划”医学名家项目(YXMJ⁃QNMZY⁃01)作者单位:116011 大连医科大学附属第一医院[李佳睿(硕士研究生)㊁朱炜楷㊁王政芃(硕士研究生)㊁代露(硕士研究生)㊁卓成婷(硕士研究生)㊁刘雨莎(硕士研究生)㊁戴孟君(硕士研究生)㊁沈会];大连医科大学中西结合研究院(学院)[李佳睿(硕士研究生)㊁朱炜楷㊁王政芃(硕士研究生)㊁代露(硕士研究生)㊁卓成婷(硕士研究生)㊁刘雨莎(硕士研究生)㊁戴孟君(硕士研究生)㊁沈会];大连市中医医院(李吉彦)作者简介:李佳睿(1999-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:脾胃病的临床临床及基础研究㊂E⁃mail:1078810681@通信作者:沈会(1979-),博士,主任医师㊂研究方向:中医内科疾病的临床及基础研究㊂E⁃mail:shenhuihao@从调和脏腑平衡等五种平衡辨治功能性胃肠病李佳睿 朱炜楷 李吉彦 王政芃 代露 卓成婷 刘雨莎 戴孟君 沈会【摘要】 脾胃为中焦之枢,其配合如常之时,气血得生,水湿得运,体内处于稳态平衡,正合从古至今以 衡”为求,辨治疾病多以 衡”为要的思想㊂脾胃失常之时,清气不升,浊气不降,脾困而胃腑热邪结聚,寒热错杂,虚实夹杂,脾胃间之 衡”不复存在㊂且脾胃与肝㊁肺密切相关,若肝失疏泻,则脾失健运,水湿内停;若肝气太过,则横逆犯胃;若肺失宣降,则脾胃失和,致清阳不升,浊阴不降㊂以上皆为中焦失衡之态,故笔者以 治中焦如衡,非平不安”为功能性胃肠病主要治则㊂本文在辨证论治的基础上,主要从脾胃与脏腑间之平衡及脾胃自身寒热㊁虚实㊁升降㊁燥湿之平衡入手,论述舒达肝木㊁宣降肺气㊁调达寒热㊁消补并施㊁升降相因㊁燥湿相济等一系列消长平衡之法论治功能性胃肠病的经验,稳己固彼,以达到机体周身平衡之态,病由此愈㊂【关键词】 中焦治衡; 功能性胃肠病; 脾胃; 脏腑; 寒热错杂; 虚实夹杂; 升降失调; 燥湿相济【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.04.019 功能性胃肠病(functional gastrointestinal diseases,FGIDs)是一组根据胃肠道症状分类的疾病,其以无器质性病变,但具有功能性改变的消化道症状为特征[1]㊂据报道,FGIDs 病人在我国消化内科门诊及住院病人之中,占总体病人的比例高达2/5~3/5[2]㊂中医自古以来多求一 衡”,治病遣方多遵一 衡”㊂从天地阴阳之衡,顺其以人,得 阴平阳秘,精神乃治”之健态㊂此论脾胃,即为中焦,故从中焦之衡论治㊂以 衡”愈疾之思想基于‘黄帝内经“之中的 调平求和” 纠偏调衡”,且清代医家吴鞠通亦提出 治中焦如衡,非平不安”之说㊂故结合中焦脏腑易相反相成的特征,为应对脾胃的复杂病机,衍生出和调脏腑㊁调达寒热㊁消补并施㊁升降相因㊁燥湿相济等一系列消长平衡之法㊂众多医家以 治中焦如衡”为指导思想,稳中焦与他脏之衡,固中焦之间多因素之衡㊂针对复杂失衡病机,采用辨证论治,因人而异的诊疗措施,可在临床取得确切疗效㊂1 五种平衡观指导辨证治疗FGIDs1.1 五种平衡观的提出是中焦治衡的重要具象‘黄帝内经“开篇 提挈天地,把握阴阳”,指出万物分阴阳,阴阳衡则万物和㊂衡之思想由此广而传之㊂脾胃属中焦,其含五衡㊂‘素问㊃举痛论篇“云: 百病生于气也㊂”[3]气之运动以机相称,脾胃气机多以升降为要,脾胃病生于气机升降失衡㊂‘医宗必读㊃医论图说“中云 气血者,人之所赖以生者也”,脾胃亦赖之㊂津液与气血可相互转化,共筑脾胃活动之物质基础㊂脾喜润而胃喜燥,津液输布失常则润燥失衡㊂寒热为阴阳的具体表现,阴阳失调为寒热错杂的基本病机[4]㊂脾胃之寒热阴阳相反相成,稍有偏颇,易呈寒热失衡之变㊂虚实之分,可与寒热之性共赋脾胃病邪㊂脾胃为枢,与全身多脏腑协同合作,参与调节全身气机升降出入㊁水液代谢㊁气血生成及运化等多种重要生理活动㊂笔者由此提出脾胃与脏腑之衡以及脾胃之寒热㊁虚实㊁升降㊁燥湿五衡之观㊂脾胃病的产生多与上述五种平衡被打破有关,若能恢复平衡则脾胃病可得痊愈㊂1.2 五种平衡观为解决FGIDs 难题的重要指导思想FGIDs 的产生,多因中焦失和,全身各脏腑之间配合紊乱,产生寒热㊁虚实㊁升降㊁燥湿的一方偏颇,终成失衡之变㊂故临床施治,需抓其偏颇,以消其因㊂早在张仲景时期,便有通过寒热㊁虚实㊁升降㊁燥湿四衡论治中焦脾胃疾病的论述㊂刘国强教授[5]指出 治中焦如衡”应为纠正阴阳水火寒热偏颇之法㊂路志正教授[6]则针对脾胃病以失衡之机,提出圆机活法调脾胃,佐证临床多以衡调脾胃㊂FGIDs无明确中医病名,一般根据症状将其划分进入中医各个疾病范畴㊂FGIDs的病位在脾㊁胃㊁小肠㊁大肠,与肝㊁肺密切相关㊂FGIDs辐射中医疾病面之广,病位涵盖之多,为其诊治增加了难度㊂正因脏腑各有其性,脏腑之间各有其衡,故脏腑失衡,疾病乃生㊂因而治之,必抓其 衡”,使中焦脏腑之间回归至相制相和的平衡状态㊂唐旭东教授[7]则立足于脏腑平衡,提出 调中复衡法”以治疗FGIDs的症状重叠现象㊂2 以调和脏腑治其变,归其衡2.1 疏达肝木以助脾胃肝主疏泻,协调脾胃之气的升降条达㊂疏泄得法,则升降之衡㊁纳排之衡皆得以促进,全身脏腑之衡更以稳定㊂‘血证论㊃脏腑病机论“中述: 木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免㊂”提示肝失疏泻可出现脾不升清之证,甚则出现中气下陷㊂除脾之外,肝失疏泄亦可影响胃气降浊㊂以上病机变化均可属木强横逆犯土而致中焦失司,即肝与脾胃脏腑失衡之象,谓之 木乘土”㊂调和肝脾之衡为治疗FGIDs中不可忽视的重要法则㊂张仲景所提 四逆散”为肝脾不和之祖方,而后世逍遥散及柴胡疏肝散皆于此基础上改之㊂四逆散于‘伤寒论㊃辨少阴病脉证并治“所言 少阴病,四逆”,为肝气郁滞而致阳气不达四末之 阳气郁”,且其中所论或然证中所述腹中痛㊁泻利下重等均可由肝气疏泄失常,木来乘土所致,故其方之根本在于调和肝脾㊁疏肝和胃,以达平衡之态㊂王惠临等[8]研究发现四逆散中有效成分直接作用于丝裂原活化蛋白激酶(mitogen⁃activated protein kinase,MAPK)㊁信号转导转录激活因子3等相关靶点,并通过肿瘤坏死因子㊁MAPK及磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B等信号通路,多靶点调节胃肠功能,从而发挥治疗功能性消化不良的作用㊂姬莉等[9]则以多中心㊁随机㊁双盲研究证明疏肝健脾方之临床疗效佳,更是说明肝脾之衡在治疗FGIDs的临床应用中的关键作用㊂怡情疏解亦是调畅肝气之必须,对于肝胃不和所致失衡状态起到缓解与预防作用㊂一方面,情志以脏腑精气为物质基础,故其为五脏精气的表象反应,如‘素问㊃阴阳应象大论篇“所言 肝在志为怒 脾在志为思”㊂另一方面,情绪变化亦影响脏腑活动,如大怒伤肝,思虑伤脾㊂故暴怒之后,出现肝木骤强,横逆脾土,常以抑木扶土㊁息平肝怒为主要治法㊂除此之外,情志抑郁,肝气郁结,致脾胃气机失调,常以疏肝解郁㊁和调肝脾为主要治法㊂故从情志而述,所用诸法,皆以复二脏之衡为要㊂罗马IV指南中 脑 肠轴”的提出及对心理因素的重视,皆为调畅情志之法的证实㊂牛学恩教授[10]常以调节肝脾之组方论治功能性胃肠病伴抑郁㊂卫拂晓等[11]研究得出,逍遥散通过减少肿瘤坏死因子⁃α㊁白细胞介素6等炎症因子释放及山柰酚抑制一氧化氮降解等机制治疗功能性消化不良取得确切疗效㊂2.2 宣降肺气以助脾胃脾为生气之源,肺为主气之枢,二者相互为要,维生气之衡,保升降之衡,更护脏腑之衡㊂如‘素问㊃经脉别论篇“所言[12]: 饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行㊂”肺气宣降如常,则脾精得升,糟粕得下㊂清不得宣,可显 清气在下,则生飧泻”之象,浊不得降,则气机壅滞,腑气不通㊂肺脾之间气之衡可影响所司水液之衡㊂肺气充而脾运佳,大肠得润,纳排则衡㊂肺失宣降,布津失调,则无水行舟,无便以下㊂肺主皮毛,其主腠理为肺气宣出之门路,邪袭闭之,亦可见肺与脾胃之衡已破之象㊂以上皆可证‘医经精义“中 理大便必须调肺气也”[13]㊂历代医家皆重视调肺脾二脏,调其所掌之衡,故多用此法治功能性胃肠病中所见排便不调㊂张仲景于‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治“中所提 太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之”,开创 逆流挽舟法”之先河㊂其中一味葛根既解表透邪,使腠理得开,肺气宣发功能得以恢复,又鼓动太阴清气上行,亦从标本双侧调达阳明里气失调之下利㊂喻佳言所创人参败毒散亦受此所启㊂脾胃虚弱亦可致大便失调,‘太平惠民和剂局方“中参苓白术散则治之㊂其在益气健脾,渗湿止泻之时,加入砂仁理气,配以桔梗引入肺经,调节肺气宣降以更调脾胃,肺气得宣,脾胃得运,则湿邪自除㊂单兆伟教授[14]参透此方中奥妙所在,善用葛根㊁桔梗等宣肺升清之品,治疗慢性泄泻[15]及腹泻型肠激惹综合征[16],临床常得确效㊂胃腑失和,糟粕不下之治法仍循调肺气宣降,以达纳排平衡之法㊂张仲景所拟麻子仁丸中所用杏仁,开宣肺气,调达气机;后吴鞠通所创宣白承气汤中仍贯彻此法,方中杏仁㊁瓜蒌皆作用于肺,一宣一降,疏达气机㊂肺宣降之衡,促肺宣腑降之衡㊂国医大师许润三[17]以麻黄汤加减治疗慢性便秘,方选麻黄汤意为通调肺气,其中麻黄配杏仁,宣降有序,布散津液,助大肠传导之功㊂又有刘启泉教授[18]善用紫菀,辛开而柔润,杏仁利肺气而润肠燥,桔梗引经,载诸药上行,以上三味宣开肺气,通降腑气,故用以治疗功能性便秘伴有咳嗽㊁胸部憋闷等肺部症状㊂现有学者研究肠道微生物对远端器官的影响,并提出 肺 肠轴”概念[19],这也侧面认证了肺与脾胃肠腑的密切关系㊂3 以调达寒热治其变,归其衡脾为太阴湿土,主属阴;胃为阳明燥土,主属阳㊂人生而禀赋相异,加之所受邪气性质亦有不同,故脾胃病难以单从寒病㊁热病对其进行论述,故治脾胃应守寒热之衡,以寒中夹热㊁热中带寒的寒热错杂之象以论治㊂所阐述的脾胃病之寒热区别及夹杂之症,至‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治“中 下利 谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安”的进一步阐述得知寒热错杂之象的基本表现,皆可看出众多医家觉脾胃病之复杂本性,并致力于辨其寒热,守其所衡而治之㊂调达寒热以治衡,从古至今皆为治疗脾胃病的治则㊂张仲景在‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治上第五“中指出 但满而不痛者,此为痞” 呕而肠鸣,心下痞者”,皆以半夏泻心汤治之㊂方中所用药物寒热温凉四性皆用,酸苦甘辛咸五味具齐,更是为求一衡,此可谓寒热平调基础方㊂现临床医疗仍遵寒热之衡为治疗功能性胃肠病之法㊂唐旭东教授[20]以寒热为纲,运用此方化裁,起同调复衡之效㊂‘关于功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见“中提出,寒热错杂所致消化不良以胃脘痞满或疼痛㊁胃脘部嘈杂不适及胃脘部喜温怕凉为主症,并自觉胃脘部灼热,伴有嗳气,口干口苦,晨起尤甚,腹冷肠鸣或便溏等其他症状,方予半夏泻心汤加减[21]㊂更有靳玉秋等[22]在动物实验中发现半夏泻心汤抑制肌球蛋白轻链激酶通路,可修复受损十二指肠黏膜,同时此方激活前列腺素E2⁃环磷酸腺苷通路,以维持肠粘膜完整㊂这便深入机制阐述了半夏泻心汤改善功能性消化不良的原因㊂4 以消补并施治其变,归其衡‘素问㊃太阴阳明论篇“: 阳者天气也,主外;阴者地气也,主内㊂故阳道实,阴道虚㊂”脾胃皆应此,故脾病多虚而胃病多实㊂故天地之间,阴阳虚实以衡为顺,亦人体脏腑之间,消补虚实以衡为常㊂所知脾胃病多呈虚实夹杂之特性,为维其稳态,故调其虚实㊂脾主运化,以气为依,以阳为生,故其病之,多以气虚阳虚为主,致运化无力,生水湿内停㊁瘀血阻滞;胃主纳运,属腑阳明,以火为肆,故其病之,实象多见,以火热之邪内蕴,或食积不化为主,但实邪久停,耗气伤津,则阳明腑实后可显气阴两虚之象㊂国医大师路志正[23]更是提出 纳化常”作为治疗脾胃病的核心思想之一㊂单兆伟教授[24]亦诉调理脾胃不离消补㊂为守其衡,或历代泛而之论脾胃所病,而或现世精为解FGIDs,皆以虚实之衡为要,遣方以消补同施为用㊂李东垣在‘内外伤辨惑论“中提出枳术丸,为中焦消补兼施之剂㊂后因丸者缓也,将水易丸,更符脾胃之性㊂其中白术益气健脾配以枳实行气,以白术倍枳实,显补大于消之效㊂后世医家于此,创枳实消痞丸,功效以消大于补著称㊂观其如今,单国顺等[25]研究发现,枳术丸对提高食欲,改善功能性消化不良有较好疗效㊂枳实消痞丸亦可联合胃肠动力药,治疗功能性消化不良[26]及功能性便秘[27]㊂由此析之,虚实夹杂之病机为脾胃病之常态,故予消补兼施剂固其平衡以治之㊂5 以升降相因治其变,归其衡中焦为气机升降之枢纽,正如叶天士所言 脾宜升则健,胃宜降则和”㊂气机升降为人体生命活动之根本,脾升清而胃降浊,升降有序,阴阳平和,衡态自有,气机逆乱,乱其所衡,变证由生㊂‘素问㊃阴阳应象大论篇“: 清气在下,则生飧泻,浊气在上,则生胀㊂”此为脾虚气不调所致清阳不升,浊阴不降之显现㊂又早有黄元御在‘金匮悬解㊃呕吐哕下利“所云 中气者,升降脾胃之枢机,枢机病则升降失职,而吐利乃作”[28]㊂现有齐鲁一派[29]重用脾胃升降广治各类脾胃疾病㊂皆证升降理论在中焦脾胃病中起着举足轻重的作用㊂维护中焦气机升降平衡理论在指导临床治疗功能性胃肠病效果确切㊂胃腑本降,而扰其所衡,于上呃逆㊁呕吐,于中心下嘈杂㊁胃脘部胀满甚则疼痛不适,于下则大便难下㊂历代医家喜用小半夏汤治胃气上逆之呃逆㊂小半夏汤出自‘金匮要略㊃呕吐哕下利病脉证治第十七“ 呕家本渴 今反不渴,心下有支饮故也”,此为痰饮内阻于心下,胃失和降所致,于呃逆之胃气上逆可谓异病同治㊂观如今之证,于己百教授[30]在其治疗一患者因怄气并喝下凉茶后出现顽固性呃逆,以小半夏汤加味(半夏㊁生姜㊁砂仁㊁荔枝核㊁白酒)熏吸并内服,数日后痊愈㊂除小半夏汤,临床亦有他方可解脾胃升降失司㊂2016年‘胃痛中医诊疗专家共识意见“指出脾胃升降失调而致胃气壅滞型胃痛,多表现为胀痛㊁餐后尤甚,并伴有纳呆嗳气等其他症状,以理气和胃止痛为主要治法,方选‘太平惠民和剂局方“香苏散加减[31]㊂6 以燥湿并济治其变,归其衡脾喜燥恶湿,主运化水湿,胃喜润恶燥,主通降下行㊂故‘临证指南医案㊃卷二“中指出: 脾胃体用各异 以脾喜刚燥,胃喜柔润也㊂”二者相互为用,共司燥湿之衡㊂脾胃燥湿相济,则津液得运,寒热自调㊂脾胃之衡被破,即一病而另一不可制之,则病由之显㊂‘素问㊃至真要大论篇“: 诸湿肿满皆属于脾㊂”若脾阳不足,则运化不能,水湿内停,而胃不燥之,则泄泻㊁纳呆㊁呕吐㊂若胃火上炎,则中焦火动,气逆上冲,而脾不润之,则胃中嘈杂㊁恶心吞酸㊁多食易饥㊁口臭心烦等症㊂‘医学正传㊃呕吐“有云: 有胃热而吐者 有脾湿太甚,不能运化精微,致清痰留饮郁滞上中二焦,时时恶心吐清水者㊂”FGIDs所应之证,燥湿失衡于临床极为常见,故古今医家皆研究何以维持脾胃之间燥湿平衡,何以润燥而不碍脾运,祛湿而不伤胃阴[32]㊂医家于此提出 脾阴”之重要概念,润燥祛湿得法脾胃活动如常㊂张仲景于‘伤寒论㊃辨阳明病脉证并治“中云: 趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之㊂”此方所治为 脾约”之证,因火热聚于胃肠,脾土受其约束,显胃强脾弱,失其所衡之态㊂脾亦无法受胃所传水谷精微,故所显脾阴虚之象[33]㊂现有临床研究为证明麻子仁丸是功能性便秘的有效药物提供了高质量证据[34]㊂又有研究明确麻子仁丸中药复方活性成分的作用靶点及相关通路,以解释麻子仁丸调节胃肠平衡,并对功能性便秘有重要临床作用[35]㊂7 结语本文立于中医角度,辨治FGIDs㊂因脾胃之寒热㊁气机㊁燥湿㊁虚实以及与他脏配合之特性皆相反相成,互为制衡㊂其中一方偏颇,或太过或不及,均可导致脾胃之间或脏腑之间 衡”再遭破㊂故欲治脾胃之病,必求于 衡”㊂吴鞠通所述 治中焦如衡,非平不安”极好概括此种思想㊂故本文以 治中焦如衡”为主要治则,将何为衡,何为治衡具体阐述,其中之 衡”涉及脏腑平衡㊁寒热平衡㊁虚实平衡㊁升降平衡以及燥湿平衡㊂但目前对FGIDs的认知仍有未解之处,且其病程较长,病情复杂,病症多变㊂本文仅从一元一组进行阐述,但临床之中,衡为动态之衡,衡为多元之衡,衡为机体之大衡㊂故对FGIDs的治疗应从整体出发究其病机,辨其病症㊂抓其主因,治其偏颇,但不忘错杂之他因,以方加减相合之形式,以药物佐使之能效,使脾胃之内㊁脏腑之间多衡同时皆处 衡”位,使人之整体处于动态平衡之状态㊂临床之上,中西医结合治疗是更为符合现代临床诊疗模式的体系,从两种理论,同一目标,治中焦之衡㊂并且,更多地发掘中药治疗功能性胃肠病的具体机制,为中医科学地以 衡”论治功能性胃肠病提供保障㊂参考文献[1] 侯政昆,胡文,刘凤斌,等.罗马Ⅳ共识对功能性胃肠病中医临床评价研究的启示[J].中国中药杂志,2018,43(10):2168⁃2176.[2] 刘新光.中国17省市消化不良症状临床诊治现况调查[J].中国实用内科杂志,2010,30(11):989⁃991.[3] 冯兴中,王永炎.论 百病生于气也”[J].北京中医药大学学报,2014,37(1):5⁃8,14.[4] 葛巍,袁望圆,艾梓黎,等.寒热错杂病机实质初探[J].中华中医药杂志,2023,38(4):1744⁃1748.[5] 刘国强.小议 治中焦如衡”[J].陕西中医学院学报,1990,13(3):13⁃14.[6] 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经方治疗血精
经方治疗血精刘男，32岁，司机。
患“血精”病，有时兼见尿血。
西医诊断为“精囊炎”，中西药杂进，迁延1年之久。
问其大便溏薄，两手发麻，腰酸腿楚。
服药如滋阴补肾、凉血清心，以暨补中升提之法均无效可言。
余切其脉弛缓无力，犹以两尺为甚；视其舌色淡嫩，而苔薄白。
两目无神。
张仲景在《金匮要略．血痹虚劳病脉证并治》有两张“经方”，专为虚劳发生心肾不交，阴阳摄持不利而设。
一为“桂枝加龙骨牡蛎汤”，一为“天雄散”。
桂枝加龙骨牡蛎汤功在从中宫交通心肾阴阳而秘下元封藏之本。
天雄散功在补阳摄阴，开源节流，温摄肝肾之精血。
为此，不用“桂加龙牡”，而用“天雄散”法。
因“天雄”药缺，而用附子代替。
疏方：炮附子4g，桂枝6g，白术15g，龙骨30g。
天雄散歌：天雄白术桂枝龙，补阳摄阴妙层层，为散酒服方寸匕，阳痿精滑腰腿疼。
余用“天雄散”灵活机动地新加鹿角胶10g，阿胶10g。
因其精血久虚，所以用鹿角胶以补“督脉”；用阿胶以补“任脉”。
此方连服7剂，血精由多变少，由红色变为褐色。
自觉气力增加，精神振奋。
照方又服7剂，则“血精”病证痊愈。
应用平胃散经验平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。
用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。
方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。
”可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。
因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。
刘渡舟教授治疗胃病喜用此方，认为使用本方，当着眼于湿、食二证。
胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。
平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。
肝
肝肝位于腹腔，横膈之下，右胁之内。
肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血。
《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说。
肝的生理特性是主升主动，喜条达而恶抑郁，故称之为“刚脏”。
《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。
”肝在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，在液为泪。
胆附于肝，足厥阴肝经与足少阳胆经相互属络于肝与胆，相为表里。
肝在五行属木，为阴中之阳，与自然界春气相通应。
（一）主要生理功能1.主疏泄肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。
最早提出肝主疏泄者，乃元代医家朱震亨，他在《格致余论·阳有余阴不足论》明确提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。
”目前对“肝主疏泄”功能的认识，是在临床实践中逐步发展和完善起来的。
肝气的疏泄作用，调畅全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。
气机，即气的升降出入运动。
机体脏腑、经络、形体、官窍的机能活动，全赖于气的升降出入运动。
由于肝气的生理特点是主升、主动，这对于全身气机的疏通、畅达，是一个重要的因素。
因此，肝气的疏泄功能，对各脏腑经络之气升降出入运动的协调平衡，起着重要的调节作用，对维持全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动的有序进行，也是一个重要的条件。
肝气的疏泄功能正常发挥，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、形体、官窍等的功能活动也稳定有序。
肝气的疏泄功能失常，称为肝失疏泄。
根据其所致病证的不同表现，可分为两个方面：一为肝气的疏泄功能不及，常因抑郁伤肝，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，形成气机郁结的病理变化，称为“肝气郁结”，临床表现多见闷闷不乐，悲忧欲哭，胸胁、两乳或少腹等部位胀痛不舒等。
二是肝气的疏泄功能太过，常因暴怒伤肝，或气郁日久化火，导致肝气亢逆，升发太过，称为“肝气上逆”，多表现为急躁易怒，失眠头痛，面红目赤，胸胁乳房常走窜胀痛，或使血随气逆而吐血、咯血，甚则卒然昏厥，如《素问·调经论》说：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反（返）则生，不反则死。
糖尿病合并脂肪肝的中医药治疗
糖尿病合并脂肪肝的中医药治疗糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的慢性内分泌代谢性疾病，祖国医学称糖尿病为消渴，根据本病三多症状的孰轻孰重分为上、中、下三消应为I型糖尿病。
消渴与五脏相关。
糖尿病合并脂肪肝属中医学“消渴病”合并“胁痛”“腹痛”或“积聚”。
病因多为情志不畅、饮食不节、久卧少动、过度肥胖等应为II型糖快活病。
近年来研究显示，4%～46 %的脂肪肝患者合并有糖尿病；近乎50%糖尿病患者有脂肪肝；约30%～70%的糖尿病患者可有无症状性的肝肿大和轻度的肝酶异常，约75%的患者两病共存。
2型糖尿病合并脂肪肝的患病率明显增高,与肥胖、高血压、脂代谢紊乱等胰岛素抵抗因素关系密切,也与长期高血糖有一定的关系,并且糖尿病合并脂肪肝者,肝功能异常发生率明显增高。
传统的观点认为其发病病机为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，主张上消治肺，中消治胃脾，下消治肾，从肺、胃、肾三消论治。
然笔者认为糖尿病不只是与肺、胃、肾三脏有密切的联系，肝脏与糖尿病发病亦有着内在联系，故应注重从肝论治。
五脏论治1、从肺、胃、脾、肾与肝之间的相互关系来看。
肝为厥阴之脏，以血为本，以气为用，肝与肺的关系，主要表现在气机的调节方面。
肺主降，而肝主升，肝升太过或肺降不及，则多致气火上逆，木火刑金，肺阴被灼，耗伤阴津，故见口干舌燥，烦渴多饮。
肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿量频多，舌红苔黄脉弦数。
此为肝郁化火，燥热伤肺。
肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，胃火炽盛，腐熟力强，食入即化，故见消谷善饥。
阳明热盛，耗伤精血，无以充养肌肉，故见形体消瘦。
胃津被灼，大肠失其濡润，无水舟停，故见便秘，舌质干红，苔黄燥，脉弦数而有力。
此为肝火犯胃。
肝失调达，横逆侮脾，肝脾不和，脾失健运，精气不升，升化无源，水谷精微不能输布于脏腑而营养四肢百骸，故见神疲纳呆，虚胖乏力，或日渐消瘦，时有便溏，舌淡红，舌体胖嫩有齿痕，脉弦。
此为肝郁克脾，脾失健运。
中医治疗脂肪肝
• 川楝子10g 元胡10g 炒土元10g 川牛膝 10g 炒白术10g 焦山楂60g 炙甘草6g
• 主治：肝炎后脂肪肝、酒精中毒性脂肪肝 。
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• 4．痰湿阻络型 • 主症：形体肥胖，面有油脂，胸胁隐痛，
脘腹胀满，汗出，乏力，纳呆食少，口 • 粘，大便油滑，小便混浊，舌质红，舌苔
白腻，脉弦滑。 • 治法：理气化痰，祛湿泄浊 • 方药：涤痰汤合胃苓汤加减：
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脂肪肝的治疗
• 分钟，每日1-2次。 • 运动量：中等量的运动时间每次约45分，每周运
动不少于3次，
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脂肪肝的治疗
• 药物： • 1.减少肝脏脂肪沉积的药物：如多烯磷脂胆
碱（易善复）、熊去氧胆酸。 • 2.抗氧化剂：还原型谷胱甘肽、水飞素。 • 3.改善胰岛素抵抗的药物：罗格列酮等。
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脂肪肝中医病因病机
• 1．饮食不节 • 暴饮暴食，喜食油腻肥甘或酒酪之品，胃
纳过盛，超过运化能力，以致肥脂湿浊内 停，积于肝内，肥气积盛，酿成斯疾。
2．气郁湿阻： • 七情所伤，气机不畅，或外感湿浊或湿邪
内蕴，气郁湿阻，正常脂肥之气转运欠畅， 遂积而发病。
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脂肪肝的中医病因病机
3．瘀血内阻： 外伤或久病瘀血内停，瘀血阻于肝经,气机不畅，
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• 陈皮15g 清半夏10g 云茯苓10 g 淡竹茹 15g 炒枳实10g
• 炒苍术15g 制厚朴10g 青皮10g 泽泻10g 柴胡10g 萆薢10g
• 木香10g 明矾3g 海浮石15g （先煎） 胆南 星6g
• 主治：肥胖性脂肪肝、肝炎后脂肪肝
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❖ 5．肝肾阴虚型 ❖ 主症：形体虚胖，肤粗，毛发从生，
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脾升胃降、肝木疏泄论治脂肪肝
【摘要】“脾宜升则健”、“胃宜降则和”，以往脂肪肝的治疗多从方药上进行探讨，忽略了对其本质的中医研究。
从中医基础理论“脾升胃降、肝木疏泄”入手，探求脂肪肝的临床治疗，着重从脾升之不足与胃降之有余等方面进行论述，试图阐述脾升胃降在脂肪肝治疗中的重要意义。
【关键词】脂肪肝脾升胃降肝木疏泄脂肪肝的发病率呈逐年增加的态势，而其中又以酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝最为常见，主要由于嗜酒嗜食肥甘厚味，脾被湿困，痰湿内生，阻滞气机，痰阻血瘀，结于胁下而为痞块。
脾胃主饮食物的消化、吸收及输布，而脾升胃降则是脾胃协调升清降浊的过程。
“脾宜升则健”、“胃宜降则和”，脾胃失其升降，肝木失其疏泄，清浊不分，痰湿壅盛贯彻其全过程，因此，临证时须察脾升、胃降之不足与有余。
权衡二者何主何从，辨证施以方药，以复其升降润燥，运化水谷、分别清浊之功，乃是脂肪肝治疗的着眼点。
1 脾升胃降，肝木疏泄的生理特点脾为阴土，胃为阳土；脾恶湿，宜升宜燥；胃恶燥，宜降宜润，其升已而降，降已而升，如环无端，运化万物。
脾胃相互协调,一升一降，为一身升降之气的枢纽。
脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化，吸收与输布，脂质是水谷精微的重要组成部分，其运化输布自然也离不开脾胃。
大量实验研究表明，脾胃与脂质代谢关系极为密切，它参与脂质代谢中包括消化、吸收、合成、转运、代谢、分解、清除、排泄的全过程，这与脾升胃降消化饮食主要是脾胃协调升清降浊的过程相一致［1］。
肝主疏泄，为风木之脏，体阴而用阳，主升主动，其疏泄功能表现为调畅气机，既包括对生命活动所需要物质的合成供给，又包括对多余物质和有毒物质的分解、排泄，以保持机体旺盛的活力。
胆与肝相表里，为“中精之府”内藏精汁（胆汁），胆汁乳化脂肪的作用至关重要，而胆汁的排泄又赖于肝的疏泄功能所掌控和调节。
肝的疏泄功能正常，有助于胆汁的正常排泄，脾胃的运化功能则健旺，反之，脾胃的运化功能失常，亦将影响肝胆的疏泄功能。
此即肝随脾升，胆随胃降，肝木疏土，助其运化，脾土营木，成其疏泄之用。
2 脾升胃降，肝木疏泄失调的病理变化“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所内生也”［2］饮食失节，过食肥甘，起居失宜，则脾胃运化失调，升降失职，以致脾胃功能失于动态平衡，湿停中焦，久郁化热，变生痰浊，招致土壅木郁，气机阻遏，进而影响肝的疏泄和脾胃的升降。
肝病可以传脾，实则是脾病也可以及肝。
《和剂局方》云：“念虑气结，饥饱劳逸，气失升降，则使阴阳不和，三焦壅滞。
”［3］《脾胃论：脾胃门》亦云：“是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而乱。
”［4］在脂肪肝的形成与发展过程中，发病原因、病理，体征与症状的关系不是固定不变的，而是随着疾病的发展不断转化，相互影响。
体征、症状由轻转重、性质由实转虚、或虚实挟杂，致使病情结局逐步复杂化。
但其根本不离脾胃升降失调，肝木失其疏泄。
3 典型病例病案：患者，男，36岁，商人，2005年5月初诊。
5年前开始发胖，3年来血酯偏高，肝功能时有异常，HBsAg(-),B超示脂肪肝。
平素喜食肥甘，形体肥胖、便溏、腰腿酸软。
常服用降酯、护肝之品，效果不佳。
刻下：精神疲惫，时有晕眩，便溏，3～4次/日，便不爽，嗜睡、腰腿酸软乏力，体重指数（BMI）：30，肝功能ALT：127u/L、AST：95u/L、r??GT88u/L，血酯HG：7??62umol/L、TG：10??42umol/L。
B超示：脂肪肝。
西医诊断：脂肪肝。
舌质淡，体胖大，苔白
厚腻、脉滑。
脾不升清，运化失司，清浊不分，痰湿内生，困阻脾胃。
治以升清降浊，温化痰湿，方药：白豆蔻10g后下，杏仁6g，炒薏苡仁30g，厚朴
15g，苍术25g，炒白术15g，茯苓20g，泽泻20g，荷叶15g，藿香15g，佩兰15g，郁金15g，焦山楂30g，水煎服日1剂，半月为1疗程，并加服易善复；维生素E辅助治疗。
嘱其清淡、低脂，低糖饮食，加强运动。
连服2疗程，自觉体轻，便实，体重陡降6kg，肝功能基本正常，TG5??6umol/L。
药已中的，上方加减再进4疗程，肝功能正常，TG2??28umol/L。
病势已去，停用西药，巩固治疗2疗程，自觉精力充沛，各项化验指标已正常。
4 讨论无论是酒精性脂肪肝，还是非酒精性脂肪肝，其发病过程都是一个循序渐进的过程，在这个过程中，湿、热、痰、瘀更替出现的时机各不相同，临床表现，体征轻重各有差异，但始终不离脾胃的升降失常。
且以胃降之太过在脾升之不足之前；胆失疏泄在肝气郁滞之后；肝脾不和在脾不升清，清浊不分之前。
正如《素问?阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生餮泄；浊气在上，则生?_胀”。
也正如《圣济总录》云：“中焦者，胃脘也，……荣卫滞涩，清浊不分，而生诸病矣”。
内经谓：厥阴不治，求之阳明。
由此可见，脂肪肝其本在脾胃，其标在肝胆。
《医学衷中参西录》明确指出：“欲治肝者，当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”。
因此，顾护脾胃是根本，脾升胃降，疏利肝胆乃为治疗脂肪肝的根本大法。
临证之时，胃降之太过者，多伴见湿热，何者，胃为腑，属阳；脾升之不足者，多伴见寒湿，脾为脏，属阴，同气相召也。
肝郁者多肝脾不和，脾虚无力升清；胆郁者多火炼津液而为痰，胃多失于下降，不可不察。
综上所述，脂肪肝的治疗，应是在中医基础理论指导下的整体施治，有常法却无定方，必须时刻抓住脾升胃降这一要点，在治疗中突出脾胃的升清降浊之功，用药灵活多变，才是脂肪肝治疗的根本。
【参考文献】［1］吴大真主编.现代名中医脂肪肝治疗绝技［M］．北京：科学技术书文献出版社，2005：19. ［2］任应秋主编.中医各家学说［M］.上海:上海科学技术出版社，1986:60.。