几种特殊类型哮喘的诊治

治疗注意事项


与伴发病的治疗药物之间的相互影响（如治疗高血 压、冠心病、关节病等的药物）。 吸入疗法的合理使用：老年人使用吸入疗法的错误 率高，所以应该选用容易使用的吸入方法，如储雾 罐辅助气雾剂吸入、干粉吸入等。反复指导和检查 是保证吸入方法正确的关键。 监测药物的不良反应：老年人器官功能的减退、对 药物的代谢速率的变化和多种药物同时使用的相互 影响等多种因素，都有可能导致不良反应的可能性 增高。应该注意与病人的沟通，监测不良反应，及 时调整治疗药物。
职业性哮喘
总 论



定义：是指在生产过程中接触职业性致喘物 引起的哮喘，是哮喘的一种特殊形式 发病率：占哮喘总人数的 2-15%。在某些职 业人群中其患病率更高些，如洗涤剂制造业 发生哮喘人数为10-45%，谷物粉尘作业工人 为2-40%。 如能早期诊断和脱离环境，有利于提高疗效， 部分患者甚至可以治愈。
临床表现（二）



药物作用相持续的时间长短不一，短的只有 2～3个小时，长的1～2天，正确及时的治疗 可大大缩短药物作用相的时间。 这类患者对治疗反应较差，故一旦发作，无 论症状轻重，都应引起高度重视。 若鼻息肉、阿司匹林过敏和哮喘合并存在， 则称为阿司匹林哮喘三联症（Samter’s Syndrome）。
对于老年COPD患者，当存在下列 临床特征时，要注意哮喘的存在：



症状波动性较大，有明显加重或显著的 缓解； 症状与季节或气候变化关系明显； 有明显的时间节律性，多于夜间或清晨 症状加重； 平喘药物能明显缓解症状。
临床特点
病史： 发生哮喘前常有较长的咳嗽、咳痰史； 常有吸烟史，但一般少于20包年； 变态反应的发生率较年轻哮喘低，但高于同龄组的非哮喘患者； 每日哮喘发作的变异性较小，病情变化不如年轻哮喘迅速； 哮喘的自发消退率较低。 物理检查： 呼吸音可正常或严重减低，取决于疾病的严重性； 哮鸣音通常没有年轻哮喘那样响； 若有哮鸣音，随着呼气流的减少可突然停止；存在明显慢性支气 管炎时，可闻及散在呼气性捻发音，伴或不伴喘息。 肺功能检查： 哮喘发作时FEV1减低，应用支气管扩张剂后FEV1至少增加15%， 但经常不能恢复到正常； 可存在肺气肿的成分。
真菌淀粉酶等


异氰酸酯类：甲苯二异氰酸脂（TDI）、亚甲二苯基二异氰酸脂等 苯酐类：苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等 药物：青霉素、头孢菌素、螺旋霉素、四环素等 木尘：桃花心木 、雪松 、枫树、橡树等木材的木尘 化学类：油漆、氨、胺等 金属：铂、镍、铬、钴等 其它：松香、福尔马林、乙二胺、巯基乙酸铵等
几种特殊类型哮喘的诊治
特殊类型的哮喘的表现



特殊诱发因素：运动，药物，职业 特殊发作形式：夜间，季节，脆性，咳嗽型 特殊治疗的困难：难治性，激素依赖性，激 素抵抗性 特殊条件下：妊娠，月经，婴幼儿,老年性， 应激状态 特殊伴发病：胃食道返流，溃疡病，鼻咽部 疾病，糖尿病，高血压，心脏疾病
临床表现（二）



因年龄而改变。 易被误诊为慢性支气管炎。 预后较差 死亡率显著增高
临床表现（三）


常与慢支炎，肺气肿或支气管扩张同时 存在。部分患者还合并有高血压，冠心 病等。 肺功能检查在缓解期亦可见有明显的异 常。临床上表现为持续存在的活动性气 促伴发作性加重，引起临床上诊断的困 难。
反复指导对MDI吸入方法正确率的影响 (n=123)
正确率%
100
83% 89%
75 50 25 0 1st
48%
71%
2nd
3rd
4th
运动诱发哮喘
exercise-induced asthma, EIA
前 言
定义： 狭义EIA：剧烈运动是唯一诱发因素，其他情 况下没有哮喘发作的患者。 广义的EIA：哮喘患者在剧烈运动后发生的急 性气道狭窄和气道阻力增高。 发病率： EIA在正常人群中广为存在。 在 控 制 不 良 的 哮 喘 患 者 中 ， EIA 更 常 见 ， 50%～ 90% 已确诊的哮喘病人可出现运动性 哮喘。
发病机制



热丢失和水分丢失 炎症反应与炎症介质释放 神经反射和调节机制 其它机制：通气反应及非特异的气道高 反应性
临床表现


EIA可发生在任何年龄组，尤其好发于青少年。 患者一般在剧烈运动几分钟时开始出现胸闷、喘息、 咳嗽、呼吸困难，运动停止后5～10分钟症状达高峰， 30～60分钟内自行缓解。仅有少数病例可能持续较 久并需要药物治疗。 EIA可发生于任何气候条件下，但出现的几率与运动 类型和环境有一定的关系。最常出现EIA的运动类型 有自行车、跑步等。而在温暖、潮湿的环境下进行 的运动则较少出现EIA。
药物治疗





加强哮喘长期控制的治疗。 吸入β2受体激动剂：是预防和治疗运动诱发哮喘最有效的药 物之一，约90%的患者运动前应用吸入β2受体激动剂均能有 效预防哮喘发作。建议在运动前10～20分钟应用。 色甘酸钠：预防EIA发生的效果不如β2受体激动剂，但对β2 受体激动剂过敏的患者可考虑使用色甘酸钠治疗。色甘酸钠 对于轻度的EIA和存在不应期的EIA患者治疗效果较好。安全 性好，但效价较低。 白三烯受体拮抗剂： 使用LT受体拮抗剂Montelukast(孟鲁司 特)能明显减轻EIA的发生程度和提高生活质量。 糖皮质激素类药物：对使用上述药物无效的中、重度EIA患者 可考虑使用糖皮质激素。 其它药物：包括抗组胺类药物、茶碱类药物、钙离子拮抗剂、 胆碱能受体拮抗剂等都对EIA有一定的治疗作用。
引起DIA的药物



非甾体类消炎药：阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、 布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松。 β受体阻断剂：心得安、心得宁、噻吗心安。 麻醉剂及肌松剂：溴化潘可罗宁、利多卡因、普鲁 卡因、可卡因。 蛋白类制剂：胰蛋白酶、糜蛋白酶、多种疫苗和抗 毒素血清制品等。 胆碱制剂：乙酰胆碱、乙酰甲胆碱、琥珀酸胆碱、 新斯的明、加兰他敏、毛果芸香碱、匹罗卡品。 抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。 药物过敏：可见于其他可以导致过敏的药物。
非药物治疗


产生不应期：在正式运动或比赛前先做 热身运动。 适宜的气候条件：养成用鼻呼吸的习惯， 戴围巾与口罩取暖，室外运动时选择在 潮湿的环境中进行(如游泳、滑冰)，多 进行室内运动等。 体能训练：进行长期适当的运动，能提 高哮喘患者的运动耐力。
药物性哮喘
前 言



定义：由于应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱 发哮喘（drug-induced asthma, DIA），包括无哮喘病 史的患者应用某些药物后引起哮喘发作以及哮喘患者由 于应用某些药物而诱发哮喘发作或使哮喘加剧。 非甾体类消炎药是最常见的诱发药物（占77%），而阿 司匹林诱发哮喘（aspirin-induced asthma, AIA）是其 中的典型例子。 根据NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA占哮喘患 者总数的4%～28%。 国内目前尚无系统流行病学资料，1985国内张茸和张宏 誉根据病史调查， AIA患者约占同期哮喘患者的 1.9%～ 2.7%。
预 防



避免接触 安全防范措施 改善通风 减少工业污染 戒烟 注意哮喘发病的征象和及时处理
预 后
经过规范的治疗 完全缓解率为13％－41％ 多数病人经过治疗后症状、肺功能和气 道高反应性得到改善，达到临床控制的 标准
老年哮喘
前 言


支气管哮喘发病的两个年龄高峰：儿童 和老年人。 45—50岁以后哮喘的发病率逐渐增加。
发病机制

变应性机制 直接的刺激作用 诱导介质释放 直接的药理作用
某些职业性致喘物刺激呼吸道组织直接释放组胺或 抑制细胞表面的肾上腺受体兴奋，使 cAMP/cGMP 比 值下降导致炎症介质释放，引起支气管平滑肌收缩。
临床表现


潜伏期：接触职业性致喘物到哮喘发病有一定的潜 伏期，其长短与其发病机制、暴露的浓度、接触的 频度有一定关系。通常为数周，也有数小时，如刺 激性气体所致哮喘。潜伏期长的可达数年，甚至 40 年，如养蚕工。 典型表现：接触工作环境 — 哮喘发作 — 脱离工作环 境—哮喘缓解—再接触再发作 迟发性哮喘反应：由低分子量致喘物诱发，症状出 现在下班后某段时间。通常伴有其它过敏或刺激症 状：鼻眼痒，流涕/流泪等。
AIA的发病机制
PGE2
X 花生四烯酸
阿司匹林
COX通路
5-LO
LT
环氧化酶/5-脂氧合酶失平衡学说
支气管平滑肌收缩 气道粘液分泌增加
临床表现（一）



女性患者稍多，发病年龄多在20～50岁左右，少见 于儿童。一般无儿童哮喘史，哮喘家族史与其他哮 喘患者接近。 在服用解热镇痛药5分钟至2小时或稍长时间后，即 会引起剧烈的哮喘发作，绝大多数患者的潜伏期为 30分钟左右。 哮喘发作一般很重，常有发绀、结膜充血、大汗淋 漓、端坐呼吸、烦躁不安。 某些患者在服药后先出现鼻部卡他症状，如流涕、 打喷嚏、鼻痒、鼻塞，继之出现哮喘。 有些患者在哮喘发作的同时可出现严重的荨麻疹或 血管性水肿，严重的还可出现意识改变、血压下降 等休克症状。
定 义


60岁以上的哮喘患者可统称为“老年人 哮喘” 分为三种情况： 1 婴幼儿发病，症状持续直至老年
2 婴幼儿时患病，成年后自行消退，45岁后 又哮喘复发（复发率约27-38%） 3 既往从无哮喘病史，老年后新发生的
临床表现（一）



呼吸系统疾病非特异性症状：咳嗽，咯 痰，胸闷，呼吸困难，喘息。 活动性气促表现得较为明显，咳嗽咯痰 亦较常见。 表现为典型发作性喘息者相对较少。 过敏性症状的比例明显低。 呈渐进性起病。 诱发因素以呼吸道感染为常见。