护理不良事件原因分析及对策_李玲
护理不良事件原因分析及整改措施度
护理不良事件原因分析及整改措施度护理不良事件是指在医疗护理过程中发生了偏离预期且可能造成伤害的事件。
这类事件不仅会对患者的身体健康造成影响，还会导致医院或护理机构的声誉受损。
因此，护理不良事件的原因分析和整改措施是关键。
一、护理不良事件的原因分析1. 人为因素护理人员的专业素质、技术能力、经验水平等是影响护理质量的重要因素。
如果护理人员的工作态度不端正，技术不过关，或者缺乏应有的经验，就很容易导致护理不良事件的发生。
2. 制度因素医院或护理机构的管理制度和操作规程是保证护理质量的重要保障。
如果制度不完善或规定不明确，就容易导致护理操作不规范，甚至出现错用药物、误诊疗等情况。
3. 环境因素护理环境的条件和设备设施的安全性是影响护理质量的重要因素。
如果护理环境脏乱差、设备陈旧不安全，就容易导致护理不良事件发生，如感染、跌倒等。
4. 沟通协调不畅医护人员之间的沟通协调能力是影响护理质量的重要因素。
如果医护之间信息交流不畅、工作协作不到位，就可能造成护理操作不准确、护理记录不完整等问题。
5. 患者自身因素患者的病情复杂性、疾病严重程度等都是影响护理质量的因素。
如果患者自身无法提供明确的病情信息或存在特殊要求，就可能导致护理不良事件的发生。
二、护理不良事件的整改措施1. 加强人员培训医院或护理机构应加强对护理人员的培训，提升专业素质和技术能力。
通过组织内部培训、外部学习交流等方式，提高护理人员的综合素质，增强护理技能，确保护理操作规范。
2. 完善管理制度和操作规程医院或护理机构应建立完善的管理制度和操作规程，明确护理工作中的各项指标要求和责任分工。
同时，加强对制度执行的监督和检查，确保相关制度得到全面的贯彻执行。
3. 改善护理环境和设备设施医院或护理机构应加强对护理环境的管理和维护，确保其整洁、安全。
同时，加强对设备设施的选用和维护，确保其符合医疗标准和质量要求。
4. 加强沟通协调医护之间应加强信息交流和沟通，确保医护人员对患者病情的了解准确无误。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合护理规范和要求的事件，包括不当操作、疏忽大意、技术不熟练等。
这些事件会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此需要认真分析事件的原因，并采取有效的改进措施，以提升护理质量和安全水平。
1. 事件原因分析1.1 技术能力不足：护士在执行护理操作时，需要具备一定的专业知识和技能。
如果护士的技术能力不足，无法正确、准确地进行护理操作，就可能产生护理不良事件。
技术能力不足的原因主要包括护士自身的学习程度不够、培训不足或培训质量不高等。
1.2 工作压力大：护士在繁忙的工作环境下，经常需要同时处理多个任务，容易导致护理不良事件的发生。
工作压力大会分散护士的注意力，增加犯错误的风险。
1.3 缺乏沟通和协作：护士在执行护理操作时，与其他护理人员、医生、患者及其家属之间需要进行有效的沟通和协作。
如果缺乏沟通和协作，就可能产生误解、信息不准确或信息丢失等问题，从而导致护理不良事件的发生。
1.4 缺乏规范和制度：护士在进行护理操作时，需要根据一定的规范和制度进行操作，以确保护理的安全和质量。
如果缺乏规范和制度，护士就会难以正确把握护理操作的方法和步骤，从而产生护理不良事件。
2. 改进措施2.1 加强培训和学习：医院和护理机构应加强对护士的培训和学习机会，提高护士的技术水平和知识储备。
培训内容包括护理操作方法、操作要点、操作技巧等，培训方式可以通过定期的内部培训、参与护理学会的课程、参加专业会议等。
2.2 减少工作压力：医院和护理机构应合理安排护士的工作量，减少工作压力，以提高护士的工作效率和质量。
合理的工作量分配能够让护士有足够的时间和精力去完成护理操作，并且避免因为疲劳而导致错误发生。
2.3 加强沟通和协作：医院和护理机构应建立良好的沟通和协作机制，促进护士与其他护理人员、医生、患者及其家属之间的交流。
可以通过定期的团队会议、交流讨论、信息共享平台等方式，加强各方之间的沟通和协作，减少误解和信息丢失的可能性。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
护理不良事件成因分析及改进措施
护理不良事件成因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人损伤或意外事件。
护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失，同时也对护士和医院造成了负面影响。
为了提高护理质量和患者满意度，分析护理不良事件的成因，并采取针对性的改进措施至关重要。
一、护理不良事件成因分析1. 查对制度不严：护理不良事件中，查对制度不严是导致用药错误、输液错误等不良事件的重要原因。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 不严格执行医嘱：不严格执行医嘱，包括盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。
3. 药品管理混乱：药品管理混乱是护理不良事件的另一个重要原因。
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等。
4. 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮等。
5. 护士素质不高：护士素质不高，包括专业技能和心理素质两方面。
部分护士专业技能不强，对药物、病情观察不够熟悉，容易发生护理不良事件。
另外，护士心理素质不过硬，遇到紧急情况时，容易慌乱，导致不良事件的发生。
6. 沟通不良：沟通不良也是护理不良事件的重要原因。
护士与患者、医生之间的沟通不畅，容易导致信息传递不准确，从而引发不良事件。
7. 管理不善：管理不善体现在护理人力资源配置不合理、管理制度不健全、质量控制不严格等方面。
护理人力资源配置不合理导致护士工作压力大，疲劳度高，容易发生不良事件。
管理制度不健全、质量控制不严格使得护理工作缺乏规范性和严谨性。
二、护理不良事件改进措施1. 加强查对制度：严格执行查对制度，做到用药查对、输液查对、护理措施查对等，确保患者安全。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理工作是医院管理工作中极为重要的一个方面，关乎病人的安全和生命质量。
然而，在实际工作中，我们常常会遇到各种护理不良事件，如患者翻身掉床、输液管破裂、手术用品消毒不彻底等等。
这些事件严重影响医院的声誉和医护人员的职业形象，更重要的是，可能导致病人的健康受损或生命危险。
因此，我们必须深入分析护理不良事件的发生原因，积极采取整改措施，以确保医院工作的高效性和安全性。
一、护理不良事件的原因分析1.1 人为因素人为因素是护理不良事件发生的最大原因。
护理人员在繁忙的护理工作中可能出现疏忽、粗心、疲劳或不专业等情况，导致护理不良事件的发生。
比如，在给病人拔尿管时没有注意消毒，或者在注射药物时没有核对患者的身份和病历等等。
1.2 管理因素护理不良事件的发生也与医院管理的因素有关。
医院管理存在不足，无法完全保证医护人员的工作质量。
比如，医院对护理人员的培训和考核不够严格，医院设施不足，医院规章制度不够完善等等。
这些管理因素都会直接影响护理工作的质量，从而引发护理不良事件的发生。
1.3 技术因素护理不良事件的发生也与护理技术的因素有关。
一些护理操作涉及到先进的设备和技术，护理人员对此不了解或不熟悉，会给病人带来损害。
比如，注射药物时使用了过期的药品，或者使用了不适合的针头和输液器等等。
二、护理不良事件整改措施针对护理不良事件的发生原因，医院应采取以下整改措施：2.1 增强护理人员的专业素质医院应对护理人员进行系统的培训和考核，提高他们的专业素质和工作能力。
培训内容可以包括医学知识、操作技能、应急处理能力等等。
并对护理人员进行定期考核，不合格者要及时进行补课或调整。
2.2 完善医院管理工作医院应加强对护理工作的管理，完善相关规章制度，确保医院各项工作的顺利开展。
医院还应配备适当的设施和器材，提高医院工作的效率和质量。
2.3 加强质量控制和监管对于医院发生的护理不良事件，应分析原因，按照病人的安全和健康为先的原则，采取相应的整改措施，并建立监控机制，强化质量控制和管理。
常见护理不良事件的原因分析及防范措施
常见护理不良事件的原因分析及防范措施护理不良事件指的是在护理过程中出现的与患者健康、安全相关的不良事件，这些事件可能造成患者的进一步疾病、伤害或者导致患者甚至死亡。
以下是常见护理不良事件的原因分析及防范措施。
一、护理不良事件的原因分析：1.人为因素：不良护理事件的一大原因是护理人员的疏忽、疲劳、疲劳或不当行为。
护士可能因为工作负荷过重，工作时间长或缺乏必要的技能和知识而犯错误。
2.通信问题：护理不良事件经常发生在不同护理人员之间或者在不同科室之间的传递信息的过程中。
缺乏清晰的沟通、不完整或不准确的传递信息可能导致护理行为的错误。
3.设备问题：护理不良事件可能与使用的设备或仪器有关。
设备故障、不正确的操作或不合适的设备选择可能会导致患者的意外伤害。
4.护理环境：不良的护理环境也是引发护理不良事件的原因之一、例如，室内温度过高或过低、空气质量差或者床位数量不足等问题可能给患者带来不舒适或者不安全的环境，增加了患者的风险。
二、护理不良事件的防范措施：1.提高护理人员素质：培训和教育是防范护理不良事件的关键。
对护理人员进行定期的继续教育，提高他们的技能和知识水平，并且强调安全意识和团队合作。
2.加强沟通和协作：建立有效的沟通机制和标准化的信息传递流程可以减少护理不良事件的发生。
定期开展多学科的团队会议，通过交流经验和分享知识来加强协作。
3.强化设备管理：确保设备的正常运行和适当使用。
定期检查和维护设备，并及时更换或修复出现故障的设备。
为护理人员提供充分的培训，确保他们能正确操作设备。
4.改善护理环境：确保护理环境适合患者的需求。
提供舒适的室内温度、通风和相应数量的床位。
确保清洁和安全同时，注意隐私和照顾患者的尊严。
5.加强监测和反馈：建立健全的监测机制，及时发现和纠正护理不良事件。
依据患者和家属的反馈及时调整护理措施，并建立报告机制来汇总和分析护理不良事件的统计数据。
总之，护理不良事件对患者的健康和安全造成严重威胁。
针对护理不良事件的原因分析和改正方法
针对护理不良事件的原因分析和改正方法背景护理不良事件是指在医疗保健过程中，护理人员因疏忽、错误或其他原因而导致患者受到伤害或不适的事件。
这些事件严重影响了患者的安全和护理质量，因此需要进行原因分析并采取相应的改正方法。
原因分析1. 人为因素：护理人员的疏忽、疲劳、不专注等因素是导致护理不良事件的常见原因之一。
他们可能因为工作压力大或个人问题而无法专注于护理工作，从而造成错误的护理操作或疏忽关键细节。
2. 缺乏培训和教育：护理人员的专业知识和技能对于提供高质量的护理至关重要。
如果护理人员缺乏必要的培训和教育，他们可能无法正确应对各种情况，从而增加了护理不良事件发生的风险。
3. 通信问题：护理团队之间的有效沟通对于协调护理工作和确保患者安全至关重要。
如果存在沟通障碍、信息传递不清或不准确，可能导致护理不良事件的发生。
4. 设备和环境问题：不适当的护理设备或环境条件可能会增加护理不良事件的风险。
例如，设备故障、缺乏清洁和卫生等问题可能导致错误的护理操作或感染等情况。
改正方法1. 加强培训和教育：提供定期的培训和教育，以确保护理人员具备必要的专业知识和技能。
培训内容应包括正确操作护理设备、应对紧急情况的技巧和沟通能力的提升等。
2. 建立有效的沟通机制：建立清晰的沟通渠道和流程，确保护理团队之间的信息传递准确、及时。
可以采用团队会议、电子信息系统等方式来促进沟通和协作。
3. 强调患者安全文化：建立和强化患者安全文化，使每个护理人员都意识到患者安全的重要性。
可以通过制定安全政策、设立安全奖励制度等方式来提高患者安全意识。
4. 定期检查和维护设备：确保护理设备的正常运行和清洁卫生。
定期检查设备的功能和安全性，及时修复或更换有问题的设备，同时保持良好的环境卫生。
结论针对护理不良事件的原因分析和改正方法是确保患者安全和提高护理质量的关键。
通过加强培训、改善沟通、强调患者安全文化和维护设备等措施，可以有效减少护理不良事件的发生并提高护理质量。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施1.坠床、跌倒原因分析：-老年患者容易发生坠床、跌倒事件,但护士未充分重视高龄患者的安全隐患。
-班组交接不到位,未及时巡视病房。
-对高龄患者及其陪护人员的防跌倒知识宣教不足,未掌握相关预防措施。
整改措施：-提高护士对高龄患者安全的重视程度,加强防跌倒知识的宣教培训。
-落实责任护士制度,加强班组交接和巡视,及时发现并解决患者需求。
-指导患者及家属掌握防跌倒措施,要求家属24小时陪护。
-完善科室内的防跌倒设施,保持病房环境干燥整洁。
2.用药错误、医嘱查对不到位原因分析：-未严格执行查对制度和操作流程,存在简化和违规操作。
-新护士对未执行过的医嘱不熟悉,未认真查阅说明书。
-责任护士对所管患者的治疗方案不够熟悉。
-护士工作分心,未能全心全意投入。
整改措施：-严格执行查对制度和操作流程,发药、换药、注射前再次确认患者信息。
-新护士对新医嘱必须认真查阅说明书,并向高年资护士咨询。
-责任护士要熟悉所管患者的病情和治疗方案,并与患者沟通。
-护士应集中注意力,不受工作和家庭压力的影响。
3.非计划性拔管、药液外渗原因分析：-各种引流管固定不到位,放置和管理宣教不到位。
-护士巡视不够及时,对高龄及躁动患者的防范措施不足。
-转运过程中管道管理存在疏漏。
整改措施：-加强对各种引流管的固定和放置的宣教培训。
-加强对高龄及躁动患者的防范措施,指导家属参与管道管理。
-转运过程中要认真检查各路管道是否通畅。
-定期评估管道的风险因素,采取针对性的预防措施。
4.包药机包药错误、药房无发口服药原因分析：-包药机运转存在误差,人为因素也可能导致错误。
-药房未严格执行查对确认程序。
整改措施：-药房在电脑中进行药品确认后,再进行包药操作。
-手工包药后,再次认真查对确认无误。
-定期检查包药机运转状态,及时维护保养。
总之,护理不良事件的发生往往源于多方面原因,需要从制度、流程、培训、管理等多个层面进行系统性的整改,提高护理质量和患者安全。
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护理不良事件原因分析及对策李玲（江苏省溧水县中医院，江苏南京２１１２００） 关键词 护理 不良事件 安全管理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔ Ｓａｆｅｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
中图分类号：Ｒ４７１ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）０４－０３１９－０２
作者简介：李玲（１９６３－），女，江苏扬州，本科，副主任护师，护理部副主任，从事护理管理及医院感染管理工作
患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最频繁，稍有不慎即可影响到患者的安全［１］。笔者通过对我院２００８年１月～２０１０
年１２月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析，探讨减少护理不良事件发生，提高患者安全的有效方法。
１
临床资料
本组非惩罚性自愿上报系统呈报的差错及不良事件１１８例，涉及８９名护理人员，其中，护士５２名（５８．４３％），护师２９名（３２．５９％），主管护师８名
（８．９９％）。采用根本原因分析（ＲＣＡ）法。由护理质
量管理委员会主要成员组成ＲＣＡ小组，对报告的护理不良事件相关资料进行调查分析，运用鱼骨图
找出导致事件的直接原因，进一步取证分析因果关系，确认出根本原因。在护理质量管理分析会上讨论、分析系统原因，制订可行的改进方法，并对整改落实情况进行跟踪。
２ 结果（表１～４）
表１ １１８例护理不良事件的主要原因
原因例数构成比（％）沟通不良４１ ３４．７５
不遵守制度规程３５ ２９．６７
评估不足１５ １２．７１
资质和能力问题１１ ９．３２
管理或流程问题９ ７．６３
疾病因素４ ３．３９
环境安全３ ２．５４
表２ １１８例护理不良事件分类表
分类例数构成比（％）规章制度落实类８３ ７０．３４
记录或信息错误４０ ３４．７５ 用药错误１７ １４．４１ 护理漏或错做１１ ９．３２ 输液相关事件７ ５．９３ 标本采集错误４ ３．３９ 无菌物品过期３ ２．５４ 违反岗位职责１ ０．８５病人安全管理类２５ ２１．１９
压疮１５ １２．７１ 识别错误３ ２．５４ 跌倒２ １．６９ 灼伤２ １．６９ 管道拔出１ ０．８５ 输液外渗损伤１ ０．８５ 过期药１ ０．８５器械设备类１ ０．８５
设备故障１ ０．８５其它事件８ ６．７８
表３ １１８例护理不良事件科室分布及患护比
项目例数（％）患护比妇产科４７（３９．８３）０．３１
综合科３１（２６．２７）０．２６
内２科１５（１２．７１）０．３５
外科８（６．７８）０．３２
内１科７（５．９３）０．４０
非临床科室１０（８．４７
）
表４ １１８例护理不良事件发生时间分布及与护士的关系
项目例数（％）项目例数（％）发生时间各周分布行政班６９（５８．４７）周一１２（１０．１７
）
非行政班４９（４１．５３）周二３２（２７．１２
）
护士工作年限周三４７（３９．８３
）
≤５年７８（６６．１０）周四８（６．７８）６～１０年２０（１６．９５）周五４（３．３９）＞１０年１２（１０．１７）周六４（３．３９）不确定８（６．７８）周日１１（９．３２
）
３
讨论
３．１ 护理不良事件分类分析
不良事件报告制度鼓
励护理人员主动报告所有与病人安全相关的“非正常”事件，坚持非处罚性、主动报告的原则，强化了病
·９１３·护士进修杂志２０１２年２月第２７卷第４期人安全防范意识［２］。本次结果研究显示，因违反护理规章制度、操作规程造成的不良事件占７０．３４％，以查对、文件书写、消毒隔离、交接班制度执行不严格为主。其中，记录或信息错误居首位（３４．７５％），主要为记录或录入错误、漏记或多记、口头医嘱未记录，如床号姓名或性别笔误、用药剂量时间错误、贴错药、缺用法或消毒标识等；用药错误居第二位（１４．４１％），主要是大输液名称或剂量用错、药物加错或多加，导致此类事件的主要原因是少数低年资护士工作责任心不强，凭印象记录或操作，忽略了基本的查对环节，给护理工作带来极大的隐患；１１例护理漏或错做（漏做或错做雾化、会阴护理、备皮）是因交接班制度、查对制度执行不到位，上一班未记录和交班，下一班也未认真查对所致；输液相关事件（输入甘露醇结晶、输液袋渗漏自封、输入混浊液体）、标本采集错误（血抽错或漏抽、化验单与标本不符）、无菌物品过期（注射器、无菌包）等均与护士基础知识薄弱，护理工作制度、操作规程执行不力相关。安全管理类不良事件中，压疮（术后老年患者、糖尿病及使用气垫床中风患者）、病人识别错误（张冠李戴）、跌倒（无护栏、术后如厕所致）、灼伤（与电极板相关）、管道拔出（中风患者未约束自拔）、输液外渗损伤等，均暴露出许多安全隐患。１例设备故障是因氧气湿化瓶衔接不良砸伤患者，８例其它事件为不能归入以上分类之不良事件。３．２ 护理不良事件原因分析及对策 研究结果表明，造成不良事件的主要原因是沟通不良和不遵守制度规程，与报道一致［３］，病人评估不足排第三位。本次，４１例沟通不良事件中，有３例引起护理纠纷，不但严重影响了医院的声誉，也给医院带来一定的经济损失。因此，有效的沟通是建立良好护患关系的前提，是确保病人安全、提高护理风险管理能力的基础。３５例因不遵守制度规程，导致用药、护理错误及输液相关事件的发生。提示应加强对护理人员护理工作制度、操作规程的培训和考核，特别是核心制度的落实，通过过程控制和监督，不断提高制度和规程的执行力。此外，在执行操作如输液、采集血液等标本时，要求护士使用两种以上患者识别标志，如姓名、年龄，不得使用床号，以免因更换床位出错。１５例评估不足事件是由于对特殊患者风险评估不足，导致压疮发生。提示不能疏忽术后及已采取防褥措施患者的风险评估，对特殊患者（消瘦或肥胖者术后、高龄糖尿病患者、睡气垫床危重患者）应每日进行压疮风险评估，并积极采取预防措施，以免不良事件的发生。１１例资质和能力事件是因实习护士或工作未满一年护士在带教老师不知情下，擅自执行医嘱引发，提示管理者应加强对实习和低年资护士的教育、监督和管理，无资质人员不得处理医嘱，必须在老师的指导下进行，同时，应加强带教老师的管理教育，做到“放手不放眼”，提高带教老师的风险管理意识。因管理或流程问题引发９例事件，其中有输液和抽血流程问题、人员不足问题。为此，护理部及时分析，制定并完善病区输液流程，改进抽血流程，增加标本识别标识和条形码，双人核对把关；此外，通过分批招聘，增加临床护理人员配置，增添病区护栏床，对患者加强防跌倒知识宣教，卫生间安装扶手，建立环境和设备检查维护制度，都是提高患者安全、减少护理不良事件发生的有效方法。２例灼伤事件系护士放置电极板后，患者体位重新调整致电极板移位，电极板一角直接暴露于患者骶尾部，引起灼伤。提示手术室应完善电刀安全使用管理制度，确保电极板放置正确、安全，并落实双核查制（放置后、使用电刀前），减少安全隐患。３．３
护理不良事件发生科室、时间、人员分布及对策
表３显示，不良事件以妇产科和综合科高发，分别占３９．８３％、２６．２７％，两科的平均患护比相对较低，与卫生部及江苏省病区患护比配置标准差距较大。骨科病区含骨、眼、痔三科患者，护士需全面掌握三科护理，业务要求高，隐患也较多。提示：两科护理人员配备不足，护理人员工作过于繁忙是发生不良事件的主要原因之一。表４显示，不良事件主要发生在行政班时间，且集中在周二、周三，分析原因：行政班时间段内治疗护理集中，患者出入院、各类检查频繁，护士工作量较大，由于人员不足，她们超负荷工作，易引发安全问题；与周一相比，我院周二、周三新入院病人相对较多，手术也较集中，此外，护理人员经过周日休息和调整，周一精力相对充沛，由于工作强度大，周二、周三时注意力、精力都有所下降，容易发生不良事件。１１８例不良事件中，工作低于５年护士发生了７８例，占６６．１０％。主要原因：虽然医院每年招聘人员，但护士离职率较高，护理队伍不稳定，导致低年资护士工作能力不强，带来诸多安全隐患。提示：医院管理者应加大对护理人力的支持，并在奖金、福利待遇上给予政策倾斜；稳定护士队伍，按需合理调配护理人员，同时应加强对低年资护理人员的岗位培训和带教，强化三基三严，是减少不良事件发生的关键。
参 考 文 献［１］ 章快芳，傅佩芳．实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法
与效果［Ｊ］．护理管理杂志，２０１０，１０（８）：５９６－５９７．
［２］ 李漓，刘雪琴．我院护理不良事件报告制度的建立与实施［Ｊ］．
中国护理管理，２００７，７（１１）：５４－５５．
［３］ 李明子．建立医疗差错和不良事件报告系统确保病人安全［Ｊ］．
中国护理管理，２００７，７（３）：４３－４５．
（收稿日期：２０１１－０９－０２）
·０２３·护士进修杂志２０１２年２月第２７卷第４期