缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血的临床与检验
贫血的分类与治疗进展
贫血的分类与治疗进展引言贫血是一种常见的血液疾病，其特征是体内红细胞数量或功能的异常下降，导致氧携带能力下降。
贫血可以由多种原因引起，如遗传性疾病、营养不良、慢性疾病等。
随着医学科技的不断进步，对贫血的分类和治疗也取得了新的进展。
本论文旨在探讨贫血的分类方法和治疗原则，以提供对贫血患者更有效的诊断和治疗方案。
首先，我们将介绍贫血的定义和病因。
贫血是指体内红细胞数量减少或功能异常，导致氧输送到组织和器官的能力降低。
贫血可以由多种原因引起，包括遗传因素、营养不良、慢性疾病、药物副作用等。
了解贫血的病因对于确定治疗方案至关重要。
其次，我们将介绍贫血的分类方法。
根据红细胞形态、红细胞生物化学指标、红细胞生成功能等特征，贫血可以被分为不同的类型。
常见的贫血分类包括缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血等。
了解贫血的分类有助于选择合适的治疗方法。
接下来，我们将讨论贫血的临床表现和诊断方法。
贫血患者常常出现乏力、心悸、气促等症状，但这些症状并非特异性，因此需要借助实验室检查来确诊。
常用的贫血诊断方法包括血红蛋白测定、红细胞计数、骨髓穿刺等。
最后，我们将探讨贫血的治疗原则和方法。
贫血的治疗包括药物治疗、手术治疗和营养治疗等多种方法。
药物治疗主要包括补充铁剂、维生素B12和叶酸等，以促进红细胞生成和修复。
对于某些特定类型的贫血，如溶血性贫血，可能需要进行手术治疗或其他特殊治疗。
此外，合理的饮食和营养摄入对于贫血的康复也非常重要。
综上所述，贫血是一种常见的血液疾病，其治疗方法与分类密切相关。
通过深入了解贫血的分类和治疗原则，我们可以为患者提供更加有效的诊断和治疗方案，以改善他们的生活质量。
本论文将进一步探讨贫血的分类和治疗进展，为临床实践提供参考依据。
贫血的定义和病因贫血是一种常见的血液疾病，其特征是体内红细胞数量或功能的异常下降，导致氧携带能力下降。
贫血可以由多种原因引起，如遗传性疾病、营养不良、慢性疾病等。
贫血的病因包括遗传因素、环境因素和疾病因素。
血常规检测在缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血鉴别诊断中的应用
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临床免疫检验-贫血三项检测
临床免疫检验-贫血三项检测在日常生活中贫血很常见，想必大家并不陌生。
对于贫血患者来说，其可能会出现困倦、疲乏、头晕、头痛、面色苍白、眼花、注意力不集中等一系列症状。
贫血的类型比较多，包括缺铁性贫血、失血性贫血、地中海贫血等，有轻度、中度、重度之分。
一般情况下，轻度贫血者的血红蛋白高于90g/l，中度贫血者的血红蛋白介于60-90g/l之间，重度贫血者的血红蛋白水平不超过60g/l。
临床上，之所以要对贫血患者进行贫血三项检测，是因为其能够了解贫血原因、贫血类型，为临床早期诊断和治疗提供辅助。
具体而言，贫血三项指的是叶酸、维生素B12、血清铁蛋白。
下面对贫血三项检测进行逐一介绍。
1.叶酸在蛋白质合成、细胞分裂及生长过程中叶酸发挥着重要作用，其又被称作抗贫血因子、维生素B11等，本质是一种水溶性维生素。
叶酸缺乏会引起以下疾病：（1）新生儿缺陷：叶酸缺乏会造成新生儿神经血管缺陷、脊柱重要部位发育受损等，使畸形儿的出生概率增加。
妊娠前后医生会建议孕妇根据自身叶酸代谢情况补充叶酸，通过这种方式，对新生儿神经管缺陷进行有效预防。
（2）巨红细胞贫血：叶酸缺乏会抑制红细胞DNA合成，引起孕妇、婴幼儿核巨红细胞性贫血。
这种情况造成的直接后果是孕妇早产、习惯性流产、低体重儿、胎儿发育迟缓等。
（3）其他疾病：研究证实，叶酸缺乏还可能引起抑郁症、老年痴呆症、新生儿神经系统发育异常等，此外，还可能造成肿瘤、冠心病、脑血管疾病，出现智力退化、发育不良等情况。
叶酸检测的意义：（1）诊断运动性贫血：叶酸检测能够帮助我们了解体内叶酸需求。
倘若体内叶酸值比较低，会对DNA合成产生干扰，继而引起细胞核成熟及分裂障碍，继而引起巨幼细胞性贫血，即我们所说的运动性贫血。
（2）摄入不足或需求增加：人体每日需要大约50-200μg叶酸，日常我们体内储存的叶酸并不多，倘若未能摄入充足叶酸或者体内叶酸需求量增加，容易造成叶酸缺乏。
（3）鉴别贫血原因：对于缺铁性贫血及慢性炎症、恶性肿瘤等原因引起的贫血，叶酸数值可能升高，也可能在正常范围内。
巨幼细胞性贫血诊断治疗指南
巨幼细胞性贫血诊断治疗指南辅助检查一、血液检查周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。
大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。
中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。
白细胞和血小板计数大多轻度减少。
偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。
二、骨髓检查骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。
这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。
三、叶酸与维生素B12测定血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。
血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L (100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。
红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。
四、生化检查血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围，尿胆原增高。
血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。
血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。
血清同型半胱氨酸正常值为7~22μmol/L，叶酸缺乏和维生素B12缺乏均可升高。
五、胃液分析胃液分泌量减少，游离盐酸大多缺乏或显著减少，注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现，恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。
(推荐)贫血及溶血检验
(1)RETL和RETH可作为贫血鉴别诊断的初筛实验， 如溶血性贫血时，Ret、RETL和RETH明显升高；肾性 贫血患者，RETH曾高，RETL降低，Ret不增高。
(2)RMI:①增高见于溶血性贫血、原发性血小板减少 性紫癜、急性白血病、慢性淋巴细胞白血病、真性红 细胞增多症、再生障碍性贫血和多发性骨髓瘤。②降 低通常与骨髓衰竭或无效造血有关，如巨幼细胞贫血。
(1)增高：①骨髓红细胞增生旺盛时，主要见于各种增生性 贫血，如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等，溶 血性贫血患者显著增高。急性失血后网织红细胞一过性增
多，1周左右达高峰，2周后恢复正常；②贫血(如缺铁 性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血等)有效治疗后， 网织红细胞的增加先于红细胞和血红蛋白；③骨髓移植和
(3)RETM+ RETH RETIM- RETH称为未成熟网织红细胞比 率(IRF)，IRF增高是估计骨髓移植后造血恢复的早 期指标。
EOFT
红细胞渗透
脆性试验
开始溶血：75.2〜
82.1mmol/LNaCI溶液； 完全溶血：47.9〜54.7mmoI/LNaCI溶液
脆性增加：见于遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红 细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血伴继发球形细胞 增多、慢性淋巴细胞白血病等。
脆性降低：见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、 血红白病(HbC HbD HbE等)、低色素性贫血、真性 红细胞增多症、肝脏疾病、脾功能亢进、阻塞性黄疸、 叶酸及维生素B6缺乏症等。
ACT
自身溶血及
纠正试验
正常人红细胞经孵育
48h后溶血率＜3.5%,加 葡萄糖的溶血率＜3.5%，或加ATP纠正 物的溶血率＜3.5%。
缺铁贫、巨幼贫、溶血性贫血PPT课件(文库推荐)
小细胞低色素性贫血的鉴别
鉴别项目 缺铁性贫血 铁粒幼细胞 海洋性贫血 性贫血
病因
缺铁 铁利用障碍 Hb异常（遗传）
血清铁蛋白
血清铁
总铁结合力
正常
转铁蛋白饱和 度
铁粒幼细胞
环形铁粒幼细 胞>15%
缺铁性贫血的治疗
VitB12 甲基丙二酰辅酶A
琥柏酰辅酶A
大量堆积 神经髓鞘形成障碍
神经系统症状
临床表现
1.慢性贫血症状: 起病缓慢, 少部分伴WBC、Plt↓
2.消化道症状: 舌痛、舌面光滑、乳头萎缩、舌质降红如牛肉样 纳差、腹胀、腹泻等等
3.神经系统症状: 手足麻木,蚁走感等周围N炎症状, (仅是VitB12) 及反射减弱、神经失常、脑组织损害症状•
补足贮铁: 维持量(3-6个月)
注射铁剂适应症*
消化性溃疡或胃切除术后胃肠功能紊乱者 慢性腹泻或吸收不良综合症 妊娠晚期严重或频繁呕吐 口服铁剂不能耐受 不易控制的慢性失血
疗效影响因素:
①是否服药或量不足; ②失血未止; ③合并感染、肿瘤、铁转运等影响铁利用; ④严重胃炎及腹泻影响吸收; ⑤合并叶酸、 B12缺乏; ⑥药剂失效; ⑦诊断错误。
VitB12 源于肉类食物(在胃部与内因子结合)→ 小肠吸收 贮存于肝 3-6年，每天需要量少，不易发生缺乏。
二、病因与发病机理
叶酸缺乏原因:
1. 摄入不足 (营养不良, 偏食, 烹调不当) 2. 吸收不良 (腹泻、肠炎等等) 3. 需要增加 (婴幼儿、妊娠哺乳、溶血、代谢增生旺盛) 4. 利用障碍 (影响吸收、代谢的药物如MTX)
溶血性贫血
HEMOLYTIC ANEMIA
贫血：(概述、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)
二、临床表现：
血液系统 起病缓，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、 心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染 和出血。少数患者可出现轻度黄疸
消化系统 口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”
神经系统 可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍如振动 感和运动感消失；共济失调或步态不稳；锥体束 征阳性、肌张力增加、腱反射亢进等
吸收障碍：①内因子缺乏，如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩 等；②胃酸和胃蛋白酶缺乏；③胰蛋白酶缺乏；④肠道疾病； ⑤先天性内因子缺乏或VitB12收障碍；⑥药物（对氨基水杨酸、 新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等）影响；⑦肠道寄 生虫（如阔节裂头绦虫病）或细菌大量繁殖可消耗VitB12
利用障碍：先天性及药物作用
生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中 吸收与代谢 ：
食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。 叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收 ； 缺乏原因： ①摄入减少：食物加工不当及偏食 ； ②需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳妇 女、甲状腺功能亢进症、慢性感染、肿瘤等； ③吸收障碍：腹泻、小肠炎症等； ④利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤； ⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排 出
一、铁代谢
吸收部位
十二指肠和空肠上段（VitB12回肠）
吸收形式 影响因素
食物中铁以Fe3＋为主，在酸性环境中或有还原剂如VC 存在下还原成Fe2＋便于吸收，动物铁更好吸收
咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收
转运
转铁蛋白
贮存
贮存形式有两种：铁蛋白和含铁血黄素
二、病因及发病机制
摄入不足 吸收障碍 丢失过多
精神症状 抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚 至精神错乱、人格变态等
巨幼细胞性贫血诊治
巨幼细胞性贫血（诊断与治疗）辅助检查一、血液检查周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。
大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。
中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。
白细胞和血小板计数大多轻度减少。
偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。
二、骨髓检查骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。
这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。
三、叶酸与维生素B12测定血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。
血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。
红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。
四、放射性维生素B12吸收试验（Schilling试验）：第一部分，受试者口服放射性钴（57Co或Co）标记的维生素B120.5微克，2小时后肌肉注射未标记的维生素B121毫克，然后测定24小时内尿排出的放射性钴。
维生素B12吸收正常者，24小时内能排出摄入的放射性钴超过7％。
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发病机制
（辅酶）
(催化）
、叶酸
四氢叶酸
叶酸还原酶
参与合成
核分裂、增殖时间延长
胞浆中合成不受影响
各期胞体变大
异形红细胞易破坏
贫血。
数 巨幼红细胞
、甲基丙二酸
血红蛋白和血清铁并不减少 • 红细胞内缺铁（） 贮存铁耗尽，红细胞内
铁缺乏，血清铁开始下降、血红蛋白正常 • 缺铁性贫血（）贮存铁、血清铁、血红蛋
白都减少
单纯性：因机体需铁量增加，铁摄入不足，或 慢性失血、多次献血致体内铁缺乏
非单纯性：机体铁缺乏，同时合并有感染、炎 症、结缔组织病、肝脏疾病及恶性肿瘤
根除病因，补足贮铁 .病因治疗 .补充铁剂
补铁治疗
•首选口服铁剂 • 以硫酸亚铁为代表 • 正常后还要补足贮存铁，继续口服～月
•注射铁剂的适应证 • 右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂 • 深部肌注，注意过敏反应
用药须知
1.口服铁剂:
①应餐后或餐中服用，注意影响吸收的药物：钙剂、 四环素、牛奶、茶水、咖啡 可服用维C加强吸收
缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血的 临床与检验
• 红原县医院 何超
第一 缺铁性贫血 （）
缺铁性贫血是体内贮存铁缺乏，
概 念 使血红蛋白合成减少，导致红细胞 生成障碍所引起的一种小细胞、低 色素性贫血。
• 最常见的贫血，全球约亿患者，发展中国 家多见，发达国家也不少，婴幼儿、育龄 妇女发病率高，妊娠月以上妇女发病率
任何原因使体内铁缺乏， 均可引起缺铁性贫血
铁吸收不良
铁的需要量增 加而摄入相
对不足
铁丢失过多
病因
• 摄入不足、需要增加 • 婴幼儿未及时添加辅食青少年、妊娠、哺
乳期妇女、长期偏食 • 吸收不良 • 胃大部切除术后 抗酸药、萎缩性胃炎、
胃酸缺乏 • 慢性失血 消化道出血、月经过多、痔疮
发病机制
• 三个阶段 • 隐性缺铁期（） 缺铁初期，贮存铁减少，
骨髓涂片铁染色
三、铁代谢
血清铁<μ 总铁结合力>μ 转铁蛋白饱和度< 血清铁蛋白<μ 早期指标
诊断
• 贫血 • 小细胞低色素性 • 有缺铁的证据 （铁检查 骨髓铁染色） • 铁剂治疗有效 • 有缺铁的病因
• 注意询问饮食习惯、月经史、慢性失血史
病因诊断
只有明确病因，才可能根治
举例： . 胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的， 应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道线或内镜检查 . 月经过多的妇女应检查有无妇科疾病
铁的分布
• 正常成人男性体内铁总量,女性，在血红蛋 白内，在肌红蛋白，其余以其他形式存在， 大致分为两部分
• 功能状态铁 血红蛋白、肌红蛋白、转铁蛋 白等
• 贮存铁（男 女） 铁蛋白、含铁血黄素
铁的来源
• 正常人每天造血所需铁约 • 内源性 衰老的红细胞破环后释放铁（主要） • 外源性 食物 海带、紫菜、木耳、香菇、动
物肝脏 每天仅需
铁的吸收
• 形式 二价铁（亚铁）
• 部位 十二指肠和空肠上段
Hale Waihona Puke • 影响 胃酸可促进吸收•
铁的运输及排泄
• 转铁蛋白将铁运送到各组织中，进入细胞后与其 分离 在线粒体与卟啉、珠蛋白结合成血红蛋白
• 排泄 经肠粘膜脱落从粪便、尿中、皮肤、汗液等， 哺乳妇女从乳汁中排除
缺铁性贫血常见原因
②口服液体铁剂时用吸管, 服铁剂期间,粪便颜 色会变黑,做好解释;
③治疗有效于用药3天左右网织红细胞上升，5-10天 达高峰;两周血红蛋白升高，1至2个月恢复正常.为补足 体内贮存铁,在血红蛋白恢复进一步正常后仍需服铁剂 3～6个月。
④3周无效，总结查找原因
病例分析
• 某患者查血常规： •， • • •：％ • ：％ •：
• 有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸 • 血片：多量靶形红细胞 • 珠蛋白肽链合成数量异常 • 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和 •铁饱和度常↑
.慢性病性贫血（ ，）
慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血 肝病、肾病、内分泌疾病继发的贫血称 “慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血”
的治疗
•认识单纯性与非单纯性之分，有助于寻找缺铁的病因和正 确的治疗 •认识铁缺乏症的三个阶段（、和），有助于早期诊断和防 治
临床表现
.缺铁原发病表现 如月 经过多
.贫血一般表现 .组织缺铁表现
•舌炎、嘴角炎
•反甲
•缺铁性吞咽困难（征）
•神经、精神系统异常：异食 癖（）
实验室检查
• 血常规 减少 、正常 • 与下降不平行 • 小细胞低色素性 均下降 • 骨髓象 增生活跃，红系为主，中、晚幼为
• 大便常规潜血阴性， 患者乏力，贫血貌。
• 该患者最可能的诊断 是什么？
复习思考题
.缺铁分期及其主要实验检查 指标
.口服和注射铁剂治疗的原则 及注意事项
第二 巨幼红细胞性贫血
（）
概念： 营养性巨幼细胞贫血 ()
是由于维生素或(和)叶酸缺乏所致的一 种大细胞性贫血。
临床特点 贫血、神经精神症状、红细胞的 胞体变大、 骨髓中出现巨幼细胞、 用维生素或(和)叶酸治疗有效。
病因
(一)、维生素缺乏 (二)、叶酸缺乏
（一）维生素缺乏的原因
、摄入量不足
动物性食物：丰富 植物性食物：几乎不含
、吸收和运输障碍：回肠末端吸收、肝脏储存
、需要量增加： 生长发育快
严重感染
（二）、叶酸缺乏的原因
、摄入量不足: 绿叶蔬菜、水果、谷类、内脏丰富
（加热破坏）
人乳、牛乳足够，羊乳不足
、药物作用：广谱抗生素、抗叶酸制剂、抗癫痫药 、吸收不良：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等。 、需要增加：早产儿、慢性溶血。 、代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍、参与叶酸代谢 的酶缺陷。
主 • 骨髓铁染色 细胞内铁和细胞外铁减少或消
失 确诊价值
呈小细胞低色素性贫血
人体正常红细胞与低色素小红细胞
骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现 象
巨幼细胞性贫血“幼核老浆”
• 巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核 均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质 发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质
鉴别诊断
与小细胞性贫血鉴别 .铁粒幼细胞性贫血 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍
性贫血 血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现 环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，
总铁结合力不高 染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变
化
铁幼粒细胞性贫血
• 环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状 分布
.海洋性贫血