黄小萍——肺隐球菌病的诊治
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隐球菌诊治(专家)
本资料仅供内部使用
LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
来自中国的资料 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 （3）病例数
病
例
黑线：总例数 黄线：无易感因素
数
蓝线：存在易感因素
年
非HIV患者隐球菌脑膜炎的诊断例数呈逐年稳步上升趋势 (P=0.003)
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LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
来自中国的资料 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 （4）临床特点——症状
• 头疼（100%） • 发热（81.2%） • 脑膜刺激征（71.4%） • 呕吐（63.4%） • 意识障碍（46.8%） • 癫痫发作（28.6%） • 听力下降（24.7%） • 视力下降（21.4%） • 脑疝（19.5%） • 肢体活动障碍（18.2%）
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LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
来自中国的资料 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 （2）易感因素
• 154例患者中，仅有51例(33.1%)存在易感因素 • 易感因素包括
(1) 长期应用糖皮质激素 21例 (2) 自身免疫疾病 17例 (3) 糖尿病14例 (4) 使用免疫抑制剂 13例 (5) 肝硬化 12例 (6) 慢性肾病 11例
新型隐球菌 8.9%
热带念珠菌 14.5%
白色念珠菌 34.4%
白色念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 新型隐球菌 克柔念珠菌 其它酵母菌
肺隐球菌病临床诊治30例
１ ｇ （ ｇ・ ） 第 ２天 开 始 剂 量 增 加 ０ ２ ～ ０ ５ ／ ｎ ｉ ／ｋ ｄ， ． ５ ． ｍｇ （ｇ・ ） ｋ ｄ ，渐加 量 至 ２ ｍｇ ｄ 总剂 量 １ ５ ； 伊 曲康 ５ ／， ～ ｇ③
唑 ： ０ ｍｇ ｄ ④ 氟 康 唑 ＋ 氟 胞 嘧 啶 ： 康 唑 首 剂 ２０ ／ ； 氟
于外周 肺野 、 胸膜 下 区 。 中， 其 多发结 节 、 块型 １ 肿 ０例 ，
左 侧 和 右 侧 各 ４例 ， 侧 ２例 ， 空 洞 形 成 １例 。孤 立 双 伴 结 节 、 块 型 ５例 ， 径 １ ５ ５ ５Ｃ Ｉ伴 有 毛 刺 ２例 。 肿 直 ． ～ ． ｌ ， Ｔ 肺 炎 型 ９ （Ｏ ）左 侧 １ ， 侧 ４ ， 侧 ４例 。 例 ３ ， 例 右 例 双 伴 胸 腔 积 液 ４例 、 洞 形 成 １ 。混 杂 型 ５例 （ ６ ７ ） 空 例 １ ． ， 呈 多 发 的 结 节 、 块 、 片 、 润 及 实 变 影 ， 侧 、 侧 团 斑 浸 左 右
（ｇ ・ｄ ， 剂 量 １ ２ ； 两 性 霉 素 Ｂ 脂 质 体 ： ． ｋ ）总 ～ ｇ② ０
核 、 炎 、 性假 瘤 、 肉芽 肿性 疾病 等 。 ， 肺 炎 肺
２ 临 床 症 状 呼 吸 系 统 为 首 发 症 状 ２ １例 ， 其
中， 热 １ 发 ８例 （ ０ ） 咳嗽 、 ６ ， 咳痰 １ 例 （３ ３ ） 胸痛 ９ ６ ． ， ７ （ ３ ３ ） 胸 闷 ４例 （ ３ ３ ） 咯 血 ３例 （ ｏ ） 例 ２． ， １． ， １ 。 以神 经系统 为首 发症 状 ４ ， 中 ， 热 、 痛伴 恶心 、 例 其 发 头 呕 吐 ２例 ， 纯 发 热 、 痛 及 双 下 肢 进 行 性 乏 力 各 １ 单 头 例 。５例 （ ６ ７ ） 症状 ， １． 无 系体 检发 现 。
肺隐球菌病诊断与治疗PPT
病理学检查
组织病理学检查：观察组织形态，判断病变性质 细胞病理学检查：观察细胞形态，判断病变性质 免疫组织化学检查：观察免疫反应，判断病变性质 基因检测：观察基因突变，判断病变性质
诊断标准与鉴别诊断
临床表现：咳嗽、咳痰、 胸痛、呼吸困难等
影像学检查：X线、CT 等
实验室检查：痰培养、血 清学检查等
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肺隐球菌病诊断与治疗
汇报人：
目录
01 02 03 04 05 06
添加目录项标题 肺隐球菌病的概述
诊断方法 治疗方法 预防措施 病例分析
01
添加目录项标题
02
肺隐球菌病的概述
定义与背景
肺隐球菌病是一种由隐球菌引起的肺部感染性疾病 隐球菌是一种真菌，主要存在于土壤、鸟类粪便和腐烂的植物中 肺隐球菌病主要通过呼吸道传播，也可通过皮肤伤口感染 肺隐球菌病可引起咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，严重时可导致死亡
诊断方法：痰液检查、血液检查、 影像学检查等
分型：急性、亚急性、慢性、复 发性
治疗方法：抗真菌药物治疗、手 术治疗等
03
诊断方法
影像学检查
X线检查：可 发现肺部阴影， 但无法确定是 否为隐球菌病
CT检查：可发 现肺部结节、 空洞、肿块等 病变，有助于 诊断隐球菌病
MRI检查：可 发现肺部病变， 但较少用于隐 球菌病的诊断
诊断标准：符合临床表现、 影像学检查和实验室检查 结果
鉴别诊断：与其他肺部疾 病如肺结核、肺炎等相鉴 别
Байду номын сангаас
04
治疗方法
药物治疗
糖皮质激素：如地塞米松、 泼尼松等
抗真菌药物：如氟康唑、伊 曲康唑等
免疫调节剂：如环孢素、他 克莫司等
黄小萍——肺隐球菌病的诊治精品PPT课件
其他
6
3.6 3.1 2.2 3.3 5.0 2.8 2.9 2.2 11.6
0.9
非免疫抑制宿主肺隐球菌的诊断
肺隐球菌易误诊，漏诊 多缺乏真菌感染的危险因素 临床表现多轻微，缺乏特异性 缺乏特异性的阳性体征
隐球菌感染的发病机制
隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体 ，肺是感染的首发部位。病变多局限于肺部，较少出 现症状。
More You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XXXXXX Xபைடு நூலகம்年XX月XX日
隐球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病变
两性霉素B 0.7-1.0mg/(kg•d)联合氟胞嘧啶100mg/(kg•d) 治疗2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治疗8-10 周（AⅠ），维持治疗6～12月 颅内压增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未发现明确的 脑实质占位，建议行脑脊液引流（AⅡ），亦可行反复腰椎穿 刺、腰椎引流、脑室腹腔分流、临时性侧脑室造瘘及甘露醇 治疗（AⅢ）
其他
病例数（例） 434 108 34 2
构成比（%） 75.0 18.7 5.9 0.4
CT引导下肺穿刺活检病理学检查 诊断为肺隐球菌病
• 治疗后
16
17
18
肺隐球菌病
隐球菌病的诊断
确诊依据 活检组织病理组织学证据； 血液和无菌腔液（如脑脊液，胸液）隐球
菌直接镜检或培养阳性。 隐球菌荚多糖抗原检测
隐球菌病治疗实用指南
隐球菌病治疗实用指南为了帮助医师在治疗隐球菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案。
美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(NIAID MSG)组织有关专家根据循证医学的原则制订了隐球菌病的处理指南。
该指南提出的建议适用于绝大多数隐球菌病患者。
虽然该指南系2000年制订，且所依据的临床证据均为国外资料，但由于该指南是在大量临床证据基础上制订对我们当前的临床实践仍具有重要的指导意义。
现将其主要内容编译供临床参考。
该指南的全文见Clinical InfectiousDisease 2000，30：710—718，并将于2008年更新。
本指南推荐强度和证据力度分级系统同其他美国感染病学会(IDSA)指南(附件)。
在过去的20余年，随着各类抗真菌药物的不断问世，新型隐球菌病的治疗发生了很大变化。
新型隐球菌病治疗方案的选择，主要取决于罹患部位和患者的免疫功能状况。
一、非HIV感染者隐球菌病的治疗指南(一)肺部及非中枢神经系统隐球菌病治疗目的为治愈感染并预防感染播散至中枢神经系统。
所有免疫缺陷者均应接受治疗，因易发生播散性感染。
有症状的患者均需治疗。
虽然所有培养阳性的无症状患者应接受治疗，但许多免疫功能正常的痰培养阳性患者即使不治疗亦预后良好。
肺外及中枢神经系统以外的感染(如骨骼或皮肤)需要特殊的抗真菌治疗。
持续性或难治性肺部或骨骼感染需要手术治疗。
所有患者需作腰穿以除外中枢神经系统感染。
肺部隐球菌病的治疗见表1。
早期适当治疗可降低病死率，防止中枢感染发生。
对于实体器官移植患者，可以防止感染导致的移植失败。
治疗主要的不良反应为药物相关的毒性反应，以及药物相互作用。
(二)中枢神经系统隐球菌病治疗目的为治愈感染并预防中枢神经系统后遗症，如脑神经瘫痪、听力丧失和失明。
中枢神经系统隐球菌病的治疗见表1。
治疗2周后需随访脑脊液(CSF)检查，如果培养阳性，需要延长诱导期疗程。
氟康唑联合氟胞嘧啶作为初始治疗疗效不佳，即使是低危患者。
肺隐球菌病的诊断和治疗
肺隐球菌病的诊断和治疗作者：牟向东来源：《中国社区医师》2008年第08期肺隐球菌病(PC)是由新生隐球菌感染引起的急性、亚急性或慢性肺真菌病。
病原学和流行病学新生隐球菌广泛存在于土壤、禽粪和腐败植物中。
自然界中的隐球菌没有荚膜，易形成气溶胶，经呼吸道吸入引起PC。
有机体内的隐球菌形成厚而黏着的荚膜，不易气溶胶化，因此本病从未发现人与人之间的传播。
PC属于散发病，世界各地均有报道。
国外主要见于AIDS/HIv患者，其发病率约为6％～10％；而国内报道的PC主要发生在免疫功能正常者，其发病率约为(0.4～0.9)/10万。
临床表现根据PCI临床表现可分为以下3种类型。
无症状型，慢性隐匿起病，绝大多数是在体检时胸片偶然发现，见于免疫功能健全者。
轻微症状型，常为亚急性起病，表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、盗汗等症状，偶有咯血。
查体一般无阳性发现。
急性重症型，临床表现为严重急性下呼吸道感染，有高热、呼吸困难等症状，伴有明显的低氧血症，可发展为I型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)，如不及时诊断和治疗，死亡率较高。
这种情况尤其多见于AIDS或免疫抑制患者。
影像学表现PC的影像学特点：无症状患者多表现为孤立性或多发性结节状阴影，边界清晰，可伴有晕征，病灶相对稳定：有症状患者表现为多发斑片状浸润影或实变影，边缘模糊，伴有明显的晕征，病灶往往有融合变大；急性重症患者表现为双肺大面积毛玻璃影或浸润影，很快进展为大叶性实变。
所有患者的肺部病灶多位于肺野外带。
胸痛者病灶往往累及胸膜，注意和肺梗死相鉴别。
实变病灶可见支气管气相和空泡征，极少有坏死空洞形成，这和曲霉菌明显不同，既往许多文献将支气管气相和空泡征误认为坏死性空洞。
组织病理学PC组织病理学表现为非坏死性肉芽肿炎，伴有淋巴细胞和多核巨细胞浸润，在多核巨细胞和肺间质内可见多个空泡样改变，这些空泡是没有被HE染色的隐球菌病原体。
PC组织病理学诊断必须结合特殊染色：PAS染色将其胞体染为红色，阿申蓝染色将其荚膜染成蓝色，六胺银染色将其胞壁染为黑色。
肺隐球菌病的诊治进展
（2）与原发性肺癌和转移癌鉴 别：单发结节影像表现者常误诊 为肺癌，多发者易误诊为转移性 肺癌。1 例回顾性分析时行多平 面重建发现病灶呈多边形而非球 形，这种表现多见于炎性病灶； 此外，胸膜下结节影无胸膜凹陷 也有助于良性病变的诊断。
（3）过敏性肺炎：临床症状轻 起病急，肺内病变广泛，病灶呈 粟粒状、结节状、斑片状，沿支 气管血管束分布；胸片上结节灶 边缘模糊，CT 片结节边界较清 楚，强的松治疗2～3d 后病灶可 明显减少，有助于过敏性肺炎的 诊断。
( 3) 由于新型隐球菌对中枢神经系统有较高 的亲和力,因此对肺隐球菌病患者行腰椎穿 刺检查是有必要的。1990 年以来聚合酶链 式反应(4) (PCR ) 技术已经开始用于真菌的 检测及研究, 因其良好的特异性及敏感性被 认为是检测真菌的最佳方法之一。但PCR 技术只能判断标本中是否有真菌存在, 不能 判断是致病菌或是污染菌, 是活菌或是死菌, 因此不能用作疗效的评判及完全替代传统真 菌培养方法。故怀疑真菌感染最好同时行真 菌培养及PCR, 如两者结果一致则明确诊断; 如不一致则可重复取材检测。PCR 的最大 优势在于真菌培养阳性时对临床标本进行菌 种种属鉴定和药物敏感性检测, 进而选择最 有效抗真菌药物的重要依据 。
(5) 多种征象的混合存在, 一般认 为病变发展到了晚期可出现肺部 多种病理变化混合的表现。5 项 改变中第1、2 项多见于免疫功能 正常的患者, 第3项多为免疫功能 严重受抑制的患者, 第4、5 项为 可能合并的病变。有学者认为在 A IDS 患者中, 常见有肺间质改变 及肺门淋巴结肿大; 而在非A IDS 患者中主要为块状影或实变影, 而肺不张、淋巴结肿大、胸腔积 液及脓胸少见 。
鉴别诊断
新型隐球菌肺炎的诊治及护理
2
避免接触被新 型隐球菌污染 的物品和环境
3
保持良好的个 人卫生习惯， 勤洗手、洗澡、
换洗衣物
4
避免长时间 待在空气不 流通的场所
5
避免接触野生 鸟类和家禽，
特别是病禽
保持环境卫生
01
保持室内空气流通， 避免长时间关闭门窗
02
定期清洁室内环境， 减少灰尘堆积
03
避免与宠物过度亲密接 触，防止宠物携带病菌
药物选择
免疫调节剂：环 孢素、他克莫司 等
抗菌药物：头孢 类、青霉素类等
抗真菌药物：两 性霉素B、氟康 唑、伊曲康唑等
抗病毒药物：奥 司他韦、利巴韦 林等
糖皮质激素：泼 尼松、地塞米松 等
辅助药物：维生 素B、维生素C 等
新型隐球菌肺炎的护理
病情观察
01
观察患者生命体征，如体 温、脉搏、呼吸、血压等
04
保持个人卫生，勤洗 手、洗澡、换洗衣物
05
避免与患有新型隐球菌 肺炎的患者密切接触
指导患者进行自 我心理调适，提的生活习惯，如规律作息、饮食均衡等 加强体育锻炼，提高身体素质 保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑 避免接触感染源，如避免与患者密切接触 接种疫苗，提高机体免疫力
避免接触感染源
1
避免与新型隐 球菌肺炎患者
密切接触
03
饮食清淡，避免辛辣、油腻食物
04
保持良好的作息规律，保证充足的休息
05
保持良好的心态，避免焦虑和紧张情绪
心理护理
建立良好的护患 关系，倾听患者 的心声，给予关 心和支持
向患者解释病情， 消除疑虑，增强 战胜疾病的信心
鼓励患者保持乐 观心态，积极配 合治疗和护理
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、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗
），吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全
身，易侵入中枢神经系统。
肺隐球菌病的病理
新病变含大量繁殖的隐球菌以及单核细胞,淋巴细胞,浆 细胞等
陈旧病变则为肉芽肿改变 新生隐球菌呈圆性或椭圆性,HE染色见胞壁外有3-5的空 隙,部分膜可染乘淡红色
（CIII）
隐球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病变
两性霉素B 0.7-1.0mg/(kg•d)联合氟胞嘧啶100mg/(kg•d)治 疗2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治疗8-10周
（AⅠ），维持治疗6～12月
颅内压增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未发现明确的脑 实质占位，建议行脑脊液引流（AⅡ），亦可行反复腰椎穿刺、 腰椎引流、脑室腹腔分流、临时性侧脑室造瘘及甘露醇治疗 （AⅢ）
肺隐球菌病
治疗1月后
肺隐球菌病
治疗6月后 隐球菌乳胶 凝集试验 1:32 12个月后转阴性
肺隐球菌病
女，23岁，肺活检证 实。隐球菌乳胶 凝集试验1:1280 氟康唑治疗 400mg/d,2周 序贯口服200mg/d
肺隐球菌病
治疗1月后
肺隐球菌病
治疗3月后 隐球菌乳胶 凝集试验1:320
肺隐球菌病
肺隐球菌病
治疗15月后复查 隐球菌乳胶 凝集试验阴性
小结
1、肺隐球菌病不再是罕见病，而且在非免疫抑制的 患者发生率高 2、临床表现无特异性，影像学多样性，多数靠近胸 膜结节，肿块 3、诊断：病理，隐球菌荚膜抗原 4、隐球菌病治疗：氟康唑，两性霉素B，氟胞嘧啶
治疗5月后 隐球菌乳胶 凝集试验1:64 18个月后1:８
肺隐球菌病
男，68岁。隐球菌乳 胶凝集试验1:640 氟康唑治疗 400mg/d,2周 序贯口服200mg/d
肺隐球菌病
治疗2周后 隐球菌乳胶凝集 试验1:320
肺隐球菌病
治疗6周后 隐球菌乳胶 凝集试验1:160
肺隐球菌病
治疗4月后 隐球菌乳胶 凝集试验1:80 ８个月后转阴性
隐球菌病的影像学表现
肺隐球菌病的X线表现：多种多样，无特异性改变
类型：①孤立性块影，多见于原发性肺隐球菌病；
②单发或多发结节影；③单发或多发斑片状影，约
10% 患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；④
弥漫性粟粒状阴影；⑤急性间质肺炎型，此型少见
578例肺隐球菌病患者肺部影像学病灶类型
病灶类型
肺隐球菌病的诊断和治疗
宁波市第一医院呼吸科 黄小萍
我国肺隐球菌病发病情况
通过检索收集1981年1月至2008年12月近三十年来国内 统计源期刊公开发表的肺隐球菌病病例文献，共检索到 相关文献185篇，其中113篇可进行荟萃分析，累计肺隐
球菌病例数728例。
66例肺隐球菌病患者的职业分布
职业情况 病例数（例） 构成比（%）
India ink preparation of cerebrospinal fluid from a patient with cryptococcal meningitis showing a budding yeast cell of C. neoformans surrounded by a characteristic wide gelatinous capsule.
非免疫抑制宿主肺隐球菌的诊断
肺隐球菌易误诊，漏诊 多缺乏真菌感染的危险因素 临床表现多轻微，缺乏特异性 缺乏特异性的阳性体征
隐球菌感染的发病机制
隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体
，肺是感染的首发部位。病变多局限于肺部，较少出
现症状。
有免疫受损的慢性病患者（如晚期恶性肿瘤、白血病
手术治疗
手术疗法：局限性病灶如皮肤、或肺部肉芽肿及空洞等，在未
合并中枢神经系统隐球菌病的情况下，可以考虑手术切除。
肺部病灶可局部切除，治疗疗程短，但手术创伤大。
手术前后需要用药物治疗，以控制高。
肺隐球菌病
男，83岁。隐球 菌乳胶凝集试验 1:1280 氟康唑治疗 400mg/d,2周 序贯口服200mg/d
农民 工人 国家干部 退休或无业人员 商人 职员 大学生 教师 军人 合计
23 13 9 8 4 3 3 2 1 66
34.8 19.7 13.6 12.1 6.1 4.5 4.5 3.0 1.5 100
580例肺隐球菌病患者的接触史情况
接触史 无接触史 明确有接触史 鸽子为主的鸟类接触 土壤接触 发霉物品接触 可疑有接触史 鸟类接触史 合计 病例数（例） 506 74 69 3 2 5 5 580 发生率（%） 86.4 12.8 12.0 0.5 0.30 0.8 0.8 100
无症状，仅有呼吸道定植：不需治疗（AII）
隐球菌病-免疫健全者
存在肺部隐球菌病，同时存在播散的风险、神经系
统症状或血清隐球菌抗原阳性：腰穿检查！（AI）
仅有肺部隐球菌病：初始氟康唑400mg/d，临床改善
后减量至200mg/d，总疗程6月（AII）；或伊曲康唑
400mg/d*6月（BII）
肺部大块型病变或对药物治疗耐药：手术切除
肿块、结节影
病例数（例）
434
构成比（%）
75.0
片状浸润影
弥漫混合病变 其他
108
34 2
18.7
5.9 0.4
CT引导下肺穿刺活检病理学检查 诊断为肺隐球菌病
• 治疗后
16
17
18
肺隐球菌病
隐球菌病的诊断
确诊依据
活检组织病理组织学证据；
血液和无菌腔液（如脑脊液，胸液）隐
球菌直接镜检或培养阳性。
隐球菌荚多糖抗原检测
经皮肺活检: 肺隐球菌病
血清隐球菌乳胶凝集试验阳性
肺隐球菌病
经胸腔镜 手术证实
确诊依据
Tissue section stained by haematoxylin and eosin (H&E) showing numerous encapsulated yeast cells. C. neoformans was isolated.
新生隐球菌痰墨汁染色
组织学特点
隐球菌病的组织病理学
Immunochemistry
PAS
阿申蓝染色
H&E
成人及重症患者肺部真菌感染诊治指南
美国胸科学会
Limper AL,et al. on behalf of the American Thoracic Society Fungal Working Group. Am J Respir Crit Care Med ,2011,183, 96–128
PAS染色见菌体荚膜均呈红色
肺隐球菌的临床表现
临床表现差异极大 无症状体征 轻微的呼吸道症状 重症肺炎，急性呼吸衰竭 脑膜炎，脑膜脑炎
肺隐球菌病的临床表现
症状和体征
发热、咳嗽、以干咳为主或有少量痰液；可有胸痛 和气急；其它症状包括少量咯血、盗汗、乏力和体 重减轻。
根据患者免疫状态的不同，可形成两种表现。 无症状者：见于免疫机制健全者，组织学上表现 为肉芽肿病变 重症患者：显著气急和低氧血症，并常伴有基础 疾病和免疫抑制状态；X线显示弥散性病变；组织 学仅见少数炎症细胞，但可见有大量病原菌。
176例肺隐球菌病患者的基础疾病情况
基础疾病
AIDS 糖尿病
恶性肿瘤 结核 其他肺部慢性疾患 COPD 手术 肝肾移植术 长期使用免疫抑制剂、糖皮 质激素、抗生素的慢性疾患 其他
病例数（例）
21 18
13 19 29 22 17 13 67 6
患者率（%）
3.6 3.1
2.2 3.3 5.0 2.8 2.9 2.2 11.6 0.9