膝关节穿刺

四、注意事项
1.先仔细选择好穿刺点，穿刺点应避开血管、神经、肌腱、 皮损或浅表等，并易于进入关节腔的部位。操作时术者的 手指不可接触进针点的皮肤及针点。
2.操作时应遵守无菌原则。术者应带一次性帽子、口罩及 无菌手套。
3.常规消毒和铺洞巾，用2％的利多卡因局部麻醉，并术 前准备好需要注射的药物，穿刺时让患者放松。
5.穿刺后针眼处6小时内不要接触的水，48小时内不宜涂 抹外用药。接受抗凝治疗的患者应制动1-2天，必要时关 节附近可加用冰块和应用弹性绷带缠绕关节。局部勿浴3 天。
膝关节腔穿刺
关节腔穿刺法：主要是针对由于关节损伤、关节 炎等因素造成关节肿胀、疼痛、关节腔内积液等 时使用。 膝关节穿刺适应症：退行性膝关节炎,关节滑膜病 变,膝关节腔滑膜炎积液,膝关节腔化脓关节腔冲洗。
一、常用药物
1.玻璃酸钠注射液：
是关节滑液的主要成分，是软骨基质成分之一。在关节腔 内起润滑作用，减少组织间摩擦，同时发挥弹性作用，缓 冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。关节腔 内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能明显 改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增 强关节液黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软 骨的愈合与再生，缓解疼痛，增强关节活动度。Sig：一 次2ml，一周1次，5周为一疗程。
2、臭氧（O3）：
是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20 min，易分解和溶于水只能现场生产，立即应用，是一种 淡蓝色有特殊臭味的气体，与O2相比O3比重大，该作用在 瞬间完成没有永久残留。医用臭氧治疗关节疾病的原理可 能为：当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生 化分子（如蛋白等）发生反应，产生ROS，LOPs，引起如 下作用：（1）灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子， 减轻炎症。（2）诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱 甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。
3.优点：
① 体表解剖标志明显，定位准确 ，当膝关节无肿胀或肿 胀较轻时，伸直位下髌骨内缘及膝内侧的凹陷不需触摸， 肉眼即能看清，穿刺点定位容易。当膝关节肿胀时，髌骨 内缘仍容易辨认，其中下1／3交界处定位准确、方便。
② 经过组织少而薄，损伤小，一次穿刺成功率高，传统 膝关节穿刺途径，内上、外上方穿刺时要分别经过肥厚的 股内侧肌和股外侧肌，内下、外下方需经过髌下脂肪垫， 穿刺途径深，角度和方向不易准确掌握，不易一次穿入关 节腔，可导致股内、外侧肌和脂肪垫的损伤，髌下脂肪垫 损伤是膝痛的原因之一。而采取改进的穿刺途径时，关节 囊位置表浅，经过组织少 而薄，角度和方向易于掌握， 一次穿刺成功率高，因此改进的途径是一种理想的膝关节 穿刺途径。
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4.穿刺针进入皮肤速度要快，轻轻抽取同时将针向前推进， 直到出现滑液。穿刺如遇到骨性阻挡，宜略退针少许或略 退后并稍改换穿刺方向，再边抽吸边进针；穿刺时边抽吸 边进针，如突然发现在关节囊外有感染性液体或脓液，应 立即停止继续进针；最好先对穿刺到的软组织感染区进行 抗菌治疗，如对有明显脓液的感染灶切开引流，并应探明 感染灶的范围和明确与关节腔的关系，切不可轻易进入关 节腔。穿刺完毕，拔除针头后，应用碘酒消毒穿刺点。
（三）改进的穿刺途径的定位及穿刺方法：
1.定位：将髌骨内缘分为3份，其中下1／3交界处向后 0．5厘米即为进针点。当膝关节无肿胀时，此穿刺点正在 股内侧肌下端凹陷近髌骨内缘处。
2.方法：穿刺时膝关节伸直位，股四头肌放松，针尖朝向 外后上方，与冠状面成20～30度角，与水平面成10—15度 角，经皮肤、皮下、髌内侧支持带、关节囊即进入关节腔。
三、常见穿刺入路
（一）.髌骨外上缘穿刺法：
1 定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌 下凹陷处，贴指甲刺入0.5-25px，有落空感即可。
2 优点：神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患 者容易配合。关节内滑膜少，不容易引起疼痛。穿刺部位 组织少，针头易达到关节腔。靠近髌上囊，可以将髌上囊 的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可 以直接抽取髌上囊的液体。
3、其他注射液： （1）曲安奈德注射液+利多卡因+维生素B12； （2）利多卡因+地塞米松+庆大霉素； （3）生理盐水；
二、膝关节相关解剖
膝关节囊、韧带和肌腱附着点，神经分布较为密集。许多 神经分支深入到膝关节腔内的软骨、滑膜和软骨下血管。 许多无髓鞘神经未梢感受器还与血管走行共同分布于关节 囊、滑膜和关节脂肪垫。当关节退变、运动过力或创伤, 使得关节腔内乳酸、组胺、缓激肽、前列腺素和神经肽等 被激活,从而病人关节疼痛加重。滑膜炎能够引起神经末 梢化学性刺激疼痛,同时膝关节腔内出现大量关节腔积液, 压力增加,膝关节肿胀。
（二）.髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法：
1 定位：屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧25px（=1cm） 处（外侧膝眼，可看到一小凹陷）
2 方法：用指甲定为好后，消毒患处，10号针头与胫骨平 台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可
3 优点：比较好定位，关节注射后患者无疼痛。患者容易 配合。