上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治(2017年版)20170223终稿

上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治

（2017年版）

2017年2月

前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.1

一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

（一）宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7

1.一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7

2.高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．7

3.疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10

六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19

（一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （三）检查和检测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19

七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19

八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23

健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善。根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务，为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提高生活质量和促进全民健康。

基于社区的居民健康管理面向全人群，重点关注儿童、孕产妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。本规范以慢性病综合防治服务与管理为突破口，着力强化社区慢性病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。随着市民健康需求的不断增长，原有的单一疾病管理模式已不能满足健康服务要求，注重预防，涵盖疾病筛查、危险因素干预、规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成为各方共识。另一方面，随着公共卫生服务项目的规范实施和家庭医生制度的推进，社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立，卫生信息化建设不断加强，云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息技术广泛应用，对作为基本公共卫生服务实施主体的社区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要

求。上述形势的发展迫切需要对现有的社区慢性病管理工作规范进行修订。

秉持“健康第一”和“以人为本”的理念，努力实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，社区健康管理工作应当达到“全程化、精细化、高效化、绩效化和让公众满意”的要求。在总结《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》、《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》（沪卫疾控…2004‟45号）实施情况和其他社区慢性病防治工作经验的基础上，市卫生和计划生育委员会组织专业机构和专家制订了《上海市社区健康管理工作规范--慢性病综合防治(2017年版)》，规范明确了各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构在社区健康管理工作中的职责和任务，明确了社区开展健康管理的工作流程，确定了质量控制和考核评价方法，落实了以“健康云平台”和“健康自主管理”为支撑的“机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理。

本规范中健康管理服务主要依托上海市健康云平台，由社区提供面向居民的一系列健康管理服务，服务内容包括对全人群的健康教育和健康风险评估、对高危人群的疾病筛查和对高血压、糖尿病、肿瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。随着医疗卫生改革的不断深入和社区公共卫生服务的逐步推进，健康管理内涵和理念日渐丰富完善，市卫生和计划生育委员会将根据情况适时对本规范进行修订。

本规范未涉及的预防接种、传染病患者管理、严重精神障碍

患者管理及其他社区健康管理服务按照原有的规范和要求执行，市卫生和计划生育委员会将适时组织制定和更新规范的其他部分。

上海市社区健康管理工作规范--慢性病综合防治

（2017年版）

一、工作目标

针对居民健康需求，整合公共卫生与医疗资源，发挥中医药特色与优势，规范社区慢性病相关基本公共卫生服务，指导社区卫生服务中心依托上海市健康云平台开展基于信息化的综合、连续、全程的健康管理，促进分级诊疗，减少慢性病并发症、提高本市居民健康期望寿命。

二、组织体系与职责分工

市卫生计生委负责全市慢性病防控工作的组织领导与协调，与相关部门的沟通与协作；组织制订本市社区健康管理工作规范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。

区卫生计生委负责辖区内慢性病防控工作的组织领导与协调，组织辖区医疗卫生机构认真实施，并保障必要的工作经费；组织开展辖区内工作的督导、绩效考核与评价；接受市级专业机构的指导。

市疾病预防控制中心负责组织制订全市慢性病防控策略、措施和技术方案；对区开展业务培训和指导；组织实施区质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持。

区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病防控策略、措施和技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指导；组织实施辖区内社区开展质量控制和评估工作；收集、分析