肝移植的免疫抑制治疗
器官移植免疫抑制剂方案合理选择与讨论
上海市器官移植临床医学中心
应用CsA还是FK506？
两种中任何一种都是目前移植免疫抑制剂的主力
虽然两者之间有许多明显的不同，但实际上都是非常类 似的强效免疫抑制剂。活性作用都是阻断细胞质磷酸 脂酶的钙调神经素，从而阻断了关键细胞因子基因， 特别是IL-2活性因子穿透细胞核膜的过程。
两种药物的肾毒性均已证实，在病理上无法区分。转移 生长因子（TGF-β）在急、慢性肾毒性和恶性肿瘤的 自然发生发展过程中可能起关键作用。
抑制剂
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病例简介
黑人妇女： 48岁，
原发病：系统性红斑狼疮15年、口服了大量类固醇和 硫唑嘌呤，血透治疗6年。 肥胖（肥胖指数33kg/M2）、有高血压家族史和个人 史以及II型糖尿病家族史，无潜在性活体供肾者。 每月检测PRA一次：DTT吸收前50%~80%、吸收后 20%~40%。 因内瘘处经常出现血栓并发症而11次住院治疗。
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使用何种辅助免疫抑制剂？
雷帕霉素 (Sirolimus)在1999年后期应用于临床 生化特性与FK506十分相似，结合同一种受体，但作用
方式独特。它以蛋白质为作用靶点，即雷帕霉素靶受 体(TOR)，在细胞周期发挥关键作用，但不抑制钙调 神经素。 目前还不清楚雷帕霉素在什么时间、什么范围内取代 MMF。雷帕霉素和MMF都可以与CsA和皮质类固醇合 用。注册后研究显示：MMF、FK506和强的松可构成 一个有效的联合用药方案。
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使用何种辅助免疫抑制剂？
最初人们认为雷帕霉素和FK506不能同时使用，因为它 们结合同一受体 (FK相关蛋白)。但此后的初步研究提 示两者联合应用也是可行而有效的。因为即使两者联 合应用，其受体也不会饱和。
肝肾联合移植术后免疫抑制药物使用经验——附1例肝肾联合移植并脾切除术长期生存报告
２ １ 术后患者一般 状况 ．
受 体 术 后移 植 肝 即有 功 能 ， 汁量 胆
平均每天 ２０ ０ｍＬ， 量 平 均 每 天 ２ ０ｍＬ。术后 １ 月 血 常 规 尿 ，０ ５ 个
恢 复 正 常 ， 后 ２个 月 除 Ｈ＆． 转 为 阳 性 外 ， ｓ ， 术 Ａｈ ＨＢ Ａｇ ｔＢ Ａ ， ｅ ， ｅ ｇ ｔ Ｖ—Ｄ ｔ ｈ ＨＢ Ａｈ ＨＢ —ＩＧ， Ｂ ｅ ｔ ＮＡ 至 今 均 为 阴性 。
移植 并脾 切除术 ， 术 过程顺 利 ， 后 移植 肝 肾功能恢 复 良 手 术
骁悉 （ Ｆ 和激 素三联用药 ， 中 Ｃ Ａ经微注泵 静脉 给药 ， ＭＭ ） 其 ｓ 剂 量 为 ２ ｇ （ｇ・ ）根 据 Ｃ Ａ 血 药 浓 度 调 整 输 注 速 度 。 ａ ｒ ／ｋ ｄ ， ｓ
２ 结 果
级 ， 脏 功 能 亢 进 ， 功 能 不 全 尿 毒症 早 期 。人 院后 患 者 每 ３ 脾 肾
～
性 ， 毛 细 胆 栓 形 成 ， 个 小 胆 管 间 质 见 极 少 数 淋 巴细 胞 浸 见 一 润， 予静 脉 注 射 甲基 强 的 松 龙 冲 击 治 疗 ｌ 后 好 转 。 周 甲基 强 的 松 龙 冲击 方 案 如 下 ： 七 ～ 三 天 甲 基 强 的松 龙 ５ ０ ｇ 第 四 天 第 ： ０ｒ ； ａ ４ ｍｇ ６ 第 五 天 ３ ｍｇ ６ ； 六 天 ２ｍｇ ６ ； 七 天 ～ 第 八 ０ ／ｈ； ０ ／ｈ 第 ０ ／ｈ 第 天 ２ｍｇ ｌｈ； 九 天 停 用 甲 基 强 的 松 龙 ， 用 强 的 松 口 服 ０ ／２ 第 改 １ ｍｇ １ｈ至 术 后 第 四 十 八 天 ， 于 血 Ｆ ０ ０ ／２ 由 Ｋ５ ６浓 度 始 终 未 达
（ｓ 、 Ｃ Ａ） 晓悉（ ＭＭＦ 和激 素三联用 药， ） 其间 曾应用普 乐可复（ Ｋ５ ６ 替代 Ｃ Ａ程顺利 ， 术后未 出现严 重排异反应 ， 移植肝和移
肝脏移植后抗排斥治疗和并发症处理
肝脏移植后抗排斥治疗和并发症处理一、肝脏移植后的抗排斥治疗肝脏移植是一项复杂的手术，在终末期肝病患者中，它是唯一的治愈方法。
然而，手术并非治疗的终点，术后的抗排斥治疗对于保证移植器官长期存活至关重要。
本文将介绍肝脏移植后的抗排斥治疗措施及其原理。
1. 免疫抑制剂的使用免疫抑制剂是肝脏移植后最常用的药物，主要通过抑制免疫系统来防止器官移植物被宿主免疫系统攻击。
常用的免疫抑制剂包括环孢素A、他克莫司、皮质类固醇等。
这些药物都具有不同程度的免疫抑制作用，可以有效减少排异反应发生。
2. 个体化调整剂量在使用免疫抑制剂时，根据受者和供者之间的HLA配型差异、局部损伤程度以及机体对药物代谢情况的差异，需要个体化调整剂量。
通过药物浓度监测和免疫指标监测，可以调整药物剂量以达到抗排斥治疗的最佳效果。
3. 抗体清除抗体清除是对于存在体表过多人类白细胞抗原（HLA）抗体的患者进行肝脏移植后抗排斥治疗的重要手段。
常用的方法有血浆置换和单克隆抗体疲劳治疗等，通过去除或中和高滴度HLA抗体，减少器官移植排异反应的发生。
4. 其他辅助治疗在肝脏移植术后，还需要给予足够营养支持、预防感染、合理用药等辅助治疗措施。
保持良好的肝功能，积极预防和处理并发症，有助于提高移植器官的存活率。
二、肝脏移植后的并发症处理尽管肝脏移植是一种成功率较高的手术技术，但仍然可能出现各种并发症。
及早识别和积极处理这些并发症，对于手术的长期成功以及患者的生存率至关重要。
1. 全身性感染全身性感染是肝脏移植后最常见的并发症之一。
由于术后免疫抑制药物的应用，患者更容易受到细菌、真菌和病毒等引起感染的侵袭。
预防感染需要在手术后给予广谱抗生素，并密切监测体温、血常规等指标。
一旦出现感染迹象，应及时进行抗感染治疗。
2. 术后胆道并发症肝移植后胆道并发症是严重影响器官功能恢复和存活率的因素。
最常见的并发症包括胆汁漏、胆管狭窄和结石形成等。
对于早期的并发症，可以通过内镜或经皮穿刺途径进行介入治疗；对于较为严重或迟发性的并发症，可能需要重新手术来纠正。
肝移植的免疫学问题
肝移植的免疫学问题肝移植是一种术后复杂性很高的手术，许多病人都在等待肝移植的名单上，这也是因为肝移植是治疗肝脏疾病的有效手段之一。
在肝移植中，免疫学方面的问题非常重要，因为捐赠者和受体之间的免疫系统可能会发生冲突。
在本文中，我们将讨论肝移植的免疫学问题。
肝移植前的免疫学评估在进行肝移植手术前，医生会对患者进行免疫学评估。
这个评估旨在了解患者是否有免疫系统方面的疾病，以及确定患者是否合适进行肝移植。
在免疫评估中，医生会测试患者的血型、人类白细胞抗原（HLA）和抗体。
这些数据将帮助医生做出是否进行移植的决定。
如果患者有免疫系统方面的问题，那么他们可能需要接受抗病毒治疗或治疗免疫系统。
排异反应的免疫学机制在肝移植中，排异反应是一个常见的免疫学问题。
由于捐赠者的组织与受体的组织不完全匹配，受体的免疫系统可能会攻击捐赠者的组织。
这种攻击就是排异反应。
排异反应的机制是，受体的T细胞与捐赠者的MHC分子产生反应，释放出细胞因子，引发炎症反应，并杀死捐赠者组织的细胞。
如果排异反应得不到控制，它可能会导致移植失败，患者需要再次进行肝移植。
免疫抑制剂的免疫学原理为了控制排异反应，医生会给患者使用免疫抑制剂。
免疫抑制剂的原理是抑制T细胞，通过免疫抑制剂，可以减少排异反应。
但是，免疫抑制剂并不仅仅只是抑制T细胞，它还可以抑制其他免疫细胞，如B细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞等，因此它的免疫抑制作用更加强烈。
免疫抑制剂通常分为两种类型：抗代谢类药物和抗免疫类药物。
抗代谢类药物通常包括环孢素、他克莫司和硫唑嘌呤等。
他们的作用机制是干扰T细胞代谢和DNA复制，以达到抑制T细胞。
但是，这些药物可能会影响患者的代谢和肝脏功能。
此外，由于抗代谢类药物仍会对免疫细胞产生消极影响，因此，不应该只依靠这些药物来控制排异反应。
抗免疫类药物包括妥克单抗、阿克利汀、西妥昔单抗等。
这些药物可以选择性地抑制特定的免疫细胞，如特定的T细胞或B细胞等。
它的优势是具有更强的选择性和更少的毒副作用。
肝移植后血药浓度标准
肝移植后血药浓度标准
肝移植后血药浓度的标准会因药物的种类和患者的具体情况而有所不同。
以下是一些常见的用于肝移植患者的免疫抑制药物的血药浓度标准：
1.氯硝西泮（Tacrolimus）：氯硝西泮是一种常用的免疫抑制药物，
用于预防移植后的排异反应。
其血药浓度的标准范围通常是根
据移植后的时间段和个体化调整的。
在移植后的早期，目标范
围可能较高，随着时间的推移，目标范围可能会逐渐降低。
2.沙塞孟（Cyclosporine）：沙塞孟是另一种常用的免疫抑制药物，
用于预防移植后的排异反应。
类似于氯硝西泮，沙塞孟的血药
浓度标准范围也会根据时间和个体化因素进行调整。
3.米索前列醇（Mycophenolate Mofetil）：米索前列醇是一种抑制
免疫反应的药物，常与氯硝西泮或沙塞孟联合使用。
其血药浓
度标准一般没有严格的范围要求，但需要根据个体化的调整和
患者的耐受性进行监测。
4.塔克罗利司他（Sirolimus）：塔克罗利司他是一种选择性的免疫
抑制药物，用于一些特定的移植患者。
其血药浓度标准范围也
会根据个体化调整。
这些药物的血药浓度标准范围是根据临床研究和经验制定的，旨在平衡药物的有效性和毒副作用之间的关系。
然而，每位患者的情况都是独特的，因此具体的血药浓度目标应由医生根据患者的具体情况和临床表现来决定。
移植团队将根据患者的移植后恢复情况、肝功能、
药物代谢和药物相互作用等因素来个体化地调整药物治疗，并定期监测血药浓度以确保治疗的安全和有效性。
肝移植术后免疫抑制治疗策略
肝移植术后免疫抑制治疗策略肝移植术是一种常见的治疗肝功能衰竭和肝疾病的方法。
然而，术后患者的免疫系统会对移植的肝脏产生排斥反应，因此免疫抑制治疗策略对于肝移植术后的患者至关重要。
本文将介绍肝移植术后的免疫抑制治疗策略，并着重探讨其优点和局限性。
一、常用的免疫抑制药物1. 糖皮质激素（如泼尼松）：糖皮质激素是最早用于免疫抑制治疗的药物之一。
它通过抑制细胞免疫和体液免疫来降低排异反应的发生。
然而，长期使用糖皮质激素可能导致一系列不良反应，如骨质疏松和感染等。
2. 酶抑制剂（如环孢素A和他克莫司）：这类药物通过抑制T细胞活性来达到免疫抑制的效果。
它们广泛应用于肝移植术后的患者，并且被认为是有效的免疫抑制治疗药物。
但是，它们也可能引起肾毒性和药物相互作用等不良反应。
3. 抗代谢药物（如胸腺苷脱酶抑制剂）：这类药物通过阻断嘌呤代谢途径，从而抑制T细胞的增殖和功能。
相比于其他免疫抑制药物，抗代谢药物具有更低的毒副作用，但它们的疗效相对较弱。
二、个体化的免疫抑制治疗策略由于每个患者的体质和免疫系统不同，肝移植术后的免疫抑制治疗策略需要个体化调整。
以下考虑因素需被纳入决策过程中：1. 患者的免疫状况：患者的免疫状况将影响药物的选择和剂量。
免疫功能较低的患者可能需要更强的免疫抑制药物来防止排异反应的发生。
2. 移植器官来源：移植器官的来源也会影响免疫抑制治疗策略。
对于自体肝移植术的患者来说，免疫抑制程度可以逐渐减弱，以降低药物对患者的不良反应。
3. 移植后并发症的风险：某些患者可能面临更高的并发症风险，如淋巴增殖性疾病。
在这种情况下，选择免疫抑制药物时需要谨慎，并在治疗过程中进行监测。
三、免疫抑制治疗策略的优点和局限性1. 优点：免疫抑制治疗可以有效减少移植器官的排异反应，提高移植长期生存率。
适当的免疫抑制药物选择和个体化调整可以降低患者的并发症风险，并改善患者的生活质量。
2. 局限性：免疫抑制药物虽然有效，但其使用也会导致免疫功能低下，从而增加感染和恶性肿瘤的风险。
肝移植术后免疫抑制药物作用靶点
糖皮质激素
• “非基因组效应”：糖皮质激素介导的某些效应可在极短的时间内发生 (几 秒种到数分钟) , 并且转录抑制剂或蛋白质合成抑制剂均不能阻断糖皮质激素 的这种快速效应, 这种效应的发挥不需要通过基因的转录和蛋白质的合成。
• 1）特异性非基因组效应：主要通过细胞膜上的糖皮质激素受体介导
• 2）非特异性非基因组效应通常在类固醇浓度较高时发生, 由于类固醇激素本 身具有的亲脂性, 使其可在细胞膜脂质中发生蓄积, 从而通过影响膜的流动性 或者影响膜蛋白的功能 (如对离子通道或膜受体蛋白的影响) 激素浓度通常只 需要纳摩尔级浓度水平, 远远低于非特异效应所需的激素水平。
抗CD3分子抗体
免疫抑制的诱导（已撤市）
细胞因子释放综合征、感染、
神经毒性
肝移植术后的免疫抑制剂
• 糖皮质激素 • 他克莫司（FK506) • 环孢素(CsA） • 雷帕霉素（西罗莫司） • 霉酚酸酯（MMF,吗替麦考酚酯） • 舒莱（巴利昔单抗）
糖皮质激素
• 在基因调控层面, 糖皮质激素通过糖皮质激素受体 (GR) 发挥其生理及药理作 用。GR作为核受体家族的一员, 通过与DNA反应元件直接结合或与其他转录 因子相互作用促进或抑制靶基因的转录（基因组效应）。在细胞功能层面, 激素通过抑制体液及细胞免疫治疗蛋白尿性肾脏疾病及自身免疫性疾病 （非基因组效应）
免疫抑制的联合用药方案
免疫抑制的维持、排斥反应 治疗、预防癌症复发
消化道症状、骨髓抑制、感 染等
骨髓抑制、高脂血症、过度 免疫抑制、肺毒性等
依维莫司（ERL））
哺乳动物雷帕霉素靶点抑制
免疫抑制的维持；急性排斥
口腔炎、高脂血症、水肿、
剂
反应治疗、预防癌症复发
肝移植后免疫抑制药的应用
Ｄｉｅａ ｅ ｓ ｓ ｓ Ｈｏｓ ｉ ｌ ｐｔ ， ａ
Ｆｕ ｉ ｘｎ １ ３ ０， ２ ００
ｌ ｅ ｐｒ ｐ ｒ ｇ ｃ ｍｂ ｎ ｔ ｎ， ｉｔ ｉ ｉｇ ｔ ｅ ｍｏ ｒ ｔ ｍｍｕ ｏ ｕｐ ｒ ｓ ｉｅ ｃ ｄｔ ， ｎ ｃ ｅ ｓ ｎ ｈ ｉｅ ｒ ａ ｔ ｎ ｎ ｈ ｏ ｅｒ ｕ ｏ ｉ ａ ｉ ｄ ｏ ｍａ ｎ ａ ｎｎ ｈ ｄｅ ａ ｅ ｉ ｎ ｓ ｐ ｅ ｓ ｖ ｏｎ ｉｏｎ ａ ｄ ｄｅ ｒ ａ ｉ ｇ ｔ ｅ ｓｄ ｅ ｃ ｉ ｓ ａ ｄ ｉ ｏ ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｄｕ ｅ ｙ ｄｒ ｇ ａ ａ ｔ ａｌ ｍｐ ｏ ｅ ｔ ｅ ｌｅ ｑｕ ｌ ｉｓ ａｎ ｕ ｖ ａ ｅ ｆ ｈ ｒ ｓ ａｎ ａ ｉ ｎ ｓ Ｔ ｒｉｌ ｏ ｌ ｔ ｓ ｉ ｃ ｄ ｂ ｕ ｓ ｃ ｎ ｐｒ ｃ ｉ ｌ ｉ ｒ ｖ ｈ ｉ ａ ｉｅ ｄ ｓ ｍｉａＩ ｔ ｓ ｏ ｅ ｔ ｃ ｏ ｎ ｃ ｙ ｆ ｔ ｒ ｔ ａｎ ｐｌ ｔ ｔ ｔ ． ｈｅ ａ ｔ ｅ ｐ ｅ ｃ
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肝移植的免疫抑制治疗
肝移植是一种常见的外科手术，是治疗肝脏疾病的有效方法。
但是肝移植术后，免疫排斥问题成为了最大的挑战。
为了有效控制移植后的免疫应答和排斥反应，需要采用免疫抑制治疗。
一、肝移植后的免疫反应及排斥反应
肝移植术后，移植物与受体之间的免疫相容性问题会引起机体的免疫反应。
免疫反应主要包括细胞免疫和体液免疫两种类型的免疫反应。
细胞免疫主要由T淋巴细胞介导，其作用是识别和攻击异体细胞，导致细胞的损伤和死亡。
体液免疫主要由B淋巴细胞分泌抗体介导，造成组织和器官的损伤和破坏。
肝移植术后，机体会出现排斥反应。
排斥反应分为急性排斥反应和慢性排斥反应。
急性排斥反应多在手术后几周内发生，主要表现为移植物损伤和肝功能异常。
慢性排斥反应则常常出现在术后数月或数年，慢性排斥反应的病理特点主要是肝脏纤维化和肝硬化。
二、肝移植后的免疫抑制治疗
为了控制移植后的免疫反应和排斥反应，需要采用免疫抑制治疗。
免疫抑制治疗主要通过药物治疗的方式抑制机体的免疫系统，以达到控制免疫反应的目的。
常用的免疫抑制药物包括：
1. 糖皮质激素
糖皮质激素是免疫抑制药物的基础。
其主要机制是抑制T淋巴
细胞的增生和分化，从而减少免疫反应。
糖皮质激素常用的药物
有泼尼松、甲泼尼龙等。
2. 骨髓抑制剂
骨髓抑制剂主要通过抑制T淋巴细胞的增殖和分化来实现免疫
抑制的效果。
骨髓抑制剂常用的药物有环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。
3. 钙调神经磷酸酶抑制剂
钙调神经磷酸酶抑制剂主要通过抑制T淋巴细胞信号传导来起
到免疫抑制作用。
钙调神经磷酸酶抑制剂常用的药物有环孢素和
他克莫司等。
三、免疫抑制治疗的副作用
免疫抑制治疗虽然能够有效控制移植后的免疫反应和排斥反应，但是常常会引起副作用。
常见的副作用包括：
1. 感染
免疫抑制治疗会抑制机体的免疫系统，使得机体容易受到病原
体的感染。
感染的病原体包括细菌、病毒、真菌等。
2. 白细胞减少
免疫抑制治疗药物会抑制机体的免疫系统，因此会导致白细胞
减少，从而使机体的免疫能力下降。
3. 肾功能损害
免疫抑制药物在治疗过程中可能会引起肾功能损害，尤其是长期使用。
4. 增加肿瘤风险
免疫抑制药物的使用会增加机体患癌症的风险，尤其是皮肤癌和淋巴瘤等。
四、免疫抑制治疗的管理
为了避免免疫抑制治疗的副作用，需要对免疫抑制治疗进行科学的管理。
管理要点包括：
1. 个体化用药
针对不同的患者，需要根据病情、年龄、性别等个体差异考虑用药方案。
对于老年患者，应该减少免疫抑制药物的剂量，以避免药物滥用的风险。
2. 定期随访
使用免疫抑制药物后，需要定期进行随访，以了解患者的体格
检查、生化检查等情况，及时发现并处理可能的不良反应。
3. 增强免疫力
为了避免感染等不良反应，患者在免疫抑制治疗期间应该采取
生活措施增强免疫力，如饮食调理、避免疲劳等。
总之，肝移植后的免疫反应和排斥反应是需要引起重视的问题。
针对这一问题，免疫抑制治疗成为了最主要的治疗手段。
在使用
免疫抑制药物的过程中，需要重点关注副作用管理和免疫抑制治
疗的个体化处理等问题。
只有科学管理，才能有效降低肝移植后
的免疫反应和排斥反应，提高患者的生存质量。