肝胆胰影像完整教学课件

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------1 / 15肝胆胰影像完整教学课件Medical Imaging for Liver, Biliary Tract, andPancreas 肝胆胰影像学 腹部影像检查方法 Imaging Methods of普通X 线平片、透视 ：缺乏自然对比，分 辨率低 造影检查：消化道 钡剂口服、灌肠 胆系、泌尿道 功能性分泌；逆行 血管 选择或超选择性 超 超 ：安全、简便、可靠，但受检查者经验手法影响 ：密度分辨率高，体层图像恒定 ；C /C + 对照： 不同序列、成像参数得到不同特点信号；轴、 冠、矢三维成像；MRA 3 目的和要求了解肝胆胰常用放射学检查方法了解各种方法的优缺点 熟悉肝胆胰的正常影像学 了解肝胆胰基本病变的影像学表现 为进一步学习肝胆胰疾病影像诊断打基础合理选择检查方法 提高影像检查效率 减轻患者经济负担 4总括 Outline 肝胆胰常用的影像学检查方法 肝胆胰正常影像学表现 肝胆胰基本病变的影像学表现 5 一、肝胆胰的常用影像学方法 6 常规X 线 线（ （conventional X-ray ） X 线平片 消化道造影 口服胆囊造影 静脉胆道造影 PTC （经皮穿刺胆道造影） ERCP （内镜逆行胆胰管造影） 血管造影 CT 平扫及动态增强扫描 MRI 平扫、动态增强扫描、MRCP 肝胆胰影像检查 Imagingfor Liver, Biliary tract, and Pancreas 7 X 线平片总体上帮助不大主要作用观察肝脏、脾脏的大致轮廓和大小胆道阳性结石肝胆胰脾钙化胆胰管积气 X 线检查 8 消化道造影气钡双重造影主要用于观察胰头病变（胰头癌）对十二指肠的影响 X线检查 9 口服胆囊造影检查前一天晚8 点口服碘番酸和碘阿芬酸每5 分钟口服1 片（0.5g ），共口服6 片检查当天空腹上午8 －9 点摄取胆囊区X 线片显影良好，则进脂肪餐半小时后再次摄片观察胆囊收缩功能 X 线检查优点：提供功能信息缺点：繁琐，有时显影不佳 10 口服胆囊造影正常表现口服碘番酸13 小时脂肪餐后 11 静脉胆道造影静脉注射50% 胆影葡胺胺20ml 定期拍摄胆区X 线片目前极少采用 X 线检查 12 经皮肝穿胆道造影（（Percutaneous Transhepatic Cholangiography ，PTC ）经皮经肝穿刺肝内胆管见有胆汁流出后注射碘对比剂摄取肝胆区域的X 片用于梗阻性黄疸的病例 X 线检查 13 内镜逆行胆胰管造影Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography （（ERCP ）纤维内镜观察经十二指肠乳头插管注射稀释的对比剂胆管及胰管显影用于胆胰管疾病的检查 X 线检查 14 T 形管造影胆道手术时放置T形引流管手术后经T 管注入对比剂观察胆道通畅情况了解有无残留结石X 线检查 15 数字减影血管造影（（DSA ） X 线检查经股动脉穿刺将导管插至腹腔动脉或肝固有动脉或其他目标血管利用高---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------压注射器注射对比剂 DSA 连续采集观察血管结构及肝胆胰脾病变的血供情况 16 计算机体层摄影 Computed Tomography (CT ) 利用X 线进行计算机横断面成像减少重叠提高密度分辨力（普通X 线的20 倍）是目前肝胆胰最常用的放射学检查手段主要方法平扫动态增强扫描重点 17 平扫动态增强CT 扫描（Dynamic Enhanced CT Scanning ）经周围静脉快速推注碘对比剂动脉期（25-30 秒）门静脉期（60 秒左右）平衡期（3-5 分钟）计算机体层摄影 Computed Tomography (CT ) CT 检查18 计算机体层摄影 Computed Tomography (CT ) CT 检查平扫的缺陷肝胆胰脾病变的天然对比较差平扫往往漏诊（恶性肿瘤漏诊 50% 以上）定性诊断困难动态增强扫描的作用增加对比，提高病变检出率了解病灶的血液动力学，有助于定性很好显示血管、淋巴结等结构，有助于肿瘤的分期肝胆胰 CT 检查应同时进行动态增强扫描不可仅行 CT 平扫！ 19 肝脏平扫及动态增强扫描肝脏平扫及动态增强扫描 20 磁共振成像 Magnetic Resonance Imaging （ MRI ）计算机任意断面的成像技术成像对象为氢质子优点：无电离辐射，组织对比更好主要方法 T1WI T2WI MRCP （MR Cholangiopancreatography ）胆胰液作为天然对比剂可大部分取代胆胰管造影动态增强扫描（与CT 增强扫描作用相似） MR 检查 21 T 1 WI T 2 WI 动脉期门脉期 22 MRCP 显示胆总管下端3 / 15结石 23 超声：操作简便，可实时成像，首选或初筛空间分辨率较低，受检查者水平影响大 CT ：图像分辨率高，扫描快，是目前主要的检查方法有射线，需应用碘对比剂 MRI：：组织分辨率高，多方位成像，无辐射+C 后可多期，一些新的序列、方法有潜力受设备条件影响较大，图像质量差异，对钙化差，部分受检者受限介入：：对小病变的定位、定性有帮助，用于治疗有创，射线量较高肝胆胰影像检查 Imaging for Liver, Biliary tract, and Pancreas 24 脂肪抑制和化学位移成像对脂肪组织或脂肪变性的探测更敏感扩散加权成像（DWI ）细胞密度改变、自由水分子运动受限敏感特异性对比剂肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能 SWI 铁沉积及微出血 MRS 反映代谢变化 MRI 特殊技术在肝胆胰的应用 MRI special technique forLiver, Biliary tract, and Pancreas 25 DWI 产生对比的原理常规DWI ，扩散梯度场对细胞外自由水运动敏感水分子扩散越自由 = 信号丢失多，DWI 信号越低水分子扩散越受限 = 信---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 号丢失少，DWI 信号越高水样液体组织 A 组织 C 组织 B 26 DWI 在腹部的应用应用的领域肿瘤的早期检出病变的诊断与鉴别诊断肿瘤分型肿瘤分期肿瘤疗效早期评估慢性疾病的分级肝纤维化慢性肾病 27 （（1 ）DWI 用于肿瘤的早期检出 28 T2WI T1WI 动脉期平衡期门脉期 DWI 男性， 64 岁，乙肝肝硬化 29 （（2 ）DWI 用于病变的鉴别诊断 30 DWI 在肿瘤坏死与脓肿的不同表现脓肿肿瘤坏死脓肿：液体（脓液）高信号，实性成分（脓肿壁）略高或等信号肿瘤坏死：液体（坏死液）低信号，实性成分（肿瘤）高信号 31 肝胆胰MDCT 与MRI 技术对照表比较项 MDCT MRI 产生结果肝硬化背景一般很好 MRI 有助肝硬化HCC 的诊断软组织分辨力低低高高 MRI 平扫即可检出很多病灶反映病变质地差差很好 MRI 更有助于鉴别诊断脂质的检出低低高高 MRI 更有助于含脂病变诊断水分子运动不能能能 MRI 有助于病变检出与诊断检出肿瘤出血低低高高 MRI 更有助于肿瘤出血诊断反映血供变化较好更高 MRI 更有助富血病变的检出顺磁物质沉积差差很好MRI 有助于铁代谢疾病的诊断对液体敏感度中等高高 MR 更有助于囊性及管道病变的诊断血管显示增强平扫可 MRI 有助于血管病变的显示钙化显示好好差差 CT 显示钙化明显优于MRI 成像速度快快较快 CT 速度较快，MRI 速度足够空间分辨力5 / 15较高相对低高场MRI 空间分辨力略逊色价格及技术要求较低较高 MRI 较高花费，要求更严格 32 B 超 CT-C CT+C T 1 WI T 2 WI 不典型增生结节（高级）癌变不典型增生结节（高级）癌变软组织分辨力（（CT 与MRI 比较） 33 胰腺微囊型浆液囊腺瘤 CT 与 MRI 比较病变性质病变性质（囊内液体）（囊内液体）的判断的判断 34 反应血供变化- 肝硬化小肝癌（CT 与MRI 比较） 35 CT 值 47HU 对病灶内出血的判断---- 胰腺SPT （CT 对照MRI ） 36 对顺磁性物质沉积的判断---- CT 与MRI 对照自身免疫性溶血导致的继发性血色病正常对照肝胆胰脾影像检查Imaging for Liver, Biliary Tract, Pancreas, Spleen 肝胆胰脾正常影像解剖常见肝脏病变弥漫性病变脂肪肝、肝硬化占位性病变肝囊肿、肝血管瘤、肝癌常见胆囊病变胆道系统结石、胆囊癌38 二、肝胆胰的正常影像学表现 39 1 1 、肝脏正常影像学表现CT 平扫外廓光滑肝实质密度均匀，CT 值55 ～70HU ，高于脾实质门静脉（肝门）、肝静脉（第二肝门）相对略低密度肝动脉显示不清 40 正常肝脏CT 平扫表现 41 肝脏正常影像学表现 MRI 平扫 T1WI 肝实质信号均匀，高于脾实质 T2WI 肝实质信号低于脾实质 T1WI 门静脉、肝静脉相对低信号 T2WI 门静脉、肝静脉信号流空或高信号肝动脉显示不清 42 正常肝脏MRI 平扫表现 T1WI T2WI 43 肝脏正常影像学表现 CT 、MRI 增强肝实质动脉期轻度强化，门静脉期明显强化，平衡期强化减弱增强CTA 或MRA 可清楚显示血管结构动脉明显强化，细小门静脉动脉期轻度强---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------化，门静脉期显著强化，平衡期仍高于肝实质肝静脉动脉期无强化，门静脉期明显强化，平衡期仍高于肝实质 44 正常肝脏CT 动态增强表现动脉期门脉期平衡期平扫 45 正常肝脏CT 平扫与增强比较 46 腹部脏器CT 血管成像 47 胆囊胆囊壁薄（小于1mm ），均匀光滑，轻度强化胆囊内胆汁CT 低密度胆囊内胆汁T2WI 明显高信号胆囊内胆汁T1WI 低信号、高信号、分层胆管肝内胆管CT 不显示胆汁T2WI 高信号、T1WI 低信号胆总管直径小于10mm （常为5 ～8mm ） MRCP 有利于胆道全貌显示 2 、胆囊及胆管的正常影像表现 48 胆囊及胆管的正常影像表现 49 胆囊及胆管的正常影像表现 50 CT 呈带状，分为头（颈）、体、尾部平扫密度略低于脾脏，CT 值35~55HU 平扫胰管不显示 MRI 形态如CT 脂肪抑制T1WI 呈高信号，高于其他实质脏器 T2WI 腺体呈中等偏低信号胰管在薄层T2WI 上可显示 3 3 、胰腺的正常影像表现 51 增强动脉期腺体明显强化门静脉密度 / 信号降低平衡期密度 / 信号进一步减低胰管、胰周脂肪显示更清晰 3 3 、胰腺的正常影像表现 52 胰腺的正常CT 表现 53 胰腺的正常MRI表现 T1WI T1WI + FS T2WI + FS 正正常肝脏 Normal Liver 分为四（叶）尾叶（Caudate lobe ）、左外叶（ Left lateral lobe ）、左内叶（ Left medial lobe ））、右叶（Raight lobe ）分为八段尾叶( Ⅰ CL) 左外叶：7 / 15左外上段( Ⅱ LLS)、、左外下段( Ⅲ LLI) 左内叶：（方叶）( Ⅳ LM) 右叶：右前下段( Ⅴ RAI)、、右后下段( Ⅵ RPI) 、右后上段( Ⅶ RPS)、、右前上段( Ⅷ RPS) 正常肝脏分段正常肝脏分段肝脏的断层影像分段正常肝脏分段正常肝门解剖 61 三、肝胆胰基本病变的影像表现 62 （一）肝脏基本病变 63 1 、肝纤维化、肝硬化（（Fibrosis / Cirrhosis ）意义慢性肝病--- 纤维增生--- 肝纤维化--- 肝硬化--- 肝癌方法基本形态肝脏质地肝脏循环功能改变注意影像学不一定能直接显示，需密切结合病史 64 肝纤维化、肝硬化形态改变肝脏体积缩小（可增大）表面不光整（早期多为锯齿状而非波浪状）肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小；左外叶及尾叶增大）肝裂增宽、胆囊窝扩大门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚） 65 正常肝严重肝硬化时肝表面呈波浪状肝硬化 66 肝脏硬化表面呈锯齿状肝硬化正常肝 67 肝纤维化、肝硬化肝脏质地改变密度不均匀结节影平衡期及延时扫描可见网格状强化（更敏感）信号不均匀肝硬化结节（T1WI 高信号，T2WI 低信号）网格状（或融合）纤维化（T2WI 高信号，延时强化） 68 肝硬化结节的CT 、MRI 表现肝内弥漫分布 CT 平扫等密度或表现为肝实质不均匀 T1WI 等或略高信号 T2WI 等或略低信号血供门静脉供血为主，极少数RN 动脉血供增多动脉期：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------9 / 15常无明显强化 门静脉期：等信号 延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节 69 肝硬化结节的CT 、MRI 表现 70 肝纤维化、肝硬化 循环改变 门静脉增粗 侧支循环 脾脏肿大 门静脉系统血栓形成 消化管管壁淤血（肠壁增厚、胆囊壁增厚） 71 HCC 静脉曲张 动脉期门静脉期 72 肝纤维化、肝硬化 功能改变及其他 腹水（低蛋白血症） 其他浆膜腔积液 73 肝硬化大量腹水 74 2 、肝富水病变与实性病变的区分 意义 实性病变多为恶性肿瘤（HCC/ 转移瘤 ）；少数为良性病变（FNH/ 肝细胞腺瘤/AML/ 炎性假瘤） ） 富水病变绝大多数为良性病变（ 囊肿/ 血管瘤） ） 方法 CT ：只能区分单纯囊肿与其他病变 T2WI ：可较好确定富水病变还是实性病变 75 T2WI 区分实性病变与富水病变 实性病变：信号多略高于肝脏，接近脾脏信号 富水病变：明显高信号，接近于胆汁和脑脊液 实性病变 富水病 变 76 常见的肝脏富水病变 肝囊肿 肝脓肿 血管瘤 77 77e FNH CHL AML HCC Mes 常见的肝脏实性病变 78 3 、囊性病变 （ （Cystic Lesions ） 定义 以囊为主的肝局灶性病变 常见肝囊性病变 单纯囊肿 肿瘤囊变 脓肿 包虫囊肿 79 囊性病变的影像学表现 囊腔及囊液 CT 低密度 T1WI 低信号 T2WI 高信号 无强化 囊壁（不同囊性病变囊壁表现有明显不同）囊肿：菲薄，不易显示脓肿：2-3 壁（肉芽层、纤维层、充血水肿层）肿瘤：不同肿瘤不同表现包虫：囊壁破裂及子囊具有特征性 80 肝囊肿 Case2 T1WI Case2 T2WI Case1 CT 增强 81 Hepatic abscess Case3 CT 增强 Case1 CT 增强 Case2 MRI Target sign 82 肝包虫囊肿的不同表现 83 肿瘤坏死囊变 HCC 胰腺癌肝转移 84 4 4 、肝脏异常含脂病变弥漫脂肪变性（最常见）均匀性脂肪肝不均匀性脂肪肝局灶病变脂肪变性（常见） HCC 腺瘤局灶性脂肪肝含脂肪组织（较少见）血管平滑肌脂肪瘤（AML ）脂肪瘤或肉瘤 85 脂肪组织 CT 值负40 ～负120HU 同相位高信号，反相位中心高信号，周边环状低信号 T1WI 脂肪抑制后，信号明显减低脂肪变性 CT 轻度低密度～负25 同相位等或略高信号，反相位相应区域信号衰减 T1WI 脂肪抑制后，中重度脂肪变性信号减低脂肪变性与脂肪组织的不同影像学表现 86 肝脏AML 含脂肪组织 CT 值 -94HU 87 肝脏 AML 含脂肪组织 T2WI+FS 低信号 T1WI 同相位高信号 T1WI 反相位中心高信号周边低信号T1WI+FS 低信号88 CT-C Out-of-phase In-phase 肝细胞癌含脂量较高 CT 难确定反相位图像上病灶信号明显降低脂肪变性 89 肝细胞腺瘤 T1WI 同相位图像病灶等信号反相位图像病灶信号明显衰减脂肪变性90 正常肝与不同程度弥漫性脂肪肝对比正常肝中度脂肪肝重---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------度脂肪肝 91 弥漫性脂肪肝同相位肝实质信号偏高反相位肝实质信号明显衰减脂肪变性同相位反相位 92 5 、出血（（hemorrhage ）创伤外伤医源性损伤肿瘤出血肝细胞癌肝细胞腺瘤其他原因出血 93 肝出血病变的影像学表现急性出血 CT 略高密度，看似不如脑血肿密度 MRI 信号变化复杂亚急性及慢性出血 CT 不能显示 MRI 显示较好 T1WI 高信号T2WI 可呈低信号出血各期都不强化 94 CT 平扫 CT 增强肝血肿看似不如脑血肿密度高血肿：50 ～80HU 肝组织：55 ～70HU 脑组织：30 ～35HU 95 门静脉期平扫动脉期肝细胞癌破裂出血96 肝细胞腺瘤亚急性出血 MRI 优于CT T1WI 上可见高信号 CT+C T1WI T2WI 97 6 、假包膜（（Pseudocapsule ）意义假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生））肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC 占80% 以上））肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低））其他病变少见方法增强扫描延时期显示最好，延时强化（MRI 优于CT ）平扫如果显示，常T1WI 、T2WI 低信号98 肝细胞癌仅在平衡期可见包膜（延时强化） 99 动脉期平衡期肝细胞腺瘤仅在平衡期见包膜（延时强化） 100 肝细胞癌: 假包膜如显示，在T1WI 及T2WI 上均为低信号动脉期平衡期门脉期 T2WI T1WI 101 （小肝癌）假包膜的显示：11 / 15CT 与MRI 对比 CT 动脉期 MRI 动脉期 MRI 平衡期 CT 平衡期 102 7 、纤维瘢痕（（Scar ）意义常具有：FNH 、纤维板层HCC 、血管瘤常没有：HCC 、腺瘤、转移瘤方法 T2WI （可高信号或低信号）增强扫描（可不强化或延时强化） 103 T 2 WI 动脉期平衡期增强前局灶性结节性增生（ FNH ）常有瘢痕瘢痕较小 T2WI 高信号延时强化出现早（ 3-5 分钟） 104 T 1 WI T 2 WI 动脉期延时 8 分纤维板层肝细胞癌都有瘢痕瘢痕较大 T2WI 低信号延时强化出现晚（5-15 分钟） 105 T2WI T1WI+C ，延时 12 分钟海绵状血管瘤可有瘢痕 T2WI 很高信号，CT 水样密度不强化 106 8 、异常强化（（abnormal enhancement ）定义动态增强扫描的强化特征不同于正常肝脏分类高强化：HCC 、FNH 、血管瘤、少数转移瘤低强化：多数转移瘤、胆管细胞癌延迟强化：胆管细胞癌、血管瘤（填充）无强化：囊肿或坏死方法 CT 动态增强扫描 MRI 动态增强扫描107 高强化病变肝细胞癌多数富动脉血供多为快进快出强化（高等或低低）可快进慢出或乏血供 108 动脉期平衡期门脉期增强前局灶性结节增生绝大多数富动脉血供多为快进但不快出（高高/ 等等）高强化病变 109 早期周围结节状强化逐渐向心性填充海绵状血管瘤高强化且延迟强化病变 110 门脉期 T 1 WI 转移肿瘤可富或乏动脉血供，多为乏血各期均为---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 相对低密度或信号低强化病变 111 门脉期 8 分钟 3 分钟胆管细胞癌多为乏动脉血供动脉期轻度强化或周边强化，逐渐延时强化（5-10 分以上）延迟强化病变 112 （二）胆囊和胆道基本病变 113 1 1 、胆管及胆囊腔密度异常密度增高结石出血肿瘤密度减低气体低密度结石 114 结节型胆囊癌导致腔内局部密度增高 115 胆囊高密度结石 116 胆囊低密度结石 117 胆肠吻合术后胆管积气 118 2 、胆道梗阻及扩张胆总管直径超过非梗阻性扩张（少见）先天性胆管囊肿梗阻及上游胆管或/ 和胆囊扩张结石肿瘤炎症 119 先天性胆总管囊肿非梗阻性扩张 120 胆总管下端结石引起梗阻、扩张 121 胆总管癌引起梗阻、扩张 122 十二指肠乳头炎症引起梗阻、扩张 123 3 、胆管及胆囊壁异常正常胆囊壁较薄，厚度小于胆管壁更薄，仅隐约可见管壁或囊壁增厚急性胆囊炎：增厚并分层慢性炎症：均匀增厚肿瘤：不均匀明显增厚胆囊壁钙化慢性胆囊炎 124 壁厚型胆囊癌正常胆囊壁胆囊壁不规则明显增厚 125 急性胆囊炎正常胆囊壁胆囊壁增厚、分层 126 慢性胆囊炎胆囊壁均匀增厚正常胆囊壁 127 胆囊壁钙化（瓷瓶胆囊） 128 肝门区胆管癌（胆管壁增厚） 129 （三）胰腺基本病变 130 1 1 、胰腺体积改变胰13 / 15腺肿大炎症：急性胰腺炎及特殊慢性胰腺炎肿瘤：局部肿大或弥漫肿大体积缩小老年生理性萎缩慢性胰腺炎下游肿瘤诱发的慢性炎症 131 胰腺弥漫肿大正常急性胰腺炎淋巴瘤 132 胰腺局部肿大胰腺癌 133 胰腺萎缩正常慢性胰腺炎 134 2 2 、胰管扩张慢性胰腺炎下游梗阻炎症：壶腹部炎症肿瘤：胰腺癌等135 胰头癌导致胆胰管扩张（双管征）Double-duct Sign 136 3 3 、胰腺腺体密度及强化异常弥漫性低强化炎症：急性胰腺炎或慢性胰腺炎肿瘤：淋巴瘤或弥漫胰腺癌局灶性低强化胰腺癌局灶性炎症局灶性高强化胰岛细胞瘤 137 胰腺内异常强化正常局灶性低强化：胰腺癌局灶性高强化：胰岛素瘤弥漫性低强化：胰腺炎 CT/MR在在肝胆胰检查中的作用观察解剖形态、大小、密度确定弥漫性、局灶性病变发现占位病变并准确定位鉴别病变性质、范围及血管受侵情况了解病变脏器周围及远隔部位受侵情况腹部影像检查方法 Imaging Methods of Abdomen CT 检查技术要求：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 平扫 + 增强扫描，必须重视 +C 尽量达到获取 2 期或 3 期增强扫描信息上下范围要包括全，注意应用薄层扫描技术 MRI 检查技术要求：T1 / T2基本序列图像必须做在T1增强扫描和T2序列时尽量加用脂肪抑制技术应重视冠状位图像，必要时亦应有矢状位必要时做增强扫描15 / 15。