动物实验申请表
中国医药大学动物实验申请表
第二版(2008/12/01起)中国医药大学动物实验申请表一、基本资料二、负责进行动物实验之相关人员资料无经验者请填写由 xxx老师指导三、实验所需之动物（请详实填写，不同种类及品系请分别列出；执行多年期计画者，请分年度列述）：b：自野外捕捉之动物请加注，并另说明来源地区、隔离检疫方式及隔离期间；取自民间市场者，必要时须比照办理。
b：动物来源请明确填写: 国家实验动物中心、乐斯科、XX大学实验动物中心、民间饲养场(场名)、其他(详细填写)。
四、动物饲养场所□本校动物中心□本校非动物中心饲养场所：，请说明饲养环境，如：温度、湿度、饲料、饮水、光周期与垫料。
□其他寄养场所：请说明饲养场所之设备、饲养管理措施、负责人及联络电话，及原则上须提供该场所经核准营业之证明文件。
五、动物饲养管理□由实验动物中心代养□由寄养场所负责□由实验室人员自养如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养之背景与训练。
六、说明动物实验／操作场所□实验动物中心□个人实验室或其他地方七、请简述本研究之目的与本实验使用之动物其需求数量之必要性（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)本研究之目的(二) 使用活体实验动物的理由，有无替代方案(三)请尽可能依照统计分析方法，叙述前项使用动物数量之必要性。
八、动物实验内容请详细说明实验中所进行之动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物保定、投药、注射、麻醉、手术及术後照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)简述整个实验流程与内容，包括保定方法、投予何种物质(如药物、细胞株、感染性物质等)、剂量、方式(静脉、皮下、腹腔注射等)与频率。
(二) 有无进行外科手术□无；□有，若有请填写下列事项：□非存活手术(Non-Survival Surgery)□存活手术(Survival Surgery)(三) 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术後的照顾：(1) 麻醉前处理：□动物禁食□动物不禁食□其他(2) 麻醉前给药：□需□不需□其他(3) 麻醉方法及麻醉剂b：Pentobarbital和Ketamine为第三级管制药品，须先取得管制药品登记证後方能使用(4) 术後照顾：(A)止痛剂□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(B)抗生素□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(C) □其他处理：(四) 动物的疼痛处理本实验是否可能会造成动物的疼痛与不适□低疼程、或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。
动物实验申请表（AnimalUseProtocol）
動物實驗申請表(Animal Use Protocol)2012年2月修訂版（Feb. 2012 version）Kaohsiung Medical University - Institutional Animal Care and Use Committee請打字填寫，手寫不受理（Please Type, Handwritten forms will be returned!）一、申請人名稱：職稱：送件聯絡人及電話：(必填，學生或助理)E-mail：_______________________________二、單位：實驗地點：三、計畫/課程/試驗名稱：類別：（請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別）註：是否申請教學訓練計畫？□否。
□是，請填寫附件A。
四、計畫主持人：五、經費來源：六、執行期限：至(請填寫起訖年月)七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名職稱參與實驗期限參與動物實驗相關技術與經驗年數（一）（二）（三）＊其中一位需有3年的經驗。
八、實驗所需之動物：a使用數量/年動物來源b動物飼養場所動物別/品系（一）（二）（三）＊動物是否需進行繁殖？□否。
□是，請填寫附件B。
註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。
註b：自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。
九、如飼養場所不是動物中心時，請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。
若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。
如動物需携出動物中心進行實驗，每次需提出申請，請填寫附件C。
十、動物飼養：□由動物中心專人負責□由實驗室人員負責□由託養場所負責如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。
十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性：請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。
2011-12月动物实验申请表
2011-12月动物实验申请表新疆医科大学第一附属医院实验动物使用和管理(IACUC)准入申请表项目（课题）名称：Wnt信号通路在老龄缺血性心力衰竭中的作用及靶向干预研究申请单位：新疆医科大学第一附属医院冠心病实验室项目（课题）负责人：马依彤申请时间： 2011 年 2 月 21 日新疆医科大学第一附属医院实验动物管理和使用委员会制动物实验相关说明申请动物实验时，请先填写「动物实验申请表」初次送审实验动物申请表如未通过，请依评审委员意见更改修订之后，重新填写完整后再次提交。
书写文字内容请统一使用宋体，标题字体大小使用四号字，正文为小四号字。
填写项目的空间可以根据填写内容多少来调整。
但填写项目请勿自行增减。
动物实验申请表共需填写22项，请直接应用申请表的WORD格式填写。
尽可能地填写完整，不需担心分页或版面等问题。
自领表之日起，一周内以电子版形式上交办公室等待审核。
1．课题相关的文章和毕业论文必须注明动物实验平台是由新医大一附院医学研究中心实验动物科学研究部提供。
2．实验中所需的动物、耗材、药品、动物饲养费用和服务费均由课题申请者承担，本部不承担任何实验费用，但可在本部预先领取实验相关常规物品，如麻醉药、常规实验器械、口罩、帽子、手套、注射器等。
3. 实验中如需要我部工作人员配合（常规实验技术除外）,需交相应费用。
4. 实验项目（课题）如有变化，应提前一周与魏琴联系。
5. 实验所需特殊试剂或设备，请提前一周提出书面申请。
动物实验申请表填表说明一、编号：请向IACUC索取后填写上，每一项目（课题）使用一个编号。
二、项目（课题）名称：为项目（课题）负责人申请的项目（如国家自然科学基金的申请项目名称）。
三、申请人：项目（课题）负责人即本项动物实验的研究主持人，联系方式请填写手机或小灵通号码，以便能联系到本人。
四、单位：即申请人所在单位、科室或研究所。
五、负责进行动物实验的相关人员资料：请将所有参于本动物实验的相关人员，依据本项表格各栏简明扼要列出。
实验动物中心动物实验申请表
实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。
审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。
填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。
受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。
2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。
3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。
实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。
动物实验室使用申请
□一般饲料□特殊饲料□一般饮水□特殊饮水
特殊需求
实 验 动 物 中 心 填 写
动物批号
经手人(签名)
质量合格证号
接收日期
动物中心主任审核意见
签名：日期：
备注
动物实验室使用申请
及实验动物代购、代养申请表
表格编号：Lac021/T1-R2年第页
实验项目名称
AEC号
项目负责人
申请日期年月日Leabharlann 申请人（签名）联系方式
预计实验人员姓名
购买方式
□动物中心代购□自行购买
动物来源
动物品种/品系
周龄/体重
性别
数量
预定入室日期
年月日
饲养周期
天
饲育方式
□动物中心代养□自行饲养(特殊实验需要)
实验动物使用申请表
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□ 否
□ 是，具体说明：
八、导致疼痛的分类 □ A 轻微，或一过性，或无疼痛
□ B 有Байду номын сангаас痛，但能够解除
□ C 不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请 □延长 □修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年 月 日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年 月 日
（第一年） （第二年） （第三年） （总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
委托动物实验服务申请表
委托动物实验服务申请表
1、项目名称：
项目负责人：联系电话：所在单位：
2、委托事项
现由项目负责人（甲方）提出申请，并和浙江大学实验动物中心（乙方）协商，提出以下动物实验技术服务内容委托乙方实验技术人员负责完成。
*技术服务内容以甲方提供的动物实验技术方案中的内容和操作程序为准。
3、费用支付
甲方须提前预付80%动物实验技术服务费给乙方供购买实验用耗材。
预付技术服务费后实验开始执行。
逾期支付，动物实验周期相应顺延。
所有实验结束后，甲方应结清所有费用。
甲方代表（签名）：日期：年月日
乙方代表（签名）：日期：年月日。
动物试验申请表-北京中医药研究院-北京中医药大学
课题名称:
单位：
课题负责人：
情况记录：（纸面不够可加页）
日期
动物品系
重量（g）
性别
进货数量
死亡数量
剩余数量
剩余笼数
备注
实验起始时间：年月日
实验结束时间：年月日
最后结算总计：
实验方法：（须注明试验所用药品及试剂）
实验要求、协作项目：
预计起始时间：年月日
预计结束时间：年月日
以下由动物室管理人员填写
动物来源：
动物批号：
动物合格证号：
观察时间：年月日~~年月日
实验室主任签字：
我已阅读并确认《北京中医药大学动物实验人员须知》条款，并保证严格遵守况记录表
北京中医药大学北京中医药研究院动物实验室
动物实验申请表
申请表编号：20--
申请日期：年月日
课题名称：
课题来源：
项目编号：
单位：
实验人姓名：
联系电话：
课题负责人：
联系电话：
实验人姓名、上岗证号：（屏障区可同时进入2人进行实验，如实验需要必须超过2人，请提前提出申请并说明理由）
实验动物品系：
数量：
实验目的：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
武汉大学口腔医院 SPF级动物实验室申请文件编号：WDKQSPF/SQ--01
武汉大学口腔医院动物实验申请表
实验编号：收件日期：年月日（此栏信息由动物实验中心工作人员填写，申请者请勿填写）
一、申请者基本情况
实验名称
课题负责人职称
电话E-mail
申请人电话
拟实验时间年月日至年月日
二、所用实验动物
品种品系周龄体重
数量及性别只：（♀只；♂只）
实验环境□普通环境□屏障环境□隔离环境
三、实验内容概述：(使用实验动物的目的原理，动物实验的设计和操作程序等)
四、其它事项：（需中心提供的实验操作、实验消耗品和仪器设备等）
五、课题负责人承诺
以上内容填写属实，本人对动物实验设计的科学性、合理性和可行性负全责。
课题负责人签字：
日期：
六、动物实验设施管理部门意见：
设施负责人签（章）：
日期：
七、学院实验动物管理委员会意见：
主任或副主任委员签（章）：
日期：
申请人签名：日期：。