急性冠脉综合征

ACS的院前处理
急性心肌梗死病人在30天内的死 亡率分布
院前 院内24h 院内48h 30天

因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前(前图)， 而大多数死亡的病人都有室性心动过速或室颤的发生。室 颤最常发生的时间是发病4小时内
早期除颤

100 80 % survival rate 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 minutes to shock

发生室颤（VF）时快速除颤
ACS的发病机制
斑块破裂

脂质斑块表面的纤维帽破裂 内皮下炎症 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变
斑块破裂导致血栓形成
血流 血小板聚集 纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂
栓塞
微血管阻塞
血小板聚集

斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激 活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统
溶栓治疗禁忌症





1)颅内肿瘤; 2)近期(2—4周)活动性内脏出血(月经除外); 3)可疑主动脉夹层； 4)入院时严重且未控制的高血压(>180／1l0mmHg)或慢性严重高血压病 史； 5)目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国标标准化比率 【 (INR)2—3】，已 知的出血倾向; 6)近期(2—4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间 (>l0min)的心肺复苏; 7)近期(<3周)外科大手术; 8)近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺； 9)曾使用链激酶(尤其5天—2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使 用链激酶; 10)妊娠 ; 11)活动性消化性溃疡。
急性冠脉综合征（ACS）的急诊处理
宁波北仑区人民医院
李晓翔
概 念

急性冠脉综合症（ACS）包括：不稳定心绞痛、ST段抬高 型心梗和非ST段抬高型心梗 心电图可见ST段抬高、压低（非ST段抬高心梗及不稳定心 绞痛）或非特异性的ST-T改变 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性猝死的原因
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
纤维蛋白原 Gp IIb / IIIa 复合物
纤维蛋白原
血小板
Von Willebrand 因子
心肌坏死

血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌的坏死， 形成非ST段抬高性心梗，伴肌钙蛋白的轻度增高
冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生ST段抬高性心梗 引起ST段抬高性梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这时 早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围


无痛性AMI
15％～20％ 老年多见
突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感
仅有出汗和不能解释的疲乏
急性缺血性胸痛的处理流程
胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
急性冠状动脉综合征(ACS)
持续ST段抬高 STEMI CK-MB大于正常上限 的2倍 胸痛<12h 胸痛>12h

院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更 快诊断心肌梗死

许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓 治疗前所需时间缩短可达20—55分钟 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗， 而不是在CCU

无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受 治疗的趋势
急性缺血性胸痛的处理流程
1个危险因素，无糖 尿病 T波导致<1mm
胸前导联明显的T波变化
T波导致≥1mm（R波为主 的导联) 正常心电图
近期有死亡危险和非致命性心肌梗死危险分层
高危 死亡和非致命性 AMI( ≥ 下列1个） 休息后仍长时间持续不 缓解的疼痛（>20分钟） 缺血相关的肺水肿 S3或啰音 心绞痛伴低血压 休息状态下的心绞痛伴 ST段动态变化>1mm 血浆肌钙蛋白T或I升高 多导联病理性Q波或ST段压 低<1mm 心电图正常或无变化 中危 死亡和非致命性AMI(无高危 特点加下列1个） 心绞痛时间长（>20分钟） 但在进入评估时缓解，CAD 的可能性为中度 休息状态下心绞痛>20分钟 或用硝酸甘油可缓解 年龄>65岁 动态T波变化和心绞痛 一个危险因素，无糖尿病 前2周－2个月新出现的心绞痛 活动诱发心绞痛的阈值降低 低危 死亡和非致命性AMI(无高危或中危 特点加下列1个） 心绞痛的频率，严重程度，持续 时间均增加
院前溶栓

AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和2000年国 际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间 ≥60分钟时(IIa)才行院外溶栓治疗

院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务是早期 诊断及快速转运患者，而非开展治疗
院外心电图

近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价 值 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临床意义
急性冠脉综合征的急诊治疗
初期评估

病史 包括AMI的表现，有无溶栓禁忌等 生命体征及有针对性的查体 12导联心电图，随时复查心电图（当有ST段进行性抬 高或再次发作胸痛时） 胸片（最好是立位） 心电监测
基本治疗

心电监护 吸氧 4L/min 如果氧饱和度小于90% 持续吸氧 吗啡 2-4 mg ，5-10 分钟可重复给药至疼痛缓解 硝酸甘油 舌下含或喷雾 如果症状无缓解可静脉给药 阿司匹林 160-325 mg(咀嚼或吞服)
常见并发症的处理
一.左心功能不全

临床表现为轻度肺淤血，或因每搏射血量下降、左室 充盈压升高而发生肺水肿，当血压下降、严重组织低 灌注时则发生心源性休克 临床包括左心衰竭和心源性休克

（1）急性左心衰竭处理

①适量利尿，killipⅢ级（肺水肿）时静脉注射速尿20mg； ②静滴硝酸甘油，由10Ug/min开始，逐渐加量，直至收缩压下降1015%，但不低于90mmHg; ③尽早口服ACEI，急性期以短效为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐 加量； ④肺水肿合并严重高血压时时静滴硝普钠的最佳适应症，由10Ug/min开 始，逐渐加量； ⑤洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常危险，故不主张 使用，在合并快速心房颤动时，可用来减慢心室率，心率宜维持在90110次/分，以维持适当排血量；
缺血性胸痛冠心病危重程度分层
高危 （≥1个下列特点） 有过梗死或致命性心律失 常发作 已知冠心病 明确的临床心绞痛 伴有胸痛症状的动态ST段 变化
中危（无高危特点加下 列1个） 年龄较轻的明确的临床 心绞痛 老年人的可疑心绞痛 可能的心绞痛 糖尿病 3个其他危险因素 ST段压低≤1mm
低危（无高危或中危 特点加下列1个） 可能心绞痛
ST段不抬高
CK-MB不大于正常上限 的2倍
直接PTCA 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PTCA或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
一般的抗栓抗缺 血治疗
1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABG
急诊室缺血性胸痛患者的危险分层
ACS的院内处理
一.不稳定性心绞痛
1.不稳定性心绞痛的定义

UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间 的一组临床心绞痛综合征
2.不稳定性心绞痛的分型

(1)初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从 无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛); (2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次 数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内;


氯吡格雷300mg口服
低分子肝素皮下注射 他汀类药物负荷量口服
特异性药物治疗

再灌注治疗 溶栓治疗 到院后30分钟内开始治疗 PCI 联合治疗 到院后90+30分钟内开始治疗


阿司匹林，氯吡格雷
肝素（尤对溶栓治疗者） 他汀类 辅助治疗 β受体阻滞剂（如无禁忌症） 静脉予硝酸甘油 ACE-I

鉴别诊断（二）

急性心包炎：有心前区疼痛，发热及心包摩擦音。心 电图示低电压，ST段呈弓背向下的抬高，T波倒置， 无异常Q波。cTnI和cTnT（－）

自发性气胸 ：既往有慢阻肺或肺大泡病史；负重、憋 气或咳嗽后突然发生胸痛、呼吸困难；查体可见紫绀 ，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失；心电图无心肌 梗死样改变，cTnI和cTnT（－）， X胸片检查可确诊 其他：肺部疾患（胸胸炎、大叶性肺炎等）、腹部疾 患（消化性溃疡、贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、食管 裂孔疝等）
二.急性心肌梗死
AMI的诊断标准

必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或 无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
明确鉴别诊断



(3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续 时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内;
(4)梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞 痛; (5)变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作 时心电图显示ST段暂时性抬高。
3.不稳定性心绞痛的诊断

心绞痛发作时ST段抬高（肢体导联≧1mm.,胸导联 ≧2mm）或者动态ST段水平型或者下斜型压低 ≧1mm; 发作时ST段压低 ≧0.5mm但﹤1mm时，仍高 度怀疑本病