儿科病例
儿科病例
茶陵县人民医院
病历记录
姓名:刘烨第( )页住院号:1100646
入院记录 (一)
姓名:刘烨民族:汉性别:男籍贯:湖南茶陵年龄:14岁职业:学生
婚姻:未婚住址:茶陵县虎踞高迎张家组入院日期:2010-12-1 10:20 记录日期:2010-12-1 13:00 病史陈述者:患儿家属可靠程度:基本可靠主诉:咳嗽，咽痛，发热5天，头颈部歪斜1天。
现病史:患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。无胸痛，气促及呼吸困难等不适。发热，自测体温最高可达38。5?，无头昏，头痛，畏寒等不适。曾于家中自服感冒药(具体药名不详)，症状未见好转。遂11月29日于当地卫生诊所(具体不详)就诊，予以肌注等相关对症治疗(具体诊疗计划与用药情况不详)后，以上症状有所好转。12月1日00:30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。遂于今日10:00左右平车送往本院急诊部，查体:T37.3?c，BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。精神欠佳。
既往史:患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。余见现病史。循环系统:无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染茶陵县人民医院
病历记录
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入院记录 (二)
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。
造血系统:无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大
史。
内分泌系统及代谢:无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统:无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。余见现病史。精神系统:无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。
余见现病史。
个人史:出生茶陵，现为初二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物
接触史，无特殊不良嗜好。婚育史:未婚未育。
家族史:父母均体健。家族中特殊遗传史及类似的疾病
史。体格检查
T37.3?c P 80次/分 R27次/分 BP100/70mmhg 一般情况:神志清楚，发育正常，营养良好，急性痛苦病容，强迫体位，查体欠配合。
皮肤黏膜:全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结:颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅:无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼:无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自
如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳:听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻:通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔:唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部:角弓反张，头颈部右后侧歪斜，未见明显颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
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入院记录 (二)
胸部:胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏
视诊:呼吸运动两侧对等。
触诊:两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
听诊:两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。
触诊:心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间左侧(cm) 2.5 I 3 2.5 II 4 3
IV 7 V 8 锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音
和心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，
脉率80次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。腹部
视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊:腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及。无液波
震颤。未触及包块。
叩诊:移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
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入院记录 (三)
听诊:肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。
肛门及生殖器:无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无
狭窄和压痛。阴毛分布正常。
四肢，脊柱:无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。神经系统:皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。实验室及器械检查2010-12-1本院血常规:WBC2.32x109/L、RBC5.37x1012/L、HB100g/L、L45%、
N80%。
2010-12-1本院EEG:未见异常的EEG。 2010-12-1本院肝肾功能:未见明显异常。病例摘要
患儿刘烨，男，14岁，初二学生。因2010年11月25日受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。无胸痛，气促及呼吸困难等不适。发热，自测体温最高可达38。5?c，无头昏，头痛，畏寒等不适。12月1日无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，查体:T37.3?c P 80次/分 R27次/分
BP100/70mmhg，神志清楚，发育正常，急性痛苦病容，强迫体位，咽部充血，角弓反张，头颈部右后侧歪斜，未见明移动性浊音阴性，显颈项强直，两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，本院血常规:WBC2.32x109/L、
RBC5.37x1012/L、HB100g/L、L45%、N80%，肝肾功能:未见明显异常。EEG:未见异常的EEG。
初步诊断:1.上呼吸道感染 2.锥体外系反应 3.粒细胞减少查因医师签名:
外科护理学典型病例分析及答案
外科护理学典型病例分析 一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？
儿科_病例分析
病例分析 1、病例分析: （5０分） 何XX，女，11岁。 主诉：浮肿、尿少7天。 现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。 化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。 抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分） 2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。 二、病例分析: （5０分） 诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分） 2. 急性肾功能不全（5分） 3. 高血压脑病（5分） 4．肝损害查因（1分） 诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分） ②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分） ③紧张性浮肿，BP↑↑（1分） ④尿改变：以RBC为主（1分） ⑤化验检查：血补体C3↓（1分） ⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）
儿科典型病例分析
儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1、病史摘要: 杨××,女,10个月。主诉:体重不增2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样,每日十余次,病初有呕吐,治疗后好转,食欲尚可,进食即泻,小便多,明显消瘦,无抽搐。近2个月主要以米粉喂养,第一胎、第一产,足月顺产,出生体重3、 5 kg,母乳喂养至4个月,添加牛奶及米粉。 2、病史分析: (1)患儿系婴儿,出生时生长发育正常,病程近2 月,生长缓慢,体重不增,病史中有反复腹泻,食欲尚可,但主要以米粉喂养,考虑蛋白质- 热能营养不良,应重点询问出生史,喂养史,了解辅食添加情况、如饮食得种类,数量;分析一天内热量、蛋白质、脂肪与碳水化合物摄人量;询问饮食习惯,有无偏食挑食等;了解伴随疾病及治疗得情况,寻找诱因与病因。 (2)病史特点:①女婴,10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当,以淀粉喂养为主,每日能量摄入不足。 (3)营养不良就是一个复杂得临床综合征,常伴有全身各系统得功能紊乱及多种营养素得缺乏,因此在体检与实验室检查中应着重检查。 体格检查 1、结果: T 36、2℃,P 108次／分,R 28次／分,身高70cm,体重5kg。 精神欠佳,消瘦,皮下脂肪少,无水肿,皮肤松弛,弹性差,全身浅表淋巴结无肿大,前囟1cm×lcm,稍凹陷;头发稀少,干枯;双肺呼吸音清晰。心音有力,无杂音;腹软,腹壁皮下脂肪0、2cm。肝脏肋下2、5 cm,质软,脾脏肋下未及,肠鸣音亢进。 2、体检分析: (1)本病特点:生长发育落后于同龄儿,明显消瘦,体重减轻。皮肤松弛,弹性差,腹壁皮下脂肪少,肝脏偏大。、应考虑营养不良。 (2)本病例得阳性体征:消瘦,体重低,皮下脂肪少,皮肤弹性差,前囟凹陷。、 辅助检查 1、结果: 实验室检查:血常规:WBC 5、2×10９/L,、N 0、40、L 0、58,,Hb 87g/L;大便常规:黄色稀便;血生化:ALT 55、2IU/L,AST 581U/L,GGT 871U/L,LDH 6191U/L,HBDH 2271U/L,TP 49g/L,ALB 29g/L;肾功能正常;血K+ 3、5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L;空腹血糖3、5mmol/L;乙肝两对半:阴性。 2、辅助检查分析: 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L,呈轻度贫血;血生化转氨酶等指标轻度升高,提示肝功能损害,乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎;总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症,血糖偏低,提示存在营养不良;血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断 1、诊断: 蛋白质-能量营养不良 2、诊断依据: (1)生长迟缓,体重低下,较同龄儿平均体重低＞40％。 (2)明显消瘦,腹壁皮下脂肪减少<0、4cm。 (3)有反复腹泻病史,影响食物消化吸收。
典型病案举例(宣传)
訾XX，女，62岁，2008年1月31日上午，其家人发现她迟迟没有起床，这比她平常起床的时间晚了很多，就准备去叫醒她，但怎么叫她都不答应，家人意识到事情的严重，就赶紧把她送到XX医院进行救治，查头颅CT显示：左侧大脑基底节区出血，量约40ml。在人民医院给予止血、脱水、降颅压等对症治疗近一月后，患者神志渐渐清晰，生命体征渐渐平稳，但遗留下言语不清，右半侧身体无法活动，同时伴有肩髋部疼痛等后遗症。患者体质很虚弱，而且心情压抑，对日后的生活信心不足，不愿与人沟通。家人心里很着急，不知道下一步该怎么办。 经过熟人的介绍，患者于2月27日入住XX医院康复科进行康复治疗。入住科室后，XX科主任亲自给予诊察，患者右侧肢体无法活动，右侧上肢及下肢肌力几乎为零，身体消瘦，体质虚弱，言语不清，心情抑郁，同时一直在使用导尿管，生活无法自理。针对患者的具体情况，XX主任在详细的给予康复评定后，制定了具体的康复计划。首先，由于患者处于软瘫期，给予针灸加电针治疗，配合关节、肌纤维的挤压诱导肌力的出现；给予被动关节运动，防止关节孪缩。同时运用头皮针刺激头部相应感觉运动区，促进大脑功能的恢复。对于患者的小便功能，给予定时夹闭导尿管、定时排尿，诱导膀胱反射的出现。另外，渐渐摇高床头锻炼患者靠坐能力。在治疗的过程中，大夫还会及时的与患者沟通对话，锻炼其语言功能，同时给予必要的心理疏导。在科室医护人员的精心治疗和细心照料下，患者的病情有了很大的起色，入院十天左右，患者可以独立呈90O坐位，右侧上下肢的肌力有不同程度的出现，并且小便达到了基本自控，停用了导尿管。在XX主任的带领下，科室的医护人员乘胜追击，给予站立训练、坐站转移训练、上下肢肌力的强化训练、步态训练等各种康复训练，同时配合中医传统特色治疗。 经过约一个多月的治疗，患者的病情得到了明显的改善，已经可以独立的缓慢步行，右手也可以简单的抓握物体，可以进行简单的对话，生活达到了基本的自理。我们在患者及其家人脸上看到了久违的笑脸。患者对康复的信心越来越足，对以后生活的信心也越来越足。现在她出院了，但新的类似病人正一个接着一个的进来接受治疗。XX康复科的所有医护人员正以饱满的热情，以专业、敬业、爱心、耐心的科训精神迎接着每一位病人，也祝愿每一位病人都能高高兴兴地走出医院，回归家庭与社会。
儿科学病例分析题
1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8分。 5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题：1）写出该患儿的诊断。（2分）2）需进一步作哪些检查？（2分）4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波动于 39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体：T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规：WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题：1)．试述该患儿的完整诊断。（3分）2)．最有可能的病原菌是什么？（1分）3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分），代谢性酸中毒（0.5分）， 低钠血症（0.5分）。2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左缘2、 3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。1.该患儿的诊断（2分）2.对诊断最有意义的检查（1分）3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分）2.心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓↑左心室→主动脉→肺动脉←右心室↓体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒张期入左室,导致左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃纳差， 下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。 体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%； CSF：外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题：1)．该患儿的诊断是什么？ （2分）2)．该病确诊的依据是什么？（2分）3)．简述该病治疗方案。（3分） 1)．答：化脓性脑膜炎（2分）。2)．答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。3)．答：化脓性脑膜炎治 疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。 5.患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39℃，前囟紧张，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）， 双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液：WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5℃，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC 15×106/L，N33 %，蛋白0.4g/L。问题：1）写出该患儿的完整诊断。（2分）2）进一步需完善哪些检查？（2分）3）简述此患儿的治疗计划。（3分） 1）化脓性脑膜炎（1分）合并硬膜下积液（0.5分）；轻度贫血（0.5分）2）头颅CT（0.5分）；血培养、脑脊液培养（0.5分）；血气电解质（0.5分）。必要时可查血清铁；骨髓穿刺铁染色（0.5分）。3）继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药（1分）。查CT确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液（1分）。密切观察病情变化，及时进行退热、抗惊厥等对症支持治疗（1分）。 6.患儿女，9个月，因发热，咳嗽3天伴气促1天入院。患儿3天前发热，体温持续在39～40℃之间，咳嗽较剧，无 痰，无抽搐。曾去当地医院就诊，用氨苄青霉素，头孢拉定静滴2天，无效。今起咳嗽加重并出现气急，哭吵不安，
病例报告模板
附件4：病例报告书写格式 病例报告 你所遇到的实际病例教科书（文献）描述的典型病例 一般情况：（一般情况——家族史，占30分） 流行病学讨论：（好发性别、年龄、职业等）姓名：性别： 年龄：出生地： 职业：民族： 婚姻： 联系地址： 入院日期： 记录日期： 主诉：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症时间）状与体征特点及其发展变化情况、伴随症状以及 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等） 现病史：（本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应按时间顺序书写） 既往史：（患者过去的健康与疾病情况，如疾病病因学及可能发病原因：（结合病因学及可能发史、传染病史、手术外伤史等）病因素，分析既往病史与该疾病有无关联） 个人史：（生活居住情况，出生地和曾居住地，流行病学特点：
文化程度，有无烟、酒等嗜好） 家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。病因学方面的遗传性、家族聚集性等特点： 家族成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传 染病） 体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、 查情况）（体格检查——辅助检查，占20分） 良恶性和并发症） 辅助检查：（具重要意义的阳性、阴性结果）辅助检查：（实验室检查、超声及影像学检查、 相关标志物检查等；结合文献，目前尚可采取的 检测手段及可能结果的分析）
初步诊断：（初步诊断——鉴别诊断，占30分）初步诊断和鉴别诊断：（结合临床表现、体格检 查及辅助检查，进行诊断、鉴别诊断及诊断依据）鉴别诊断： 诊疗计划：（1.常规检查评价；2.为明确诊断进 诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种类，结合一步需检查的项目；3.初步的治疗方案，包括拟 该患者疾病类型、分期进行个体化治疗。并对预进行的手术）（占10分） 后作出判断） 体会：（对该疾病的认识、临床思维的要点及今 后工作的启示等）（体会——思考，占10分） 社会、伦理、道德、法律、经济等相关问题思考：
病案的收集与整理(一)
病案的收集与整理(一) 【摘要】病案是病人医疗保健资料的汇总，是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的。对于病案来说，重要的是尽快有一个识别标志，即病案号。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位住院或就诊的病人做的第一步工作，也是以后获得恰当的病人身份证明资料的唯一途径。病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。 【关键词】疗养病案管理措施方法 一、病案的收集 (一)门诊病案的收集 门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。(二)住院病案的收集 病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。 二、病案的整理 整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。 病案的整理工作分为：门诊病案的整理、出院病案的整理 (一)门诊病案的整理 门诊工作使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。 (二)出院病案的整理 出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，即为病人的继续医疗提供了有效的医疗资料，也能很好地保护病人、医护人员、及医院的法律权益。因此对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够
儿科典型病案分析试题
病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转， 食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第 一产，足月顺产，出生体重 3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复 腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史， 喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水 化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日 能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏， 因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟 1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁 皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下 2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮 下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色 稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖 3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断 1. 诊断： 蛋白质-能量营养不良 2.诊断依据： (1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。 (2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。 (3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。
儿科简答和病例分析题
儿科简答和病例分析题
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保健喂养 简答题 1．新生儿有那些遗传代谢缺陷病应早期筛查并及时处理? 答:苯丙酮尿症、甲状腺功能减退症、G-6-PＤ缺乏症。 ２.牛奶有何缺点？ 答：含酪蛋白多，含不饱和脂肪酸少,乳糖少，易受细菌污染。 3.什么叫初乳、过渡乳、成熟乳? 答：产后4-5天以内乳汁为初乳,５－１4天为过渡乳，14天以后的乳汁为成熟乳。 4.哪些情况乳母应禁忌给婴儿哺乳？ 答:母亲感染HIＶ、严重疾病如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫、心功能不全等应停止哺乳,乙肝病毒携带者并非禁忌症,肺结核无临床症状可哺乳。 5.维生素A的主要作用有哪些? 答：促进生长发育、维持粘膜上皮细胞完整性、形成视网膜内视紫质及视紫蓝质、适应暗视力、促进免疫功能。 川崎病、紫癜 简答题 １、苯丙酮尿症临床表现: 答：患儿出生时都正常，通常在3－６个月时始初现症状。１岁时症状明显。 (一）神经系统以智能发育落后为主,可有行为异常、多动甚
或有肌痉挛或癫痫小发作，少数呈现肌张力增高和健反射亢进。BH4缺乏型PKU患儿的神经系统症状出现较早且较严重：常见肌张力减低,嗜睡和惊厥，智能落后明显；如不经治疗,常在幼儿期死亡。 （二）外貌患儿在出生数月后因黑色素合成不足，毛发、皮肤和虹膜色泽变浅。 (三）其他呕吐和皮肤湿疹常见；尿和汗液有鼠尿臭味。 2、大剂量丙疗原发性血小板减少性紫癜的作用机理是：答：封闭巨细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核细胞对血小板的吞噬作用，在血小板上形成保护膜,抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板集合，从而使血小板免于被巨噬细胞吞噬，抑制自身免疫反应，使血小板抗体减少。 3.叙述伊文斯综合征 答:又称血小板减少性紫癜合并获得性溶血性贫血,本病分为原发性与继发性两种，原发性无明显诱因,继发性常激发于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，感染、药物等。 ４、川崎病诊断要点是什么： 答：1、持续高热达5天以上。 2、双球结膜充血 ３.口唇干裂潮红，可有杨梅舌。 4、手足硬肿,潮红，指端膜状脱屑，甲出现横沟。
病例汇报
各位老师好，我是N2级责任ＸＸＸ，我今天所管的床位是1-8床，共8名病人，其中一级护理5老师您所抽到的病人，也是我重点关注的病人，下面我来汇报一下患者的基本情况。 1床，张三，男，36岁，患者因突发腹痛5小时于2019.08.20 9：00急诊因“急性胰腺炎”以平车入院。既往体健。 查体：青年男性，神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，腹壁轻度紧张，上腹部轻压痛，无反跳痛。T36.5℃ P88次/分 R22次/分 BP150/91mmhg 辅助检查腹 部CT示：胰腺增大，周围脂肪间隙模糊，胰腺炎改变。血常规：白细胞15.9×10∧9/L， 血红蛋白186g/L，中性粒细胞百分比86.5%，血细胞比容55.3％，血小板107×10∧12/L。血淀粉酶2380U/L 尿淀粉酶：4648U/L 风险评估：疼痛评分5分，VTE评分6分，跌倒坠床35分，压疮评分21分，告知相关预防措施。 入院后遵医嘱给予普外护理常规，一级护理，禁饮食，胃肠减压，减轻腹痛腹胀，注意观察管道的固定情况，防管道滑脱。生长抑素，奥曲肽，减少一夜的分泌减轻疼痛，注意观察有无面部潮红，血压升高，恶心的情况的出现，可适当的减慢速度。头孢米诺，减轻炎症，降低白细胞，注意有无过敏症状的发生，近期饮酒者禁用。根据病情需要适当补充脂肪乳，卡文，液体，以保证身体需要量，记录出入量。 根据以上病情提出以下护理问题： 1.疼痛：腹痛与一线及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 （1）.体位与休息：绝对卧床休息，降低机体代谢率；协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛；防止患者坠床，保证患者的安全。 （2）.禁饮禁食和胃肠减压：多数患者需禁饮食1—3天，明显腹胀患者需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀；患者口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 （3）.用药护理：腹痛剧烈者,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药；禁用吗啡，以防引起Oddi 括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。（4）.观察并记录患者腹痛的尾部、性质和程度以及发作的时间、频率。 2.有体液不足的危险：与禁食大量呕吐导致失水有关。 （1）.严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室检查结果，如监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。 （2）呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。 （3）积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml，应即使建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。 （4）防治低血容量性休克：迅速准备好抢救用物；取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；若循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。 恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 （1）、鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移患者的注意力。（2）、告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。 （3）、举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出院的患者的例子。
病例分析儿科
儿童医院病例分析——呼吸系统病例题 病例一(易) 患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。 患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓 解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。 既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。 入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、诊断（2分） 支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分） 二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（2分） （1）肺结核（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。 （2）支气管异物（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。 （3）心源性哮喘（0.5分）： 患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。 （4）支气管肺炎（0.5分）： 患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。 四、辅助检查（2分） 1．嗜酸细胞计数 0.25分 2．总IgE升高0.25分 3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分 4．肺CT除外肺部疾病0.25分 五、治疗原则（2分） 1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分） 2．症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分） 病例二（易） 患儿女 2岁主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 查体：体温39℃，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。 既往体健 辅助检查：血常规：WBC 12.8×109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP<8mg/L 生化全套、血沉：正常 一、病例特点1分 ①幼儿期起病，病程迁延。 ②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 ③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细 湿罗音 ④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 二、诊断 2分 a)支气管异物1分 b)肺炎1分 三、诊断依据 2分 c)支气管异物 1分 吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣
病例汇报模板
病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述
7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好 主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返 流。 既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术：CPB下AVR 病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。 患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻 底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg， SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水 流出，胸带外固定有效。 昨日总入量：2411mL,胶体1170mL 昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h
当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h 抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h 微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题： 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症： 1.导管相关性感染 2.出血（服用抗凝药） 3.血栓 4.心律失常 5.低心排
医药代表典型病例征集活动管理程序
医药代表典型病例征集活动管理程序
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目的：本程序用于规范，典型病历收集活动时的管理程序。 适用范围： 本程序适用于 1. 所有营销区域 2. 所有大区经理、区域经理、销售主管、医药代表 3. 医学市场部总监、产品经理、产品推广专员 定义：典型病历收集活动是指以继教方式，向医生提供相关资料，向使用过产品的医生有奖收集典型病历，并获学分的活动。典型病历收集活动是由中国医师协会发起，药业赞助，为广大外科科等科室医生提高诊治技能，以获得更好的临床疗效的社会公益性活动。 推广目标：通过医生对产品相关典型案例的书面性总结，形成医生对产品的进一步自我认同。促进后续对产品的忠诚度，同时典型病例将成为后续对其他医生进行推广的具备说服力的武器。 典型病历收集活动计划 1. 各区域在年度预算时，提出需要开展的典型病历收集活动的具体计划和预算，提交给市场部评估。 2. 市场部收集各区域的计划和预算，进行总体评估，形成年度市场计划和预算，提交销售公司总经理 批准，并报集团总经理审核批准后方可执行。 3. 经过批准的区域活动计划需要市场部和各区域进行月度的分解，形成月度执行计划。 4. 各区域在进行下月工作计划时，应于上月25日前提交区域推广会议的具体计划，交市场部批复后 方可执行，否则不列支市场部预算范围。 典型病历收集活动举办前提条件 1. 有区域推广活动的计划和预算支持。 2. 在区域范围内有足够已开发的医院、科室（本次活动以普外、骨外、妇产科医生为主）。 3. 参加的医生为已经和将要处方公司产品或未来能够形成处方的医生。 4. 病历疾病范围限定为外科手术相关疾病的治疗，治疗方案中使用产品。 5.每位代表要完成10个病历的收集任务病历收集工作截至2013年9月30日。 6.病历收集工作完成后进行典型病历评选，评选结果并颁奖。 典型病历收集活动会申请 1. 在经过市场部确认区域典型病历收集活动的具体计划，以及典型病历收集活动开展符合举办的前提 条件时，区域经理提出详细的活动申请和借款申请（需要借款时）。 2. 申请需经区域上级主管和市场部的联合批准。 3. 批准后，区域将相关文件交财务部借款。 4. 所有这些手续的责任人均为负责会议的区域经理。
儿科护理病例分析
第四部分儿科护理病案与解析 新生儿及新生儿疾病 病案一： 张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。 血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问： 1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊断是什么？ 4．主要护理措施.是什么？ 解析: 1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为： （1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关 （2）潜在并发症胆红素脑病 4．主要护理措施.： （1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。 （2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。 （3）严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二： 患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，
胎便已解。 体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。 辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L , PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3× 109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO 2 30.4mmmHg，PO 2 90.5mmHg， BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO- 3 13.7mmol/L， TCO 2 4.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问： 1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2．主要护理诊断是： （1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 （2）气体交换受阻与肺部炎症有关 （3）潜在并发症心力衰竭 3．护理要点是： （1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 （2）合理用氧 （3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 （4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三： 患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。
儿科病案分析
儿科病案分析 实训六~十病案分析 【实训目的与要求】 一、能归纳出小儿常见疾病的临床表现、列出诊断依据，写出治疗计划 二、能对小儿常见疾病进行诊断、治疗 三、能独立完成体格检查，并发现常见体征 【实训地点】儿科示教室 【实训学时】每次2学时 【实训步骤】 一、根据所给病例做出初步诊断。 二、说出诊断依据。 三、说出诊疗计划。（包括进一步检查和治疗） 案分病析（一） 患儿东东，10个月，体重5kg ，生后一直人工喂养，平时多汗，烦躁不安，夜哭。 查体：口唇苍白、枕秃、方颅。血钙磷乘积＜30，碱性磷酸酶升高，X 线检查示临时钙化 带消失。 请问 （1）该患儿应考虑那些疾病并存？主要诊断是什么？ （2）该患儿最可能并发那种贫血？腹泻时最可能导致那种性质的脱水？ （3）若清晨突然出现神志不清，面色苍白，出冷汗，应考虑哪种并发症？如何急救？ （4）今日上午患儿突然出现全身抽搐2次，每次持续1分钟左右，抽搐停止后一切 活动正常，无发热。惊厥原因是什么？哪项检查最有助于诊断？如何急救？ 病案分析（二） 姓名：张XX 性别：男年龄：10个月体重：9kg 入院时间：2019-11-20 11Am 病史：因“呕吐、腹泻、发热3天伴无尿6小时”入院。患儿3天前开始出现腹泻蛋 花汤样大便，无明显黏液，每日10余次，量多，伴呕吐、口渴及尿少，有发热，体温波
动于38~39℃，曾在当地医院给与“思密达、泻立停”等治疗，效果不佳，症状逐渐加重，今日凌晨5时开始一直未解小便，哭时无泪，口渴及明显，反应淡漠，于上午11时入本 院住院治疗。P E: T38 ℃，P150次／min ，R36次／min ，前囟明显凹陷，嘴唇极干燥， 脉搏细速，四肢冰凉，有皮肤花纹。腹平软，肠鸣音活跃。辅助检查：大便镜检偶见少量 白细胞；血常规显示：WBC 5.2×109 ／L ，N40%；血清钠 125mmol ／L 请问： （1）导致该患儿腹泻最可能的病原体是什么？ （2）判断该患儿脱水程度和性质？ （3）患儿经过输液4小时后，脱水好转，尿量增多，但又出现精神萎靡、心音低钝，腹胀、肠鸣音减弱，此时考虑出现的原因是什么？ （4）如患儿需要静脉补钾，其浓度是多少？ （5）如患儿在补液过程中突然惊厥，其最能的原因是什么？ 病案分析（三） 患儿彬彬，因“发热、咳嗽2天伴气喘、青紫1天”入院。患儿2天前开始出现发热，体 温波动于38~39.5 ℃，有咳嗽，痰多，不易咳出，在当地医院给予“病毒唑，青霉素”等治疗，效果不佳，昨日始出现咳嗽加剧，伴气喘、口唇青紫，于今日上午9时入院。 PE ：T38.8 ℃，P150次／min ,R52次／min, 口唇微绀，可见鼻扇及三凹征，咽红，双 肺闻及哮鸣音及少许细湿罗音，肝右肋下1.5cm 。血常规：WBC 7.5×109 ／L ，N47%。 试分析： （1）最可能的诊断和病原体是什么？诊断依据？ （2）需要和哪项疾病进行鉴别诊断？ （3）入院后半天，患儿突然烦躁不安，气喘、青紫加重，呼吸65次／min ，心率 182次／min ，心音低钝，两肺细湿罗音增多，肝右肋下3.5cm 。此时患儿最可能并发了 什么？最有效的治疗措施有哪些？ 病案分析（四） 3岁患儿灰灰，因口周青紫2年余入院。患儿自生后6个月开始出现口唇青紫，伴气促，吃奶、哭闹后加重，平时走路时喜下蹲，剧烈哭闹后曾有2次昏厥史。查体：生长发 育落后，口唇发绀，胸骨左缘2、3肋间闻及Ⅲ~Ⅳ级收缩期杂音。胸部示“靴型心”。