护理安全案例分享

一季度护理安全警示教育

护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。

案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然

那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。

案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点，

这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。

而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。

体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。

案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应

我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。

体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。

案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清

胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。

值班资深护士和我说：「会不会有鼻出血？弄胃管时有没有很费力？」。我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现真的是后鼻道出血，给予填塞止血。第二天早上交班，主任还表扬了我，说我临床护理观察仔细。

体会：临床经验很重要，但并不是每个人都会有机会遇上这些特殊案例。那么，日常的学习、积累、观察就尤为重要了。比如这事虽是发生在我身上，但如果我身边的同事主动来学习、请教，那么以后她们碰上这种案例，就不会一头雾水了。

案例5：提醒检查不能省，经验行事风险高

一位朋友的儿子因头皮上长了一个小包块，特来我院让我诊治。我认真检查了一下，见包块只有黄豆大小，表皮稍有色素沉着，边界清楚，有活动性，质度中等，无触痛。考虑是一个良性肿瘤，马上就在局麻下做了全切手术。手术切下来的肿块也有边界，当时认为是良性肿瘤，觉得没有必要作病理检查，也想为朋友省一点钱，顺手就将切下来的标本丢到污桶里。这时巡回护士过来问我要标本。我说：「肯定是良性的，不要做病检。」护士说：「还是做一下病检好，一般是这样规定的。」她马上弯腰把标本从污桶里拣出来，洗干净用福尔马林浸泡好。我看到她这样认真，就还是按规定将肿瘤标本送去做病理检查了。一周以后，创口拆了线，愈合良好。这时病理报告也出来了，完全出乎我的预料，报告是「恶性黑色素瘤」。我认为不可能，朋友为了慎重，决定再送省医学院重新病理检查，结果依然是「恶性黑色素瘤」。患儿马上开始放射治疗，虽经各种综合治疗，不久还是全身多脏器转移，八个月后死亡。

体会：从这件事情，我被这位巡回护士的办事精神感动，更重要的使我认识到，医生不要光凭经验行事，必须按医疗原则办。感谢这位护士，挽回了一次不该发生的医疗纠纷。

案例6：抽血位置要注意

一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2 mmol/L，结果晚上8 点复查就6.9 mmol/L 了，仔细看了报告，没标溶血。

案例1：吸氧管也会漏气，操作细节别忽视

一肺心病患者，长期卧床、吸氧，病情平稳。突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧。值班医生共做 3 次心电图均为窦性心动过速，心肌缺血，查心肌酶均正常。急查动脉血气，血氧分压较前所查明显降低，为I 型呼衰，先后多次给予西地兰及速尿静推，并开大吸氧流量均无改善。值班医生怀疑有无肺栓塞，请示上级医生做肺CT 及肺灌注显像，上级医生指示：先查一下吸氧管有无漏气。经查，原来之前更换的新的吸氧管漏气了。重新更换吸氧管后，患者明显好转。

体会：护理工作无小事，这事本可以很容易就避免，却让大家折腾了半天。吸氧虽然是最基本的护理操作项目，护士操作时一定要注意细节呀。

病例2：测体温不测脉搏？当心。

一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。医生每天查房时都要看一下体温单上的生命体征，再次检查病历，发现心电图提示「心动过缓」，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80 次/分左右。不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。

提醒：护理工作需要有责任心，理解并记住「慎独」两字。

病例3：测提问多思考，及时发现传染病

护士为一位「高热待查」的病人测体温，T：39℃，护士又查脉搏，P：80 次/分。护士警觉了：为什么体温那么高，脉搏却那么慢呢？有问题，会不会是伤寒？

因为在正常情况下，体温升高1℃，脉搏应该增加10 次左右呀。护士赶紧对病人说：撩开你的衣服看看——发现胸部有疹子。

护士找到医生，医生采纳了护士的意见，做了相关检查，确诊为「伤寒」，转入传染病医院治疗。提醒：理论联系实际，会思考的护士是个宝。

病例4：体温异常，排除人为因素

一女性病人，发热待查，体温最高可达39℃以上，一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不到发热的原因，医生很挠头，反复会诊。某日，一位护士休假结束上班，听说了这样的病人，心里起疑，试体温时在旁边守着，结果体温39.3℃。

提醒：特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察，同时合理安排好

手头工作，定时巡视。

病例4：皮试阴性，也可能发生过敏性休克

有一位年过花甲的男性病人，到某家医院看病。医嘱：青霉素皮试。护士按操作规程配置了皮试

液并做了皮试，结果「阴性」。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、呼

吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断：心脏问题。急检心电，测量血压，并立即给予药物治

疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于「青霉素过

敏」。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原

因。

在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7% 的人有发生过敏性休克的可能。假如当时

就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。

提醒：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反

应再调整速度。

病例5：不要随意进行注射，保护自己

一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批「先锋霉素 5 号」。一天，他病了，他躺在自己诊所

的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的「先锋霉素 5 号」。

不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静地躺在床上没动静，走近一看：死了。结果：个体医

生买进的安瓿内实际装的是「青霉素」，而标签却是「先锋霉素 5 号」。

护士有执业证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就

糟糕了。保护自己是最重要的。

提醒：不要为任何人注射来源不明的药物。

病例6：输液滴速千万别随便调，1200 mL 液体仅滴注 2 小时

4 月28 日上午11:00，我刚踏进医生办公室的门，就听到沈医生在问18 床王某：「呀，你今天化疗打完啦？」

王某开心地说：「是呀！」

沈医师追问：「这么快，你自己有没有调快过？1200 mL 的液体 2 个小时就打完了？」

王某点头表示默认。

等患者走出医生办公室，沈医师马上转头对我：「王某今天化疗，一袋顺铂加到500 mL 的液

体里，光这500mL 就至少需要 2 小时，这么快太危险了！」

我听了不免也担心起来，马上去了解情况，输液速度到底有多快呢？我们往下看。

算完输液滴速，我慌了！

我马上去查了患者的病例资料：

年龄：65 岁；诊断：1. 肺癌伴胸腔转移 2. 放射性咽炎 3. 上腔静脉癌栓 4. 低钾血症；查体：T36.6℃，P76 次/分，R19 次/分，Bp97/55 mmHg。心率76 次/分，心律齐，心音强。

胸部增强CT：右肺占位，恶性病变，右侧上腔静脉癌栓形成考虑。颈部、纵隔及两侧腋下淋巴结肿大。两侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全。

化疗方案：顺铂针40 mg d1-3+替吉奥胶囊60 mg d1-14，同时给予止吐、护胃及护肝等支持治疗。

医嘱：0.9% 氯化钠注射液100 mL+泮托拉唑40 mg /静滴，一日一次

0.9% 氯化钠注射液250 mL+硫普罗宁钠0.2 g /静滴，一日一次

0.9% 氯化钠注射液100 mL+昂丹司琼8 mg /静滴，一日二次

0.9% 氯化钠注射液500 mL+顺铂40 mg /静滴，一日一次

0.9% 氯化钠注射液100 mL/静滴，一日一次

肌苷氯化钠注射液0.6g（100 mL）/静滴，一日一次

输液总量：该患者除了一袋液体放在下午输注，早上液体加起来就有1150 mL。

输液时间：患者9:00 开始输液，11:00 不到就全部输完了，全程不超过 2 小时。

输液滴数：

按点滴系数20 计算，该患者每分钟滴数= 1150*20/2*60 = 192 滴/分钟

192 滴/分钟，简直无法想象啊！不管是患者的年龄、病情、用药，该患者都需要控制输液滴速，可是患者在短短 2 小时以内输完液体，没有输液反应真的是运气。

但是，运气不会每次都这么好的，如果不加以重视，除了患者遭殃，护士更难逃其责（输液宣教没有做到位，输液后没有巡视等因素）。虽是患者执意加快滴速，恐怕护士要「买单」。

输液快了：为什么会出现输液反应？

首先，输液中的热源和微粒是无法杜绝的，但只要控制在一定数量以下，发生输液反应的几率就大大降低。输注过快就很容易引起发热、静脉炎等输液反应。

其次，由于输液速度过快或短时间内输入过多液体可致循环负荷过重，表现为急性肺水肿或心功能衰竭。患者突然出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，肺部听诊可闻及双肺湿啰音

最后，有一些特殊的药物，慢点没事，一旦快了就要出大事。比如用于治疗低钾血症的氯化钾（该患者是低血钾症，但当天正好没有进行静脉补钾），从配药浓度到滴注速度都有很严格的要求，如果输注过快，容易引起心律失常，甚至眼睁睁看着病人就没心跳了，立刻就要抢救。

所以，千万不可让患者自行乱调滴速。然而，防止事故发生的宣教工作却往往被大家忽视。

输液宣教单：每位护士都要掌握，重视输液期间的巡视和对患者的健康教育。

输液前的准备：

1.输液前请患者排空大、小便，取舒适的卧位。

2.如静脉较细，可先用温热毛巾或加布套热水袋局部热敷使血管充盈，注意水温不要太高以防烫伤。冬天，要将准备输液的肢体放进被窝里保暖。

3.告知输液量，如一天输液量共6 瓶，按输液顺序在输液单上标记为6-1、6-2……6-6，输液单前一数字当日输液总瓶数，如医嘱有更改会临时告知。

4.如果要了解具体用药，所用药物在费用清单上都有。

5.接上液体前后，都要简单告知相关药物的作用与副作用。

输液中的配合：

1.要留意输液瓶中的液体，快滴完（输液瓶中的针头快露出液面）时请拉铃呼叫。

2.输液已完，如护士未及时赶到，不要惊慌，可将输液皮管的调节器关掉，短时间内回血不会堵塞住针头，也不会导致空气栓塞。

3.输液瓶中有时可见微粒，常为橡皮塞。由于输液器末端有终末滤器，不必担心会进入静脉。如发现液体中有絮状物、浑浊或结晶等，请立即关闭调节器并拉铃。

4.输液滴速一般成人60-80 滴/分钟，年老体弱、心血管疾病40-60 滴/分钟，某些特殊用药需快滴或慢滴护士会另行告知。

5.输液时请不要自行调节滴速。滴速太快会引起生命危险，太快或太慢都有可能会影响疗效，如发现滴速太快或太慢，请拉铃呼叫护士。

6.注意观察输液局部皮肤情况，如有疼痛、红肿、液体外渗或感到心慌、发冷、发抖等不适，请先关调节器，再拉铃呼叫。

输液后的护理：

1.拔出针头后大拇指按压针眼3～5 分钟，至针眼局部无渗血为止。

2. 不要在局部揉擦，以防皮下淤血。如局部肿胀起包，一般会自行吸收，可于第2 天起用温热毛巾热敷。不要在拔针后马上热敷，这样会加重局部渗出。

这份宣教单，大家可以简单修改后打印出来，贴在科室病房里，供患者阅读。

输液宣教极其重要，输液时主动与患者沟通，体现护士对患者的关切同情，也增进患者对护士的理解。患者及陪护人员掌握了输液的基本护理常识后，在护士由于输液繁忙时段或抢救危重患者等原因不能及时赶到时，他们能按照预先讲解的方法进行处理，避免不必要的纠纷。