胸痛

[问诊要点] 问诊要点]
1．发病年龄与相关病史 青壮年胸痛： 青壮年胸痛： 40岁以上胸痛 岁以上胸痛： 40岁以上胸痛： 外伤史： 外伤史： 心血管病史： 心血管病史：
2、起病情况： 起病情况： 急发：心肌梗塞，气胸、 急发：心肌梗塞，气胸、主动脉夹层 缓起：肺结核、 缓起：肺结核、
3、胸痛部位 胸壁疾病：带状疤疹、 胸壁疾病：带状疤疹、非化脓性肋骨软 骨炎。 骨炎。
谢 谢
2．心血管疾病： 心血管疾病： 冠心病：心肌梗死，心绞痛； 冠心病：心肌梗死，心绞痛； 心肌炎、心包炎； 心肌炎、心包炎； 主动脉夹层。 主动脉夹层。 3．呼吸系统疾病： 呼吸系统疾病： 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸； 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸； 肺炎、肺癌、 肺炎、肺癌、 4．功能性胸痛 心神经官能症， 心神经官能症，过度通气综合症
6．持续时间
阵发性：缺血、 阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、 持续性：炎症、肿瘤、梗死 时间短暂： 时间短暂：心绞痛 持续时间很长且不易缓解： 持续时间很长且不易缓解：心肌梗死
7．影响疼痛因素 发生诱因 加 重与缓解因素
劳累、体力活动、精神紧张 劳累、体力活动、 深呼吸、 深呼吸、咳嗽与体位 餐后 食管痉挛的胸痛进食冷液体时 诱发，也可以自行发作， 诱发，也可以自行发作，含服 硝酸甘油后可以部分缓解， 硝酸甘油后可以部分缓解，但 起效较心绞痛要慢
心绞痛和心肌梗塞：胸骨后， 心绞痛和心肌梗塞：胸骨后，放射至左肩左臂 内侧小指。 内侧小指。 胸膜炎：侧胸部，运动吸气加重。 胸膜炎：侧胸部，运动吸气加重。
食管及纵隔病变：胸骨后 食管及纵隔病变： 夹层动脉瘤： 夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛 自发性气胸、 自发性气胸、和肺梗塞：患侧腋前线与 腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时， 腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时， 疼痛可放散至同侧肩部。 疼痛可放散至同侧肩部。 肺癌：持续性一侧胸痛。 肺癌：持续性一侧胸痛。
5.其他： 其他：
纵隔肿瘤、食管炎、肝胆疾病等。 纵隔肿瘤、食管炎、肝胆疾病等。
[病因与发生机制] 病因与发生机制]
刺激因子：缺氧、炎症、组织坏死、 刺激因子：缺氧、炎症、组织坏死、内脏牵 涉—————— 胸部的感觉神经纤维—————— 胸部的感觉神经纤维—————— 大脑皮层痛觉中枢—————— 大脑皮层痛觉中枢——————胸痛
急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部 运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏 气时可以减轻 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通 气性胸痛则由呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐 后发生
[伴随症状] 伴随症状]
1、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 伴吞咽困难或咽下痛者： 伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、 心绞痛 伴苍白、大汗、血压下降或休克表现： 3、伴苍白、大汗、血压下降或休克表现： 心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞 心肌梗死、主动脉夹层、 伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺 癌 咳嗽、吐痰、发热： 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎
牵涉痛： 牵涉痛：患病器官的传入神经纤维 和被牵涉部位的体表传入神经纤维 进入脊髓同一节段， 进入脊髓同一节段，经同一上行传 导途径至大脑皮层， 导途径至大脑皮层，使患者产生疼 痛感觉
放射痛(radiating pain)或牵涉 放射痛(radiating pain)或牵涉 痛
一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不 稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺 栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等 一类是预后较好，一般情况下不会威胁生命的 疾病，如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、 胸膜炎、心神经官能症等 在急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的 胸痛。
4放射部位
放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往 往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外 也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、 急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝 胆或是膈下的病变。
5．胸痛性质
刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹 刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹 绞窄性并有重压窒息感——心绞痛 心绞痛、 绞窄性并有重压窒息感——心绞痛、 伴剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死 伴剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死 刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎 刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎 突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广 ——主动脉夹层 泛——主动脉夹层 胸痛伴气促——心肌梗塞 心肌梗塞、 胸痛伴气促——心肌胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉 夹层、 夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间 神经炎、肋软骨炎、 神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、 间肌炎, 间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 局限于心尖区或左乳头下方: 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能 症功能性胸痛， 症功能性胸痛，也可结肠脾曲综合征等
胸
痛
(chest pain chest pain)
胸痛是临床常见症状，主要 因胸部疾病包括胸壁局部、肺脏、 心脏、胸膜等疾病所致。 胸痛程度有时与病情轻重并 不一致。
[病因与发生机制] 病因与发生机制]
胸痛的原因主要为胸部疾病： 胸痛的原因主要为胸部疾病： 胸壁疾病： 1．胸壁疾病： 外伤、炎症、肿瘤。 外伤、炎症、肿瘤。 肋软骨炎、肋骨骨折、 肋软骨炎、肋骨骨折、 肋间神经炎， 肋间神经炎，带状疱疹
处理流程
首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人， 首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人， 应立即开始稳定生命体征的治疗； 应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处 理； 对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； 对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； 进行有针对性的辅助检查； 进行有针对性的辅助检查； 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针 对性的病因治疗， 对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再 通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； 通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间， 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多 建议6个小时左右。 建议6个小时左右。