溶栓护理常规
静脉溶栓观察及护理
——系统性出血
*
如水肿仅限于唇舌部，可采取鼻咽通气道，遵医嘱给予抗组胺药物治疗。 如病情进展出现喉头水肿、气道梗阻现象时，应配合医师及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅。
相关并发症的护理
——血管源性水肿
*
在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现。 如出现发热、寒战，应遵医嘱采取相应的降温措施。 如出现皮疹、瘙痒，应遵医嘱使用抗组胺药物治疗。 如突发面色苍白、意识淡漠、血压下降等过敏性休克表现，则应遵医嘱立即给予抗过敏、抗休克抢救。
用 药 准 备
*
二、静脉溶栓治疗的流程
*
用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用输液泵控制、计算滴速）
三、静脉溶栓治疗的用药注意事项
*
04
静脉溶栓治疗的护理
*
生命体征的监测
病情的变化监测
防止损伤及出血
生命体征的监测
*
详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床症状或体征加重，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。
病情变化的监测
*
避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管、导尿管及大静脉置管。 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。
防止损伤及出血
*
皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血。 消化道系统：呕血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。
溶栓护理 PPT课件
出血 过敏反应 并发症观察 再灌注损伤
再闭塞
出血：出血性病变是超早期溶栓治疗最主要的
并发症之一，出血转型率为10%～30%.故溶栓后 严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿 道有无出血倾向，监测凝血功能，观察出凝血时 间。最常见为皮肤粘膜出血，主要为静脉抽血时 穿刺处瘀斑，或肢体反复进行血压监测，捆绑处 皮肤瘀斑。应对各种注射的穿刺点延长压迫时间， 使用自动血压监测仪连续监测血压时袖带缠绕不 宜过紧，以能伸进1指为宜。
全身出血 再闭塞 药物过敏
溶栓用药
UK（尿激酶） 链激酶 rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物）
溶栓药物治疗方法
尿激酶
100万IU ~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml中，持续静滴30min
rtPA
剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完
再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因 尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑 梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗 效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才 刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶 栓治疗仍持谨慎态度，
过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面 色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予 抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶 栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓 后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮 疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等
监测凝血功能 * 2小时内绝对卧床休息：24小时在医护人员指导 下以床上活动为主（床上翻身）不易过早 离床， 1周内 活动量不宜过大，以免意外。
溶栓的观察与护理
静脉溶栓护理
静脉溶栓护理
1、溶栓前准备
1）病情评估（患者意识、生命体征变化）遵医嘱：抽血、
2）建立静脉通道（选择血管，避开下肢）采用留置针
3 ）心电监护
4）陪伴去做CT
5）患者、家属的宣教及心理护理
2、溶栓用药（本科室用药）r（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中，10％剂量在1－2分钟内立即iv ，90％在60分钟静脉滴完毕，输注完毕后生理盐水冲管。
用药注意事项：药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注
3、溶栓时及溶栓后的观察及护理
1）生命体征：血压的监测：
每15分钟监测一次，持续2小时
每30分钟监测一次，持续6小时
每60分钟监测一次，持续16小时
发现异常遵医嘱处理。
护理记录及时、准确、客观、真实、完整
2）意识、肌力：发现异常立即报告医生
3）出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血|
4）血常规、凝血功能监测溶栓后1h、溶栓后2、溶栓后4h 、次日进行抽血化验。
5）头颅CT【意识加深、头颅CT检查（用药24小时后复查）】
4、溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血：避免不必要的触及病人
尽量减少肌肉、动静脉注射次数
药物注射完毕局部按压5-10分钟。
注意注射部位有无发红、疼痛，
24小时内绝对卧床、避免插胃管，用药30分钟内尽量避插尿管。
仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀
周围做好健康宣教。
急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的观察及护理完整版
急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的观察及护理完整版01 案例简介患者黄××,ID号：3002050160，男，73岁，汉族，已婚，务农。
因“言语困难1.5小时余”，于2019年06月27日12：12以“脑梗死”（急诊CT排除脑出血）收入院，患者既往有“高血压、糖尿病、冠心病”的疾病史，在最初接受治疗时，该患者的神智较为清醒，但精神状态比较强差，存在一定成都的感觉性语，两侧瞳孔等大等圆，直径大概为三毫米，此外，该患者对光的反应度较为灵敏，双肺的呼吸音清，心率齐。
肢体肌肉的张力呈现为正常的状态，在接受治疗后，无头疼症状，不恶心，也未发生呕吐、饮水呛咳、大小便失禁等症状。
通过对其血常规、凝血常规、肌酐、血糖检查，均数据正常。
针对于该病患的病情实际情况，医师和患者的家属进行沟通，患者家属同意进行溶栓治疗的方法。
在患者入诊当天13：45～14：45之间，护士遵医嘱对该病患进行了静脉溶栓治疗，在溶栓治疗期间，该病患并未出现异常反应，仅出现了牙龈出血的征象，出血量为3毫升。
在输液后对该病患进行了患者查体，患者的状态基本良好，神志清晰、语言表达清晰流畅，后又对该病患给予血脂、固定斑块和清除氧自由基等药物，并在病患入诊二十四小时之后给予了抗血小板聚集的药物。
在7月9日，该患者的神志清晰，语言表达清晰度和流畅度均回升为正常人水平，顺利出院。
02 护理评估2.1 健康感受与健康处理型态该病患在住院的过程中，主动提出自己的疑虑，并且积极配合医护人员对自己的疾病进行治疗，在病患提出疑虑的过程中，医师了解到该病患存在由于脑梗死导致的失语的危险。
2.2 营养与代谢型态患者平素饮食正常，约馒头三两，稀饭1碗约300ml，喜食蔬菜。
住院期间饮食同前。
个案身高168厘米，体重80公斤，患者体重指数28.34，由此项评估可知个案营养摄取正常。
2.3 排泄型态患者自述排便正常，每天1～2次，黄色软便，听诊肠蠕动3～5次/分，触诊腹软，自诉小便为淡黄色，尿量：2000ml/d左右，故排泄型态正常。
脑梗死静脉内溶栓的护理常规
脑梗死静脉内溶栓的护理常规
一.治疗前的护理
1、病人的准备：多为起病急，病情重的病人，对疾病持恐惧心理，对治疗抱怀疑态度，我们应向病人解释用药的目的和重要性，使病人能密切配合治疗。
2、建立静脉通道。
2、物品的准备：心电监护仪输液泵微量注射泵
二.治疗过程中的病情观察
1、密切观察患者的神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、指脉氧、血糖，动态心电监测。
2、用药后的24小时密切观察血压情况，前2小时每15分钟测血压一次，然后22小时每小时测血压一次并记录。
病情如有变化立即通知医生随时记录。
3、神经系统评估（NIHSS).
4 血糖的监测：初次血糖大于11.1mmol/L或者有糖尿病史者，24小时遵医嘱血糖监测。
5、24小时内避免或谨慎进行有创操作，如，留置导尿管、留置胃管等
4.询问病人的主诉。
5.观察药物的副作用，入院后48小时内密切观察注射部位及其它部位出血征象（如神志改变、皮肤粘膜出现瘀血瘀斑、便血等），应提醒医生停药，待恢复后再用。
三.治疗后护理
1.观察病人有无出血情况。
2.应选用清淡、低脂、低胆固醇和易消化的食物。
3.保持大便通畅。
4.注意防止并发症的发生。
急性脑梗死静脉溶栓的护理
溶栓后护理的注意事项
▪ 24小时内绝对卧床、避免插胃管
▪ 用药30分钟内尽量避免插尿管 ▪ 仔细聆听病人主诉：如
腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） ▪ 做好健康宣教
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低
发病后立即就诊 力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
相对禁忌症
▪ 8-10 9:00 患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力 较前无变化，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，进 食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，告知患者安全注意事 项
▪ 8-11 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无变化，言语 不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为4+。
▪ 8-12 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语 不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。
预期目 评价 标
1、住院期 间，患者无 跌倒等意外 。
2013-8-
21 住院期 间，患 者未发 生跌倒 等意外
护理诊断
2013-8-8 知识缺乏： 缺乏脑梗塞疾病 的有关知识
护理措施
1.讲解脑梗塞的一般发病机理，临床表 现，常见并发症，治疗方法。 2. 讲解溶栓方法及注意事项。 3. 讲解溶栓后观察要点。
，与邻居关系融洽。 ▪ 其他：新农村合作医疗，无经济负担。 ▪ (五)辅助检查 ▪ 头颅CT示:脑白质病
静脉溶栓的监护及护理
静脉溶栓的监护及护理1.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;2.2小时内每15-30分钟观察意识、瞳孔、血压等，以后每小时1次，直至24h。
如血压≥180 /100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物;3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;4.鼻饲管、导尿管应延迟安置;5.按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。
静脉溶栓治疗时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中AIS以下简称卒中是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。
卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。
溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。
而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。
rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2021年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。
按照统计学数据NNT有效治疗例数来看，接受rtPA 治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。
而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。
由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。
在医疗质量管理中，卒中治疗的关键绩效指标一共有10个，包括急性期溶栓、急性期深静脉血栓的预防、早期是否应用抗血小板药物、出院时是否处方抗血小板药物、出院时是否处方他汀类药物、是否给予降压、有无健康教育、有无康复治疗等。
在进行中美对比后发现，我国临床实践中有两个指标是最差的，一个是已发生卒中的房颤患者的抗凝治疗，另一个就是急性期的溶栓治疗。
急性心肌梗死静脉溶栓的护理常规
急性心肌梗死静脉溶栓的护理一、护理评估1、评估实验室检查及心电图。
2、评估患者体温、脉搏、呼吸、血压、心律、心率的变化。
3、评估溶栓的适应证与禁忌证。
4、评估患者的情绪及心理反应。
二、护理措施（一）溶栓治疗前的护理1、入住监护病房，绝对卧床休息，予以吸氧、心电监护、心电图检查。
2、详细询问有无禁忌证，检查血常规、心肌酶谱、出凝血时间及血型等。
3、迅速建立两条静脉通道，留置针保持静脉通道通畅。
一条通道使用溶栓药物，第二通路保证补液及使用抢救药物。
4、床边备好抢救器械、物品、药品。
（二）溶栓治疗中的护理1、根据医嘱及时准确的使用溶栓剂，保证药物在30分钟内输完。
2、密切观察患者心律、心率、血压的变化。
注意观察用药的反应，如过敏反应、低血压、出血等。
3、在护理记录单上详细记录给药时间及剂量，生命体征监测情况。
（三）溶栓治疗后的护理1、溶栓疗效观察（1）胸痛程度、部位、性质的观察。
（2）使用溶栓药物后按要求定时记录心电图，观察心电图的秒T段的变化。
（3）密切观察有无再灌注心律失常的出现。
（4）监测心肌酶谱变化情况。
2、并发症的观察：（1）观察出血倾向，如皮肤粘膜有无出血、有无血尿、呕血、黑便等。
（2）再灌注心律失常，再灌注心律失常虽是冠脉再通的一个临床指征，但再灌注时损伤心肌细胞，易导致出现各种心律失常，密切观察心电监护的变化，尽早发现，及时处理。
三、健康指导1、溶栓治疗后绝对卧床休息，限制探视。
2、防止情绪激动，指导正确用药。
3、合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐）。
4、保持大便通畅。
四、注意事项1、作好心理护理，关心安慰患者，稳定患者情绪，使患者有良好的心理状态，主动配合治疗。
2、溶栓治疗后，应及时给予抗凝治疗，告知患者服用抗凝药物的重要性，预防血栓再栓塞。
五、护理人员行为规范（一）仪表仪容1．仪表端庄，行为得体、符合工作及安全要求。
2．发式：头发前不过眉，后不过肩，保持整洁。
3．面部：男性不留胡须，女性着淡妆。
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十七、急性脑梗死溶栓治疗护理常规
一、 执行神经内科一般护理常规
二、 一般护理：
1、体位与活动：溶栓后24小时内绝对卧床休息，不宜过早离床，1W内不
可过多活动，1W后鼓励患者功能锻炼。
2、合理饮食：低盐低脂、易消化、高蛋白、高维生素饮食，对于不能自口
进食者，胃管应延迟放置，避免诱发出血，3d后给予鼻饲，每天注入足
量的水份和富于营养的流质饮食，如牛奶、果汁、鱼汤等，防误吸。
3、溶栓后导尿管、动脉测压管应延迟放置，避免诱发出血。尽量减少肌肉、
动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无
发红、疼痛，如有异常及时处理。
三、 病情观察：
1、密切观察神志、瞳孔、肢体肌力、语言功能等变化，以判断溶栓效果及
病情进展。
2、血压监测：15分钟/次ⅹ2小时，30分钟/次ⅹ4小时，60分钟/次ⅹ18小
时。
3、脉搏、呼吸监测：1小时/次ⅹ12小时，2小时/次ⅹ12小时。
4、配合医生进行神经功能评估（NIHSS评估）
5、观察有无出血征象：
⑴皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血等。
⑵消化系统：胃出血、便血等。
⑶泌尿系统：血尿
⑷颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）：意识障碍加深、瞳孔改变、血
压升高、头痛恶心呕吐、肌无力加重等，头颅CT检查（用药24小时后复查）。
⑸并发症观察：再灌注损伤（脑水肿）、血管再闭塞等。
⑹其他：有无药物过敏、腹痛、四肢疼痛肿胀等。
四、 用药护理：
1、重组组织型纤溶酶原激活物（Rt-PA）（3小时内）
⑴用量：0.9mg/kg/次（最高剂量不超过90mg）
⑵用法：加入原厂配备的溶媒中，先用总剂量的10%在1-2分钟内立即静脉推
注，其余90%在60分钟内静脉滴注完毕，后用生理盐水冲管。
2、应用抗血小板聚集药物时，注意有无出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀点、黑
便等，阿司匹林有胃肠道反应，宜在饭后服用。
3、应用降压药物时，密切监测血压变化。
4、使用脱水剂者，掌握给药速度，观察尿量、尿色及肾功能。如20%甘露醇
125-250ml应在15-30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1-1.5小时。
五、 症状护理：
1、神志不清或者躁动者使用床栏，必要时使用约束带。
2、存在不同程度语言障碍的患者，进行语言功能训练，如采用舌唇运动、发
音训练、减慢语速等方法，以恢复患者语言功能。
3、对遗留偏瘫、生活不能自理的患者，定时翻身、保持床单元整洁、应用气
垫床、保持肢体良姿位等措施，预防压疮。
六、 排便护理：保持大便通畅，勿用力排便，必要时应用缓泻剂或者开塞露。
七、 心理护理：耐心做好安慰和解释工作，关心、同情、体贴患者，向患者
和家属介绍疾病相关知识，说明溶栓的必要性，详细介绍溶栓的方法和效果，
解除患者及家属的疑虑和恐惧，使患者和家属能正确认识疾病，增强战胜疾
病的信心。
八、 健康教育：
1、指导患者和家属识别脑梗死早期症状：手指麻木无力、流涎、眩晕、步态
不稳等，提高患者和家属对脑卒中的急救意识，了解超早期治疗的重要性
和必要性，发病后立即就诊，争取在3-4.5小时治疗“时间窗”内溶栓。
2、溶栓早期指导患者绝对卧床休息，保证足够休息和睡眠。
3、教会患者及家属功能锻炼方法。