大学生心理健康调查问卷(UPI)
大学生心理健康调查问卷（UPI）
填表日期：2004年_____月_____日
个人信息
姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________
小学所在地：__________省____________市（县）
高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________
学号：______________ 所在系：________系__________专业
班号：______________ 现住址：________楼__________号
家庭情况
现家庭住址：________________________________
父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
您的既往病史
无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核
脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他：____________（请具体填写）
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)
兴趣、爱好、特长：___________________________________
是否做过心理测验：是否
何时做过何种心理测验：
智力测验测试时间_____________年
人格测验测试时间_____________年
其他测试名称：________________ 测试时间___________年
入学动机：（多项选择，数量不限）
1、为了振兴中华
2、为了社会发展人类进步
3、想做学问
4、想掌握专门知识和技能
5、想提高自己的教养水平
6、为出国打基础
7、为了今后就职方便
8、由于父母老师的规劝
9、想过几年自由的日子
10、想参加丰富多彩的社团活动
11、对结婚有利
12、其他
录取的专业和自己的愿望:
1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________
指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。
注意只有两种选择。
请认真地填写。
______________________________________________________________________________
量表简介：UPI是University Personality Inventory的简称，是为了早期发现早期治疗有心理问题的学生而编制的大学生精神卫生、人格健康调查表。
该表1966年由日本大学的心理咨询专家与精神科医生集体编制而成。
为我国高校应用最早也最为广泛的心理普查量表之一，主要以大学新生为对象，入学时作为心理健康调查而使用。
有利于有心理问题的学生的早期发现，并提供及时的帮助和必要的治疗，同时起到心理卫生的宣传作用，有助于学生了解心理问题的表现，增强心理保健的意识。
UPI测验完成后，需要计算的只有一个指标，即总分。
UPI问卷采用是非式选择，肯定选择的题记1分，否定选择的题记0分，UPI总分的计算规则是将除测伪题以外的其它56个题的得分求和。
因此，UPI总分最高为56分，最低为0分。
UPI由以下三部分构成：
第一部分是学生的基本情况。
包括学生的姓名、性别、年龄、住址、联系办法、家庭情况、兴趣爱好、入学动机等。
第二部分是UPI问卷本身。
由60 个项目构成。
其中4 个项目是测伪尺度(lie scale)，其题号是5、20、35、50。
其余56个是反映学生的苦恼，焦虑，矛盾等症状项目。
第三部分是附加题，主要是了解被测者对自身身心健康状态的总评价以及是否接受过心理咨询的治疗，有什么咨询要求。
UPI的筛选标准如下所示:
第一类筛选标准：
满足下列条件之一者应归为第一类：
(1) UPI总分在25分(包括25分)以上者；
(2) 第25题做肯定选择者；
(3) 辅助题中同时至少有两题做肯定选择者；
(4) 明确提出咨询要求者(由于此条选择人数较多，有时不用)；
第二类筛选标准：
满足下列条件之一者应归为第二类：
(1) UPI总分在20分至25分(包括20分,不包括25分)之间者；
(2) 第8，16，26题中有一题做肯定选择者；
(3) 辅助题中只有一题作肯定选择者；
第三类筛选标准：
不属于第一类和第二类者应归为第三类。
UPI结果的评价与分类:
第一类学生中, 通过进一步的诊断被认为确有心理卫生问题的学生称为A类学生, 该类学生需要进行持续的心理咨询。
没有严重心理卫生问题的学生称为B类学生，该类学生可作为咨询机构今后关注的对象。
没有任何心理卫生问题的学生称为C类学生。
大学生心理健康调查问卷 UPI 及评分标准
大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。
大学生心理健康测试UPI
大学生心理健康测试UPI大学生心理健康调查表（UPI是University Personality Inventory 的简称），UPI 是为了对有心理问题的学生早期发现早期治疗而编制的大学生精神卫生、心理健康调查表。
该表由清华大学心理学教授樊富珉从日本引进，并对UPI的有关条目、筛选标准、实施过程等进行了较为系统的修订。
目前，国内有许多大学的心理咨询机构常备并每年使用。
1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 我时常感觉食欲不振，没有胃口或厌食。
[单选题] *○是○否3. 我时常会肠胃不适，比如没有胃口、恶心或是肚子痛。
[单选题] *○是○否4. 我的肠胃不会，很容易拉肚子或是便秘。
[单选题] *○否5. 我时常会感到心悸、心跳加快或是心慌。
[单选题] *○是○否6. 我的身体健康状况还不错。
[单选题] *○是○否7. 我对很多事情都觉得不满，满腹牢骚。
[单选题] *○是○否8. 我觉得父母对我的期望太高了，让我很有压力。
[单选题] *○是9. 我没有生活在一个幸福的家庭中，我的过去/童年并不快乐。
[单选题] *○是○否10. 我总是忍不住陷入对未来的担心中，哪怕有些事可能不会发生。
[单选题] *○是○否11. 我不太愿意接触别人，也不愿意社交。
[单选题] *○是○否12. 我有时会感觉自己特别陌生，觉得自己不是自己。
[单选题] *○是○否13. 我对很多事都没有了热情和动力。
[单选题] *○是○否14. 我很悲观。
[单选题] *○是○否15. 我的注意力很难集中，总是走神。
[单选题] *○是○否16. 我的情绪起伏很大，有时很开心，有时又会突然陷入悲伤中。
[单选题] *○是○否17. 我有睡眠障碍，总是失眠或是睡不好。
[单选题] *○是○否18. 我时常感到头疼。
[单选题] *○是○否19. 我时常感觉脖子、肩膀酸痛。
大学生心理健康普查问卷
大学生心理健康普查问卷（UPI）系（专业）：班级：姓名：性别：年龄：城镇/乡村[指导语]：以下问题是为了解你的健康状况并为增进你的身心健康而设计的调查。
请你按照题号顺序阅读，在你最近一年内常常感觉到、体验到的项目的题号前画“O”，没有感觉过的项目的题号前画“╳”。
请注意只有两种选择。
为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新的生活，请你真实地填写。
大学生心理健康服务中心全体人员将以满腔的热情和爱心，以及严守秘密的职业道德，随时提供你所期待的帮助。
（请在15分钟内完成，谢谢合作！）1.食欲不振31.为脸红而苦恼2.恶心、胃口不好、肚子痛32.口吃，声音发颤3.容易拉肚子或便秘33.身体忽冷忽热4.关注心悸和脉搏34.注意排尿和性器官5.身体健康状况良好35.心情开朗6.牢骚和不满较多36.莫名其妙地不安7.父母期望过高37.一个人独处时感到不安8.自己的过去和家庭是不幸的38.缺乏自信心9.过于担心将来的事情39.办事畏首畏尾10.不想见人40.容易被人误解11.觉得自己不是自己41.不相信别人12.缺乏热情和积极性42.过度焦虑13.悲观43.厌恶交往14.思想不集中44.感到自卑15.情绪起伏过大45.杞人忧天16.常常失眠46.身体倦乏17.头痛47.一着急就出冷汗18.脖子、肩膀酸痛48.站起来就头晕19.胸痛憋闷49.有过失去意识，抽搐20.总是朝气蓬勃的50.人缘好，受欢迎21.胆小51.过于拘泥22.爱操心52.对任何事不反复确认就不放心23.焦躁不安53.对脏很在乎24.容易动怒54.摆脱不了毫无意义的想法25.想死55.觉得自己有怪气味26.对人和事情都没兴趣56.别人在自己背后说坏话27.记忆力减退57.总注意周围的人28.缺乏耐力58.在乎别人视线29.缺乏果断能力59.觉得别人轻视自己30.过于依赖60.情绪易被破坏*至今为止,你感到自己在自身健康方面有问题吗？有没有*曾经觉得心理卫生方面有问题吗？有没有*至今为止，你曾经接受过心理方面的咨询和辅导吗？有没有如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在下面，另外，上述1~60题中有想咨询的问题，请写下题号。
大学生心理健康调查问卷-UPI-及评分标准
大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。
大学生心理健康调查问卷 UPI 及评分标准概要
大学生心理健康调查问卷(UPI填表日期:2004年 _____月 _____日个人信息姓名:___________ 出生年月:___________ 民族:_________小学所在地:__________省 ____________市(县高中毕业时间:____________________ 高中所在地 :________________学号:______________ 所在系:________系 __________专业班号:______________ 现住址:________楼 __________号家庭情况现家庭住址:________________________________父亲:____岁职业:________ 文化程度:_________ 健康状况:_________母亲:____岁职业:________ 文化程度:_________ 健康状况:_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他:____________(请具体填写你的近亲中,有精神卫生方面有问题的吗?(有病,中毒、自杀、去向不明等有无如果有,是:( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟兴趣、爱好、特长 :___________________________________ 是否做过心理测验 :是否何时做过何种心理测验:智力测验测试时间 _____________年人格测验测试时间 _____________年其他测试名称:________________ 测试时间 ___________年入学动机 :(多项选择,数量不限1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业和自己的愿望 :1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远,很不满意6、无所谓你的第一志愿是 ,大学名:_______________ 专业名:__________________指导语 :以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查 , 请你按照题号顺序阅读,在你最近一年中,常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是” ,没有感觉过的项目的题号上划“否” 。
大学生人格健康调查量表UPI
大学生人格健康调查量表UPI量表简介：大学生人格健康调查量表(University Personality lnventory). 是为了早期发现、早期治疗有心理问题的学生而编制的大学生精神卫生、人格健康调查量表。
该量表1966年由日本大学的心理咨询专家与精神科医生集体编制而成。
1991 年，由日本学生相谈学会会长松原达哉与樊富珉翻译介绍给国内。
1993 年，由樊富珉、王建中主持“全国UPI 应用课题研究，对U PI 的有关条目、筛选标准，实施过程等进行了较为系统的修订，目前，国内已有几十所大学的心理咨询机构常备并每年使用。
关键词：大学新生，心理健康筛查，自评。
适用范围：主要用于大学新生入学时，作为心理健康调查而使用。
评测时间：共64 题，约30-40 分钟。
•指导语：以下问题是为了了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。
注意：1.在最近的一年中你常常感觉到或体验到的项目上做“是”的选择。
2.为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新生活，请根据自己的情况做真实选择。
3.按照题目顺序做，全部要答，不漏题。
量表原题1.食欲不振。
A、是R否2.恶心、胃口难受、肚子痛。
A、是B、否3.容易拉肚子或便秘。
A、是B、否4.关注心悸和脉搏。
A、是B、否5.身体健康状况良好。
A、是B、否6.牢骚和不满多。
A、是R否7.父母期望过高。
A、是R否8.自已的过去和家庭是不幸的。
A、是R否9.过于担心将来的事情。
A、是R否10.不想见人。
A、是R否11.觉得自已不是自己。
A、是B、否12.缺乏热情和积极性。
A、是B、否13.悲观。
A、是B、否14.思想不集中。
A、是B、否情绪起伏过大。
A 、是 B 、否 常常失眠。
A 、是 R 否.头痛。
A 、是 B 、否 脖子、肩膀酸痛。
A 、是 R 否 胸痛憋闷。
A 、是 R 否总是朝气蓬勃。
A 、是 B 、否 气量小。
A 、是 B 、否爱操心。
A 、是 B 、否焦燥不安。
新生测试问卷—大学生心理健康调查表(UPI)问卷
新生测试问卷—大学生心理健康调查表(UPI)问卷以下题目是否符合符合你的近期状况，根据自身情况如实填写“是”或“否”。
班级 [填空题] *_________________________________姓名 [填空题] *_________________________________性别 [填空题] *_________________________________1.食欲不振 [单选题] *○是○否2.恶心、胃口难受、肚子疼 [单选题] *○是○否3.容易拉肚子或便秘 [单选题] *○是○否4.关注心悸和脉搏 [单选题] *○是○否5.身体健康状况良好 [单选题] *○是○否6.牢骚和不满多 [单选题] *○是○否7.父母期望过高 [单选题] *○是○否8.自己的过去和家庭是不幸的 [单选题] *○是○否9.过于担心将来的事情 [单选题] *○是○否10.不想见人 [单选题] *○是○否11.觉得自己不是自己 [单选题] *○是○否12.缺乏热情和积极性 [单选题] *○是○否13.悲观 [单选题] *○是○否14.思想不集中 [单选题] *○是○否15.情绪起伏过大 [单选题] *○是○否16.常常失眠 [单选题] *○是○否17.头疼 [单选题] *○是○否18.脖子、肩膀酸痛 [单选题] *○是○否19.胸疼憋闷 [单选题] *○是○否20.总是朝气蓬勃的 [单选题] *○是○否21.气量小 [单选题] *○是○否22.爱操心 [单选题] *○是○否23.焦躁不安 [单选题] *○是○否24.容易动怒 [单选题] *○是○否25.想轻生 [单选题] *○是○否26.对任何事都没有兴趣 [单选题] *○是○否27.记忆力减退 [单选题] *○是○否28.缺乏耐力 [单选题] *○是○否29.缺乏决断能力 [单选题] *○是○否30.过于依赖别人 [单选题] *○是○否31.为脸红而苦恼 [单选题] *○是○否32.口吃，声音发颤 [单选题] *○是○否33.身体忽冷忽热 [单选题] *○是○否34.注意排尿和性器官 [单选题] *○是○否35.心情开朗 [单选题] *○是○否36.莫名其妙地不安 [单选题] *○是○否37.一个人独处时感到不安 [单选题] *○是○否38.缺乏自信心 [单选题] *○是○否39.办事畏首畏尾 [单选题] *○是○否40.容易被人误解 [单选题] *○是○否41.不相信别人 [单选题] *○是○否42.过于猜疑 [单选题] *○是○否43.厌恶交往 [单选题] *○是○否44.感到自卑 [单选题] *○是○否45.杞人忧天 [单选题] *○是○否46.身体倦乏 [单选题] *○是○否47.一着急就出冷汗 [单选题] *○是○否48.站起来就头晕 [单选题] *○是○否49.有过昏迷或抽疯 [单选题] *○是○否50.人缘好受欢迎 [单选题] *○是○否51.过于拘泥 [单选题] *○是○否52.为忧郁不决而苦恼 [单选题] *○是○否53.对脏很在乎 [单选题] *○是○否54.摆脱不了毫无意义的想法 [单选题] *○是○否55.觉得自己有怪气味 [单选题] *○是○否56.别人在自己背后说坏话 [单选题] *○是○否57.总注意周围的人 [单选题] *○是○否58.在乎别人视线 [单选题] *○是○否59.觉得别人轻视自己 [单选题] *○是○否60.情绪容易被破坏 [单选题] *○是○否61.至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗? [单选题] *○是○否62.曾经觉得心理卫生方面有问题吗? [单选题] *○是○否63.至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗? [单选题] *○是○否64.你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题吗? [单选题] *○是○否。
大学生人格健康调查量表UPI
大学生人格健康调查量表UPI量表简介：大学生人格健康调查量表(University Personality lnventory). 是为了早期发现、早期治疗有心理问题的学生而编制的大学生精神卫生、人格健康调查量表。
该量表1966年由日本大学的心理咨询专家与精神科医生集体编制而成。
1991年，由日本学生相谈学会会长松原达哉与樊富珉翻译介绍给国内。
1993年，由樊富珉、王建中主持“全国UPI应用课题研究，对UPI的有关条目、筛选标准，实施过程等进行了较为系统的修订，目前，国内已有几十所大学的心理咨询机构常备并每年使用。
关键词：大学新生，心理健康筛查，自评。
适用范围：主要用于大学新生入学时，作为心理健康调查而使用。
评测时间：共64题，约30-40分钟。
●指导语：以下问题是为了了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。
注意：1. 在最近的一年中你常常感觉到或体验到的项目上做“是”的选择。
2. 为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新生活，请根据自己的情况做真实选择。
3.按照题目顺序做，全部要答，不漏题。
●●●量表原题1.食欲不振。
A、是B、否2.恶心、胃口难受、肚子痛。
A、是B、否3.容易拉肚子或便秘。
A、是B、否4.关注心悸和脉搏。
A、是B、否5.身体健康状况良好。
A、是B、否6.牢骚和不满多。
A、是B、否7.父母期望过高。
A、是B、否8.自已的过去和家庭是不幸的。
A、是B、否9.过于担心将来的事情。
A、是B、否10.不想见人。
A、是B、否11.觉得自已不是自己。
A、是B、否12.缺乏热情和积极性。
A、是B、否13.悲观。
A、是B、否14.思想不集中。
A、是B、否15.情绪起伏过大。
A、是B、否16.常常失眠。
A、是B、否17..头痛。
A、是B、否18.脖子、肩膀酸痛。
A、是B、否19.胸痛憋闷。
A、是B、否20.总是朝气蓬勃。
A、是B、否21 气量小。
A、是B、否22 爱操心。
A、是B、否23 焦燥不安。
大学生心理健康调查问卷(UPI)
大学生心理健康调查问卷（UPI）量表简介：UPI是University Personality Inventory的简称，是为了早期发现早期治疗有心理问题的学生而编制的大学生精神卫生、人格健康调查表。
该表1966年由日本大学的心理咨询专家与精神科医生集体编制而成。
为我国高校应用最早也最为广泛的心理普查量表之一，主要以大学新生为对象，入学时作为心理健康调查而使用。
有利于有心理问题的学生的早期发现，并提供及时的帮助和必要的治疗，同时起到心理卫生的宣传作用，有助于学生了解心理问题的表现，增强心理保健的意识。
填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。
大学生人格健康调查表(UPI)
大学生心理健康调查表个人基本情况：姓名：性别：民族：学号：所在系—班级：出生年月：高中毕业时间：小学所在地：高中所在地：现家庭住址：现住地址：家庭情况：父亲：岁职业：文化：健康状况：母亲：岁职业：文化：健康状况：兄弟姐妹：兄：人身份：文化：健康状况：姐：人身份：文化：健康状况：弟：人身份：文化：健康状况：妹：人身份：文化：健康状况：入学动机：□为了振兴中华□为了今后就职方便□为了社会发展人类进步□为出国打基础□想过几年自由的日子□想提高自己的教养水平□对结婚有利□由于父母老师的规劝□想掌握专门知识和技能□想做学问□想参加丰富多彩的社团活动□其他填报志愿情况：录取的专业和自己的愿望：非常符合、满意一般相差太远，很不满意 比较满意 不太满意 无所谓你的第一志愿：大学专业即往病史情况：个人即往病史：□难产□早产□肺炎□肝炎□结核□脑炎□痉挛□脑膜炎□头部外伤其他：家族即往病史你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？（自杀、中毒、有病、去向不明等）○有○没有如果有，是：其他：是否做过心理测验？○有○没有兴趣、爱好、特长：以下问题是为了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。
请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号上划“o”，没有感觉过的项目的题号上划“X”。
请注意只有两种选择，为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新的生活，请你真实地填写。
心理咨询中心的咨询人员将以满腔的热情和爱心，以及严守秘密的职业道德，随时提供你所期待的帮助。
1食欲不振○否○是2恶心、胃口难受、肚子痛○否○是3容易拉肚子或便秘○否○是4关注心悸和脉博○否○是5身体健康状况良好○否○是6牢骚和不满多○否○是7父母期望过高○否○是8自己的过去和家庭是否不幸的○否○是9过于担心将来的事情○否○是10不想见人○否○是11觉得自己不否自己○否○是12缺乏热情和积极性○否○是13悲观○否○是14思想不集中○否○是15情绪起伏过大○否○是16常常失眠○否○是17头痛○否○是18脖子、肩膀酸痛○否○是19胸痛憋闷○否○是20总否朝气蓬勃的○否○是21气量小○否○是22爱操心○否○是23焦躁不安○否○是24容易动怒○否○是25想轻生○否○是26对任何事都没兴趣○否○是27记忆力减退○否○是28缺乏耐力○否○是29缺乏决断能力○否○是30过于依赖别人○否○是3l为脸红而苦恼○否○是32口吃声音发颤○否○是33身体忽冷忽热○否○是34注意排尿和性器官○否○是35心情开朗○否○是36莫名奇妙地不安○否○是37一个人独处时感到不安○否○是38缺乏自信心○否○是39办事畏首畏尾○否○是40容易被人误解○否○是41不相信别人○否○是42过于猜疑○否○是43厌恶交往○否○是44感到自卑○否○是45杞人忧天○否○是46身体倦乏○否○是47一着急就出冷汗○否○是48站起来就头晕○否○是49有过失去意识，抽风○否○是50人缘好受欢迎○否○是51过于拘泥○否○是52对任何事情不反复确认就不放心○否○是53对脏很在乎○否○是54摆脱不了毫无意义的想法○否○是55觉得自己有怪气味○否○是56别人在自己背后说坏话○否○是57总注意周围的人○否○是58在乎别人视线○否○是59觉得别人轻视自己○否○是60情绪易被破坏○否○是至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗? ○没有○有曾经觉得心理卫生方面有问题吗? ○没有○有至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗? ○没有○有如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在后面。