住院床号登记核对表
办理住院查房流程
办理住院查房流程
一、住院查房准备
1.确认患者信息
（1）核对患者姓名和床号
（2）确认病历号和诊断
2.准备查房工具
（1）准备病历本和医疗器械
（2）确保查房记录表齐备
二、进入病房
1.佩戴防护装备
（1）戴口罩和手套
（2）确保个人卫生
2.敲门进入
（1）敲门并得到患者同意
（2）进入病房开始查房
三、查房操作
1.询问患者病情
（1）询问患者身体不适和症状
（2）倾听患者抱怨和需求
2.查看病历资料
（1）查阅病历记录和医嘱
（2）确认治疗方案和进展
四、检查患者情况
1.观察生命体征
（1）测量体温、血压等生命体征（2）注重异常情况及时处理
2.检查伤口和管路
（1）检查伤口愈合情况
（2）确保管路通畅无异常
五、与患者沟通
1.解答患者疑问
（1）回答患者关于治疗和康复的问题（2）给予患者心理支持
2.给予治疗建议
（1）根据患者状况提供治疗建议（2）与患者制定治疗计划
六、记录查房
1.填写查房记录
（1）记录患者情况和治疗计划（2）确保记录准确完整
2.签名确认
（1）签名确认查房记录
（2）留存记录备查。
医疗核心制度检查表(临床科室用)
否
7
术前讨论制度
抽查术后3天住院病例1份，判断术前讨论制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答术前讨论制度内容
是
否
2.检查病历是否对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，进行术前讨论。
是
否
8
新技术、新项目准入制度
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
xxxx医院 医疗核心制度检查表（临床科室用）
科室： 检查人员： 检查日期： 年 月 日
抽问医生： 抽查病历住院号：
序号
检查制度名称
检查方法与对象
检查内容及要点
检查结果
备注
1
首诊负责制度
检查首诊负责制度
1.医生是否知晓并能正确回答首诊负责制度内容
是
否
2.抽查病历落实情况首诊负责制。
是
否
2
三级医师查房制度
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
17
病历管理制度
抽查住院4天以上病例1份，判断病历管理制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答病历管理制度内容
是
否
2.抽查病历检查病程记录是否有“模版拷贝复制病历记录”
有
无
18
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
有
无
5.《输血治疗同意书》
有；医患双方签字
有；未签字
无
6.用血效果评价，记录于病程记录中。
有
无
7.发生输血不良反应需记录于病程记录中。
护理工作核心制度(8个)
护理工作核心制度（2011年10月修订）一、查对制度1.医嘱查对制度（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。
单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
（2）各项医嘱处理后，应核对并签名。
（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
2．发药、注射、输液查对制度（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、输液前查，发药、注射、输液后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
（2）备药前要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。
任意一项不符合要求不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。
（4）麻醉药使用后要保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。
（5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
（7）输液瓶加药后要在标签上注明主要药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
3．输血查对制度（1）抽交叉配血查对制度1）认真核对交叉配血单、患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后方可执行。
3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误，便于进行核对。
4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对后填写正确的化验单及标签，切勿在错误化验单和错误标签上直接修改。
患者身份识别及手术安全核查(全文)
患者身份识别及手术安全核查（全文）一.概述患者身份确认是指医务人员在各项诊疗活动中对患者的身份进行评估、核实、确认等，以确保正确的诊疗用于正确的患者的过程。
准确识别患者身份是保证医疗护理安全的前提，是执行各项检查、治疗等诊疗活动中的重要步骤，是患者安全的重要内容和基础性工作。
二.介入手术患者身份识别制度及程序为了科学准确识别患者身份，杜绝安全隐患的发生，在接送介入诊疗患者前、手术开始前、离开导管室前采取至少两种以上身份识别方式，如：床号姓名+、年龄/住院号等，不能单独使用患者床位号或病房号核对患者。
患者身份识别制度及程序：1.导管室医务人员在介入治疗、标本采集、给药、输血等各种诊疗活动中，必须严格执行查对制度，正确核查患者身份。
2.在转运交接手术患者过程中，必须有识别患者身份的具体措施：（1）对重症监护病房、新生儿病房、手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、手术、言语交流障碍的患者，应使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
（2）介入诊疗患者进入导管室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型、过敏史后，与导管室护士交接并填写病房与导管室对接单，无误后方可进入导管室。
3.导管室与病房、急诊、CCU、ICU等患者交接时，必须有患者身份识别的具体措施：（1）导管室与病房患者交接：病房护士认真查对，做好手术前准备；与导管室护士进行交接，内容包括：床号姓名、年龄/住院号、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，填写交接记录单并签名。
手术后，导管室护士与病区护士做好病情、药品及物品的交接，填写手术患者交接登记表，无误后方可离开。
（2）导管室与急诊科患者交接：患者由急诊医务人员护送至导管室，导管室护士应对患者信息、病情、特殊情况等与护送人员进行核查，确认信息无误。
（3）导管室与CCU/ICU患者交接：由医务人员负责转送，保证搬运安全；导管室护士应认真查看患者意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，与护送人员进行交接，确认信息无误。
医院护理查对制度
医院护理查对制度一、基本要求1.护理查对制度涵盖患者身份识别、临床治疗护理行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项护理行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人查对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.护理操作前，需查对医疗器械与设施的性能、药品质量、操作环境，采取必要的防护措施并做好应急准备。
二、电子医嘱查对制度1.医生下达医嘱后，护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱，核对无误后方可执行。
2.对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。
3.口头医嘱仅适用于抢救患者或手术患者过程中；医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。
用过的空安甑，经双人核对、医师补开医嘱后再弃去。
4.在备药、配药、处置前均双人查对。
5.医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签全名，护土长每周大查对两次，护土长不在时须指定护士进行查对并签全名。
6.电子医嘱单打印后由护理组长（或责任护士）审核后补充手写签字。
三、纸质医嘱查对制度1.当特殊情况（停电、系统升级等）无法开具电子医嘱时，需使用纸质医嘱单、纸质治疗单和医嘱联系本。
2.医护人员在执行各项医嘱前，需对医嘱内容进行核对、准备，携带纸质医嘱单到床旁，进行患者身份确认、查对和医嘱执行。
.在可以使用电子医嘱后，将纸质医嘱单录入电子系统，并认真核对患者登记号、姓名、床号、药物、浓度、剂量、时间及给药方法等是否与纸质医嘱单一致。
四、服药、注射、处置查对制度1.服药、注射、处置必须严格执行“三查、八对、一注意”。
三查：服药、注射、处置前、中、后查。
八对：对姓名、登记号、药品名称、浓度、剂量、用法、用药时间、药品有效期。
一注意：注意观察用药过程和用药后的反应。
2.备药前应认真核对医嘱，按医嘱备药；应检查药品质量，注意有无变质。
片剂有无变色、发霉；胶囊是否完好、有无空壳；安瓶、密封瓶有无裂痕、瓶口有无松动；检查药名、效期和批号，如不符合要求或标签不清晰者，不得使用。
患者身份识别标准操作程序
患者身份识别标准操作程序患者身份识别标准操作程序（SOP）是医疗护理安全的基础性工作。
患者身份识别是指医务人员在医疗活动中对患者身份进行评估、核实、确认等，以确保正确的诊疗实施于正确的患者的过程。
准确识别患者身份是医疗护理安全的前提，是执行各种检查、治疗等诊疗活动中的重要步骤，确保患者安全。
患者身份识别的目的是确保对正确的患者实施正确的诊疗活动，保证患者安全，并防止差错、事故发生，保证医疗护理安全。
为了规范医务人员正确识别患者的工作程序，需要制定患者身份识别工作流程。
在诊疗活动中，医务人员应严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄二项核对患者身份，禁止仅以床号作为患者身份识别的依据。
住院患者统一佩戴腕带，特别是在1CU、新生儿科、手术室、急诊室等科室，以及对意温不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等，腕带可以作为识别患者身份的识别标记。
同时，建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
住院患者床头挂患者身份标识牌，注明患者的床号、姓名、性别、住院号、护理级别等，以确认患者的身份。
对无法有效沟通者，如昏迷、神志不清、无自主能力等患者采用腕带作为身份识别的标记，并请患者家属参与核对。
同时，鼓励并邀请患者及家属参与核对患者身份，核对时应让患者或其亲属陈述患者姓名。
院护理安全小组每季度至少一次对患者身份识别工作进行督导、检查、总结、反馈，制定改进措施。
患者身份识别规程应确定识别患者身份的时机，包括患者入院时、患者进行检查前、中、后、患者进行各项治疗前、中、后、病房与手术室交接患者时、手术前、后、患者转科交接时、患者转床时、患者出院时、为新生儿洗澡、更衣、各项检查和治疗前、中、后等。
确定识别患者身份的内容，对成人患者进行身份识别前，核对姓名、年龄、性别、住院号等内容；新生儿身份识别内容包括床号、母亲姓名及住院号、婴儿性别、身长、体重、出生日期与时间。
患者身份识别制度
患者身份识别制度患者身份识别制度是医疗服务中非常重要的一环，确保各项检查、治疗的安全性和准确性，提高医疗质量和服务水平，保障患者的人身安全，减少医疗隐患。
患者身份识别的内容包括患者的姓名、性别、年龄/出生年月、病区、床号、住院号等信息，识别方式主要包括与患者及家属沟通、查阅病历资料、腕带识别等。
入院时的患者身份识别程序包括以下几个步骤：1、认真核对患者的有效身份证件并填写住院患者病案首页的基本信息；2、对患者进行全面评估，准确获取患者身份信息并规范地书写腕带；3、向患者及家属解释佩戴腕带的目的和意义，并确认腕带内容无误后佩戴于患者手腕或脚跺部；4、急诊进入抢救室的患者也需要进行身份确认和腕带佩戴。
在住院过程中，医务人员必须严格执行查对制度，在各种诊疗活动前与患者及家属沟通，核对患者基本信息，确保诊疗活动的准确性和安全性。
患者身份识别制度的实施可以提高医务人员对患者身份的准确性，保障患者的人身安全，减少医疗隐患，提高医疗质量和服务水平。
因此，医疗机构应该认真制定并执行患者身份识别制度，确保医疗服务的安全性和准确性。
在进行化疗、放疗、介入、手术、拔牙等高危诊疗活动前，必须严格执行查对制度，确保患者身份正确。
同时，医务人员还应认真核对患者的病历相关信息，包括病理结果、影像学资料等，并通过主动与患者及家属沟通来最后确认患者身份，以避免误诊误治的发生。
对于需要前往特殊场所接受治疗的非住院患者，护士应该为其佩戴临时腕带，并在腕带上标注姓名、性别、年龄等基本信息，严格执行查对制度。
对于住院患者前往特殊场所接受治疗的情况，医务人员应当与患者及护送人员一起核对患者的基本信息及腕带内容，以确认患者身份。
在围手术期，主刀医师、麻醉医师应亲自与患者及家属沟通，确认患者身份的同时，获得患者及病情和手术、麻醉的理解，并签署知情同意书。
病房护士在核对患者的身份与病历后，按照医嘱的要求做好术前准备。
手术当日，手术医师应在患者的手术切口部位用蓝色划线笔进行显现标识，并与患者及家属仔细核对基本信息、腕带及手术相关内容，核对无误后填写《手术病人术前确认记录单》的相关内容。
患者身份识别制度
患者身份识别制度患者身份识别制度是指医务人员在医疗活动中对患者身份进行评估、核实、确认等，以确保正确的诊疗实施于正确的患者的过程。
准确识别患者身份是保证医疗护理安全的前提，是执行各种检查、治疗等诊疗活动中的重要步骤，是确保将正确的诊疗实施于正确的患者的必要途径，是确保患者安全的重要内容和基础性工作。
一、目的：1、患者身份识别能使医务人员正确识别与确认患者，确保对正确的患者实施正确的诊疗活动，保证患者安全。
2、防止差错、事故发生，保证医疗护理安全。
二、患者身份识别管理制度：1、制定患者身份识别工作流程，规范医务人员正确识别患者的工作程序。
2、在诊疗活动中，医务人员严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄二项核对患者身份，禁止仅以床号作为患者身份识别的依据。
3、住院患者统一佩戴手腕带。
使用手腕带作为识别患者身份的标识，特别是ICU、新生儿科、手术室、急诊室等科室，以及认识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
4、建立标本收罗、给药、输血或血成品、发放非凡饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
5、住院患者床头挂患者身份标识牌，注明患者的床号、姓名、性别、住院号、护理级别等，以确认患者的身份。
6、对无法有效沟通者，如昏迷、神志不清、无自主能力等患者采用腕带作为身份识别的标记，并请患者家属参与核对。
7、鼓励并邀请患者及家属参与核对患者身份，核对时应让患者或其亲属陈述患者姓名。
8、职能部门定期（每季度至少一次）对患者身份识别工作进行督导、检查、总结、反馈，制定改进措施。
三、患者身份识别规程1、确定识别患者身份时机：患者入院时；患者进行检查前、中、后；患者进行各项治疗前、中、后；病房与手术室交接患者时；手术前、后；患者转科交接时；患者转床时；患者出院时。
2、确定识别患者身份内容：对患者进行身份识别时，核对姓名、年龄、性别、住院号等内容；新生儿身份识别内容包孕床号、母亲姓名及住院号、婴儿性别、身长、体重、出生日期与时间。
手术查对制度
手术查对制度
1、手术病人查对：根据手术通知单、病历及患者腕带核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术方式、手术部位与标识、知情同意、麻醉方式、术前用药、药物敏试结果及配血报告。
把握好手术核查的“五关”。
（1）接患者时与病房护士查对
（2）进手术间前与巡回护士查对。
（3）麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次仔细核对，确认无误并签名。
2、术中执行口头医嘱时，执行前、后均需复述一遍，双方确认无误后方可执行。
3、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格,查看手术器械是否齐全、适用。
4、手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
（2）把好“四关”：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：器械护士、巡回护士、主刀医生。
四清点时，器械、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
6、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，妥善保管，准确登记，随同病理检验单及时送检。
住院病历质量评价用表(2022版)
住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
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住院床号核对表
床号16 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日 4月7日 4月8日 4月9日 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日 4月16日 4月17日 4月18日 4月19日 4月20日 4月21日 4月22日 (注：在院打√，出院打× ，做好出入院床号登记、核对，切记不可一张床同时住两个患者情况！及时做好病例书写工作，切记！切记！切记！) 床号17 床号18 床号19 床号20 床号21 床号22 床号23 床号24 床号25 床号26 床号27 床号28 床号29 床号30