龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
医疗保险参保人员登记表
基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 登 记 表
用人单位全称：龙岩市劳务派遣有限公司 用人单位代码： 身份证号码
姓 名 户
口性
质 □城镇 □农村
相片 （一寸）
姓名（拼音） 参加工作时间 年 月 日 民 族 批准退休时间 年 月 日 性 别 □男 □女 连
续工龄 年零 个月 出生日期 年 月 日 参
保
时
间
年 月 日
人员分类
□在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他 □外来工、农民工
通
讯
地
址
邮政编码 联系电话
异地工作
□省内 □省外
工作地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 退休异地安置
□省内安置 □省外安置
安置地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话：
个人月工资、养老金（退休金）金额（元）
女职工 婚育情况 □已 婚 □未 婚 □已生育 □未生育
申请参保医 疗保障类型 □城镇职工基本医疗保险 □机关事业单位工伤、生育、保险 □公务员补偿 □其他 已参加的社 会保险项目 □养老保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险
参 保 人
签字（盖章） 年 月 日
用人单位
签字（盖章） 年月日 医疗保险经办机构
签字（盖章）
年月日。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
年
月日ຫໍສະໝຸດ 说明1、本表由相关医务人员签字确认，医院医保办在身份证复印件骑缝处 盖章后，医管中心方予结算此次住院医疗费用。 2、本表一式一份（可复印），参保人员入院时填写并存入住院病历备 查。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 口城乡居民 医院名称 科室床号 社保卡号 入院诊断
性别
年龄
参保地
口城镇职工 医院级别 住院号 电话 （手机） 出院诊断 请医院认真核对患者身份，并且在身份证 复印件骑缝处加盖医院医保办章。 级 等
经管医生签字：
科主任签字： 身份证复印件粘贴区 护士长签字：
保险异地医疗参保人员住院核对表
经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）
年 月 日
说
明
1、异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构方予受理此次住院费用结算。
2、异地医疗参保人员住院时，若满一个月，应将其发生的医疗费用和疾病诊断说明书，由所在工作单位函告参保地医疗保险经办机构。
宁德市各统筹区基本医疗
保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单 位
此次异地就医医院
医院等级
病 区
床 号
住 院 号
பைடு நூலகம்居民身份证号码
（或医疗保险卡号）
电话
（手机）
1、
2、
入院诊断
出院诊断
病情摘要
经治医师签名： 科室主任签名：
年 月 日 年 月 日
身份证（或医疗保险卡）复印粘贴处
经核对确认，左边身份证复印件与住院患者一致，经治医生（或科主任）签名：
3、电话：
住院患者参保身份审核确认单
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保 身份证号 Nhomakorabea住址县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日
收治
期
科室
请审核确认住院患者本人
与身份证（户口本）、社保
卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（ （2）不一致（
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保
身份证号
住址
县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日 期
收治 科室
请审核确认住院患者本人 （1）全部一致（ 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致 （2）不一致（
医疗保险异地就医身份核对表
附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者在报销时务必携带此表。
（医疗保险经办机构名称）联系电话：。
龙岩市医疗保障基金管理中心医疗费报销材料签收单
医疗费报销材料签收单
患者姓名
联系电话
提交时间
发票张数
发票金额
提交材料清单：
1、发票□8、 出生证复印件 □ 2、汇总清单 □9、 准生证明复印件 □ 3、出院小结□10、生育待遇核定表□
4、住院身份核对表 □ 11、生育津贴申领花名册□
5、身份证复印件 □ 12、历复印件 □
7、银行账号复印件 □
备注：
材料提交人签名：
收材料人签名：
身份证号码：
注：1、报销材料提交后20个工作日，将报销金额汇入社保卡或另提供的银行账号；
2、签收单一式两份，医保中心，提交材料人各执一份。
身份核对单
姓名：性别：男□女□年龄：岁科别：科床号：入院Fra bibliotek期：2020年月日
入院诊断：
参保险种：一档□二档☑异地□
身份证号：
病员或家属签字：
联系电话：
人员身份：一般□五保低保户□贫困户□其他□
经核实，该住院病人身份证（或社保卡、或就医优惠证、或其他有效身份证件）与本人相符。特别告知及时刷卡登记入院；每次实施部分支付或自费诊疗项目，使用乙类或自费药品应征得病员或家属同意，签字认可；
主管医生签名：
初核时间：年月日医保办（盖章）：
医保办复核人签名：
复核时间：年月日医院联系电话：
注：此单一式两份，分别留存于病历及每月结算报送资料中，无此单的，本次医疗费用不予支付。
医院与参保病人身份核对制度
医院与参保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、
性别、年龄等，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。
5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。
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年
月
日
说明
1、本表由相关医务人员签字确认，医院医保办在身份证复印件骑缝处 盖章后，医管中心方予结算此次住院医疗费用。 2、本表一式一份（可复印），参保人员入院时填写并存入住院病历备 查。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 口城乡居民 医院名称 科室床号 社保卡号 入院诊断
Байду номын сангаас性别
年龄
参保地
口城镇职工 医院级别 住院号 电话 （手机） 出院诊断 请医院认真核对患者身份，并且在身份证 复印件骑缝处加盖医院医保办章。 级 等
经管医生签字：
科主任签字： 身份证复印件粘贴区 护士长签字：