麻风病可疑线索调查表
南城市麻风病可疑者筛查登记表(模板)
南城市麻风病可疑者筛查登记表
乡（镇、街道办事处）村（居委会），总户数，总人口数，男人，女
人，
村支书（签名），村长签名（签名），村医生签名（签名）。
可疑内容：1、局部皮肤或全身皮肤有烧灼绷紧蚁行感，或不痛、不痒、不知冷热、不出汗的皮损者；
2、皮肤麻木（死肉），手脚麻木者；
3、耳垂肥大眉毛脱落、脸面红肿、油光者；
4、歪嘴、眼闭合不全、垂足、垂手、足底溃疡、手足畸形者；
5、皮肤出现浅色或者红色斑疹，不痛不痒、久治不愈者；
6、被人或者自己怀疑有麻风病者。
说明：本表由当地乡镇卫生院和社区卫生服务中心防疫专干深入了解搜索筛查，以村为单位填写，如发现某人怀疑有麻风病，请在主要症状栏填写相对应的可疑内容的数字即可，若无可疑者请在表中填写“无可疑者”加盖单位公章上报市疾控中心。
提供可疑线索者经专业医生复查确诊为麻风病后由市疾控中心给予一定奖励。
可疑者筛查单位（盖章）: ，筛查人（签字）: ，审核人（签字）: ，筛查日期: 年月日。
新圩镇卫生院疑似麻疹病例个案调查表
疑似麻疹病例个案调查表表号: 备案机关: 备案文号:省： _永州_地：东安__县：新圩_乡：田心_ 村：___________省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：2017_年6_月2_日□□□□□□□□2. 调查日期：2017_年6_月2__日□□□□□□□□3. 病例姓名:_唐政__ 联系人姓名:唐善军4. 性别: 1.男 2.女 9.不详1□5. 居住地址:____东安县新圩镇田心村13组__如果患者是在校（幼儿园）就读人员，请注明学校或幼儿园的名称：如果患者是成人，请注明所在单位名称：6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详2□如果是，则来自哪个省/地区/县：□□□□□□来本地的时间：年月日（或：年/月/天）7. 出生日期:_2012__年10_月14_日（或年龄: 4_岁或____月龄）□□□□□□□□8. 出疹：出疹日期 _2017_年_6_月_1__日□□□□□□□□9. 发热：发热日期 _2017__年5__月_31_日□□□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详2□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详2□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详2□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详1□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过1□如果未接种过，其原因是：（1）没有听说过（2）不知道接种地点、时间（3）接种地点太远（4）太忙没时间（5）没必要接种（6）禁忌症（7）费用太贵（8）孩子没户口，不敢去接种（9）孩子户口在外地，不让种（10）怕接种副反应（11）带孩子去时无人接种（12）未到接种时间（13）其它原因如果已接种：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他1□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详2□c.最后一剂接种时间：2014__年7_月16_日□□□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详2□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）1□二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c. 收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□C．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□D．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：20. 病例分类结果：1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定□4. 临床诊断 9. 不详如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：。
麻疹疑似病例流行病学个案调查表
麻疹疑似病例流行病学个案调查表广安市_________区(县)___________ 街、镇（乡）___________ 村（居委会）区（县）国标编码_______________________ □□□□□□街、镇（乡）编码_______________________ □□年度_______________________ □□□□病例编号_______________________ □□□□一. 病例调查情况1. 报告日期______年______月______日□□/□□/□□报告单位________________2. 调查日期______年______月______日□□/□□/□□3. 病例姓名_______________联系人姓名_______________4. 性别 1.男 2.女 9.不详□5. 居住地址____________________________6. 流动人口 1.是 2.否 9.不详□如果是，来自省_______________* 来京日期______年______月______日□□/□□/□□* 来京时间 1. 三周以内 2. 三周以上□7. 出生日期______年______月______日□□/□□/□□或年龄____岁或____月龄□□□□8*. 职业1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育员 6.餐饮食品人员 7.商务人员 8.医务人员9.工人 10.民工 11.农民 12.牧民 13.渔(船)民 14.干部职员 15.离退人员 16.家务及待业17.其他 18.不详9. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹后首诊日期______年______月______日□□/□□/□□就诊医院_______________* 出疹部位和顺序 1.头面部 2.颈部 3.躯干 4.四肢 9.不详□□□□* 色素斑 1.是 2.否 9.不详□10. 发热日期______年______月______日□□/□□/□□11. 咳嗽 1.是 2.否 9.不详□* 柯氏斑 1.是 2.否 9.不详□12. 卡他症状 1.是 2.否 9.不详□13. 结膜炎 1.是 2.否 9.不详□14.*耳后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕下淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 合并症 1.有（名称_______）2. 无9.不详□* 失访 1.是（原因_______）2. 否□* 过去3周内接触史 1. 与麻疹病人直接接触过；□2. 周围有麻疹病例发生；3. 去过外地 9. 不详15. 死亡 1. 是 2. 否 9.不详□16. 接种过麻疹疫苗 1. 是 2.否 9.不知道□如是,免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其它□接种剂次 1. 1剂 2. 2剂 3. 2剂以上 9.不详□最后1剂日期______年______月______日□□/□□/□□* 如否,未种原因 1. 不知道要接种 2.不知道接种地点□3. 接种费用高4. 接到通知未去接种5. 其它 9.不详17. 暴发 1. 是 2. 否 9.不详□如是，暴发编码为□□□□□□□□□□18. 采集标本 1. 是 2. 否□尚未接种第二针麻疹疫苗或无免疫史或不详的2岁以内的患儿，填写以下项目19．母亲分娩时年龄20．母亲免疫史 1.有 2.无 3.回忆有 4.不详□21．母亲麻疹患病史 1.有 2.无 3.回忆有 4.不详□22．病前21天到病前7天就医情况1.有 2.无□若有，则填写下表：医院名称就诊次数是否住院23．病前2天到疹后5天就医情况1.有 2.无□若有，则填写下表：医院名称就诊次数是否住院诊断二. 实验室检测1．采集第1份血清标本 1. 是 2. 否□实验室级别 1. 省级 2. 区（县）级 3. 其它实验室□采集日期______年______月______日□□/□□/□□收到标本日期______年______月______日□□/□□/□□标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详□麻疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□报告结果日期______年______月______日□□/□□/□□送上级实验室检验 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其它实验室□麻疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□2. 采集第2份血清标本 1. 是 2. 否□实验室级别 1.省级 2.区（县）级 3.其它实验室□采集日期______年______月______日□□/□□/□□收到标本日期______年______月______日□□/□□/□□标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详□麻疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□报告结果日期______年______月______日□□/□□/□□送上级实验室检验 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其它实验室□麻疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□风疹IgM抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定□3. 采集病毒分离标本 1.是 2.否□实验室级别 1. 省级 2. 国家级□标本类型 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4.其它□采集日期______年______月______日□□/□□/□□收到标本日期______年______月______日□□/□□/□□标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详□病毒分离方法 1. B 95a 2. Vero细胞 3. 其它□细胞融合病变 1. 阳性 2. 阴性□报告结果日期______年______月______日□□/□□/□□送上级实验室检验 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室 1.国家级 2.其它实验室□麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定□基因型鉴定结果 1. H1 2. A 3.其它□三．分类1. 病例分类结果 1.确诊2.排除3.待定□4.临床诊断 9.不详2.如是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系（临床确诊）□3.如是排除病例，依据 1. 风疹 2. 其它 3. 不详□病例调查员_____ __ ___ 标本采集员_____ _ ____ 实验室结果报告员___ _ ______填表说明1.报告日期：疾病预防控制机构或街、镇（乡）卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。
发现麻风病的十大线索
发现麻风病的十大线索
1. 皮肤病变，麻风病患者常出现皮肤病变，如色素沉着、皮肤
变厚、溃疡等，特别是在面部、四肢和神经末梢部位。
2. 神经损伤，麻风病患者可能出现神经损伤的症状，如感觉丧失、肌肉无力、麻木等，这些症状常常与特定的神经受累有关。
3. 眼睛受累，麻风病患者可能出现眼睛受累的症状，如结膜炎、角膜混浊、睫状体炎等。
4. 鼻子病变，麻风病患者可能出现鼻子病变，如鼻中隔穿孔、
鼻塞、鼻溢涕等。
5. 骨骼变化，麻风病患者可能出现骨骼变化，如手指和脚趾的
吸收、畸形等。
6. 淋巴结肿大，麻风病患者可能出现淋巴结肿大，特别是在受
累的部位。
7. 精神和心理问题，麻风病患者可能出现精神和心理问题，如
抑郁、焦虑等。
8. 传染史，麻风病患者可能有与麻风病患者接触过的传染史。
9. 家族史，麻风病患者可能有家族中有麻风病患者的家族史。
10. 生活史，麻风病患者可能有与麻风病高发地区接触过的生活史。
以上是发现麻风病的十大线索，需要多方面综合考虑，及时发现并进行诊断治疗对预防和控制麻风病的传播至关重要。
35.山东省麻疹疑似病例个案调查表
表2 山东省麻疹疑似病例个案调查表调查单位（盖章）疾控中心（卫生防疫站）省统一编号自编号一、一般情况患者姓名性别（男/女）出生日期年月日（阳历/阴历）家长姓名发病地址县（市、区）乡（镇、街）村（居）村民小组（路）号本地人口/流动人口（跨县、市居住不足三月为流动人口）原住址二、临床与流行病学情况1. 发热（有/无）发热日期年月日共天最高体温℃2. 皮疹（有/无）出疹日期年月日3. 出疹部位顺序4. 其他症状或体征（咳嗽/卡他性鼻炎/结膜炎/麻疹粘膜斑/肺炎/其他/不祥）5. 愈后（痊愈/死亡）死亡日期年月日死亡原因6. 接触史（与麻疹病人直接接触过/周围有麻疹病例发生/过去3周内到过流行区或外地/不详/无）7. 医疗机构就诊史（此次诊断麻疹前3周就过诊，就诊医院名称/未就诊）8. 本例麻疹属本（村/乡/县/市地）本年度首例病例，属（暴发/散发）病例，暴发编码三、免疫接种史1. 接种卡或证（有/无/不详）2. 麻疹疫苗接种（是，次数/否/不详）依据（口述/接种卡/接种证/其它记录）接种日期（第一次年月日，第二次年月日，第三次年月日）3. 最近一次接种麻疹疫苗日期（年月日）4. 风疹疫苗接种（是/否/不详）四、病例就诊和疫情报告情况1. 初诊医院（省级/地级/县级/乡镇/村级/未就诊）就诊日期年月日初步诊断2. 最早报告疫情医院（省级/地市/县级/乡镇/村级/主动监测/其他）如为主动监测发现的病例，则监测单位（省/市地/县市区/乡镇），监测日期年月日医院报至县（市、区）防疫站日期年月日临床诊断报告单位3. 县（市、区）防疫站上报疫情日期年月日报告形式（快速报告/旬报/大疫情）五、标本采样与检测1. 实验室确诊麻疹病例（麻疹血清IgM阳性或分离到麻疹病毒）2. 临床确诊麻疹病例（与实验室确诊麻疹病例有流行病学联系）3. 临床诊断麻疹病例（与实验室确诊麻疹病例无流行病学联系）4. 排除病例（实验室确诊风疹/与实验室确诊风疹有流行病学联系/不详）调查者调查日期。
麻疹疑似病例流行病学个案调查表
麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、流行病学调查情况1．报告日期：年月日2．调查日期：年月日3．病例姓名：性别：年龄：联系电话：4．现居住地址：5．户籍地址：省地（市）县（区）乡（镇、街道）6天天天-3月月7．是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：如是，所在集体单位具体名称：8．发热：；如是，发热日期：年月日9．出疹：；如是，出疹日期：年月日10．其他临床症状：咳嗽卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）结膜炎麻疹粘膜斑（柯氏斑）淋巴结肿大关节疼痛11．含麻疹成分疫苗接种剂次剂剂2剂免疫史来源：如接种过，a. 首剂次接种时间： _________年______月_______日b. 最后一剂接种时间：_________年______月_______日12．含风疹成分疫苗接种剂次剂剂2剂免疫史来源：如接种过，a. 首剂次接种时间： _________年______月_______日b. 最后一剂接种时间：_________年______月_______日13．发病前7-21天是否去过医院若是，医院名称：14．发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人15．是否与实验室诊断病例有流行病学联系______16．是否为麻疹暴发疫情中的病例17．是否为一起新的暴发二、标本采集情况12．标本类型：________3．采集日期：__________年______月______日三、初步调查结果：________调查人员签字：调查单位：市疾控中心收到本表的时间：年月日四、实验室检测结果反馈信息1．血标本：麻疹IgM抗体检测结果：风疹IgM抗体检测结果：2．基因型：_____________基因型：_____________五、病例最终分类：（市疾控中心根据实验室检测及流行病学调查结果订正）1．最终诊断：2．病例分类：。
可疑麻风病十大线
天柱县疾控中心 龙立寿制作
可疑麻风病十大线索
• 看图识麻风 • 早期发现、提供麻风病可疑线索 －－－利人利己可获奖励
线索1－－红斑白斑、麻木无汗
线索2－－生疮生癣、不痛不痒
线索3－－眉毛脱落、面如酒醉
线索４－－耳垂肥大、面如虫爬
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
线索5－－皮肤干燥、肢端麻木
线索6－－虎口无肉、手指弯曲
线索7－－嘴歪眼翻、口角下垂
线索8－－四肢筋痛、疼痛难忍
线索9－－小腿变瘦，吊脚跛行
线索10－－足底溃疡、长期不愈
防治麻风病 你 我 同 参 与！
让我们为创造一个 没有麻风病的世界而努力！
可疑麻风病十大线索天柱县疾控中心龙立寿制作可疑麻风病十大线索早期发现提供麻风病可疑线索利人利己可获奖励线索1红斑白斑麻木无汗线索2生疮生癣不痛不痒线索3眉毛脱落面如酒醉线索4耳垂肥大面如虫爬线索5皮肤干燥肢端麻木线索6虎口无肉手指弯曲线索7嘴歪眼翻口角下垂线索8四肢筋痛疼痛难忍线索9小腿变瘦吊脚跛行线索10足底溃疡长期不愈让我们为创造一个没有麻风病的世界而努力
麻疹疑似病例调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）男□ 女□3. 年龄：（请填写）岁4. 联系电话：（请填写）5. 住址：（请填写）二、症状描述1. 发热：近几天是否出现过发热症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述发热情况（如：体温、持续时间等）：2. 出疹：近几天是否出现过皮疹？（请选择）是□ 否□若是，请描述皮疹情况（如：皮疹分布、颜色、形状等）：3. 咳嗽：近几天是否出现过咳嗽症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述咳嗽情况（如：咳嗽类型、持续时间等）：4. 卡他性鼻炎：近几天是否出现过鼻塞、流涕、打喷嚏等症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述症状情况（如：症状严重程度、持续时间等）：5. 结膜炎：近几天是否出现过眼红、眼痒、流泪等症状？（请选择）是□ 否□若是，请描述症状情况（如：症状严重程度、持续时间等）：6. 其他症状：如有其他症状，请简要描述：三、接触史1. 近期是否与麻疹患者有过接触？（请选择）是□ 否□若是，请描述接触情况（如：接触时间、接触方式等）：2. 近期是否参加过集体活动或旅行？（请选择）是□ 否□若是，请描述活动或旅行情况（如：活动地点、旅行地点等）：3. 近期是否接触过野生动物或宠物？（请选择）是□ 否□若是，请描述接触情况（如：接触时间、接触方式等）：四、预防措施1. 近期是否接种过麻疹疫苗？（请选择）是□ 否□若是，请描述接种时间及疫苗类型：2. 是否采取过以下预防措施？（请选择）是□ 否□（1）勤洗手（2）戴口罩（3）避免前往人群密集场所（4）保持室内通风（5）其他预防措施：五、其他信息1. 是否有其他传染病症状（如：流感、手足口病等）？（请选择）是□ 否□若是，请描述症状：2. 是否有慢性疾病？（请选择）是□ 否□若是，请描述疾病类型：3. 是否有过敏史？（请选择）是□ 否□若是，请描述过敏原：4. 是否愿意接受进一步检查和治疗？（请选择）是□ 否□感谢您参与麻疹疑似病例调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解疫情，为控制和消除麻疹提供科学依据。