神经内科病史采集及神经系统查体
神经系统疾病病史采集体格检查
04
语言障碍：类型、程度、持 续时间、加重或缓解因素
06
精神症状：类型、程度、持 续时间、加重或缓解因素
既往病史
患者是否有过神 经系统疾病病史， 如脑卒中、癫痫、
帕金森病等
患者是否有过其 他慢性疾病，如 高血压、糖尿病、
心脏病等
患者是否有过手 术史，如脑部手 术、脊柱手术等
患者是否有过敏 史，如药物过敏、
等
3
康复团队：包括康 复医生、康复治疗
师、护士等
4
康复评估：定期评 估康复效果，调整
康复计划
生活方式调整
饮食调整：增加蔬菜、水果、全麦等 健康食物摄入，减少高糖、高脂、高 盐食物摄入
运动调整：增加有氧运动，如散步、 慢跑、游泳等，提高心肺功能，增强 体质
睡眠调整：保证充足的睡眠，避免 熬夜，提高睡眠质量
食物过敏等
体格检查
神经系统检查
感觉功能：评估
意识状态：评估 患者的触觉、痛
患者的意识水平、 觉、温度觉等感
反应能力等
觉能力
脑神经检查：评 估患者的脑神经 功能，如视力、 听力、嗅觉等
01
03
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02
04
06
运动功能：检查 患者的肢体运动 能力、协调性等
反射检查：检查 颅神经检查：评
患者的深、浅反 估患者的颅神经
神经系统疾病病史采集体格检 查
演讲人
目录
01. 病史采集 02. 体格检查 03. 治疗方案
病史采集
基本信息
01
姓名、年龄、 性别
02
职业、婚姻状 况、家庭状况
03
居住地、生活 习惯、饮食习
惯
04
既往病史、过 敏史、家族史
神经科病史与查体
二、视神经
•功能：司视觉 感受器：位于视网膜 •视觉中枢：位于大脑枕叶 •检查方法：包括视力、视野、眼底 •视力：视力表 黑曚、光感、手动、数指、减退 •视野：眼球向前方正视时所能看到的 空间范围 •眼底：视乳头、血管、视网膜
运动功能检查
• 肌容积（粗细、大小） • 肌张力 • 肌力 • 共济功能 • 不自主运动 • 姿势和步态
舌咽及迷走神经
• 功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配 软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动 • 神经核：位于延髓 • 检查方法： – 运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察 悬雍垂及软腭的活动情况。 – 反射：咽反射 – 味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配。 • 临床意义： – 真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和 鼻咽癌转移等 – 假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等 – 出现吞咽困难，需要鼻饲、经皮胃造瘘等。
研究表明，损伤部位的炎性细胞因子释放可以直接刺激痛觉纤维 ，即使影像学是阴性结果，病史和查体时阳性，要相信患者， 尽力为其解除病痛。
现代神经病学最有效的诊断思路
• 根据病史得出诊断，依靠神经查体证实诊断，参考现代影像学和实 验室检查指导治疗和推测预后。
01
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三叉神经
• 检查方法 – 感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的 痛温触觉。 –运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏 斜 –反射： • 角膜反射、下颌反射 • 临床意义 – 在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶 上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压 痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。 – 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关 节病变、颅底损伤、肿瘤等
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。
常见病因鉴别。
主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。
结构性病变（颅内病变）。
靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。
幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。
幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。
脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。
中毒代谢性病变（系统性病变）。
中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。
由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。
癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。
临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。
病史采集。
明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。
体格检查。
生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。
合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。
辅助检查。
血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。
病史采集和体格检查
2、克匿格（Kernig)征
3、布鲁金斯基（Brudzinski)征
九.自主神经检查
一般检查 内脏及括约肌功能 自主神经反射 自主神经实验检查
教学要求
掌握病史的采集，神经系统常见症状的询问， 一般检查方法，肌张力及肌力的定义，六级肌 力记录法，轻瘫检查法，共济失调检查方法， 反射检查方法
单瘫
大脑皮层 病变
交叉瘫
脑干病变
偏瘫
大脑内囊 病变
截瘫
脊髓病变
运动系统检查
四.不自主运动 ：指随意肌不自主收缩所 产生的一些无目的的异常动作，多数为 锥体外系损害的表现。
1、震颤 : 静止性震颤,动作性震颤 2、舞蹈样动作 3、手足徐动症
五.共济运动：常见的共济失调的检查方法：
脑神经检查
五、面神经：检查面部表情肌有无萎缩、 痉挛。让病人露齿、吹口哨、鼓腮、闭 目、皱眉等，以观察额纹、眼裂、口角、 鼻唇沟是否对称。如上述动作有障碍， 称为面神经麻痹
脑神经检查
脑神经检查
面神经麻痹分为周围性麻痹和中枢性麻痹。
1、周围性麻痹：因面神经核以下受损。表现为患侧鼻唇沟变浅、 眼裂增大、额纹消失、口角歪斜、不能鼓腮吹口哨等。
运动系统检查
轻瘫检查法 1.上肢平伸试验 2.Barre分指试验 3.小指征 4.Jackson征 5.下肢轻瘫试验
运动系统检查
瘫痪的类型： 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰 质炎。 偏瘫：为一侧肢体（上下肢）瘫痪， 常伴同侧脑神经损害 交叉性偏瘫：病侧周围性瘫痪及对侧 中枢性瘫痪 截瘫：双侧下肢瘫痪，脊髓横贯性损
五.运动系统检查
神经系统病史采集及神经系统查体
㈠脑神经检查 1.嗅神经 单侧嗅觉丧失见于嗅 球和嗅丝损伤、前颅凹占位性病 变、颅底脑膜炎；双侧嗅觉丧失 常见于感冒、鼻塞、外伤，嗅觉 减退常见于老年人、帕金森病； 嗅中枢病变可见于幻嗅。
2.视神经 主要检查视力、视觉和眼底 3.动眼神经、滑车、展神经（共同支 配眼球运动，需同时检查）
①外观 注意双侧眼裂大小，是否等大，有无眼裂 增宽或变小，有无眼睑下垂、眼球突出或凹陷， 眼球有无斜视、同向偏斜 ②瞳孔 有动眼神经的副交感神经纤维和颈上交感 神经纤维调节，主要检查外形和反射。
③眼球运动
3、三叉神经
①面部感觉 ②咀嚼肌群的运动 ③角膜反射 ④下
神经系统疾病的病史采集和体格检查
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22
一、一般检查
与诊断学的检查内容一致。 重点注意脑干病变时呼吸节律的改变：
潮式呼吸 中枢神经源性过度呼吸 长吸式呼吸 丛集式呼吸 共济失调式呼吸
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二、意识障碍检查
觉醒水平：somnolence、stupor、coma 意识内容：confusion、delirium
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发现定位、定性、定因诊断的线 索 验证或排除最初诊断，明确疾病 部位及性质
4
第一节 病史采集
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完整准确的病史是确诊的必要前提和依据
对神经系统疾病的诊断最为重要，某些疾病的诊断主 要依靠病史
基本原则与一般疾病的病史采集相同 病史采集中应注意：
系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示
➢ 昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应, 不 能被唤醒,能睁眼的患者不是昏迷
➢ 对昏迷病人的诊断与处理原则：
➢ 稳定病情 ➢ 排除低血糖引起的意识障碍 ➢ 对症处理 ➢ 病因学诊断
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检查项目 A睁眼反应 B言语反应
C运动反应
临床表现 自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辩 不语 能按指令发出动作 对刺激能定位 对刺激能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
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瞳孔散大 瞳孔缩小
瞳孔散大
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意识障碍检查
神经系统检查
(1)眼征
眼底：有否视乳头水肿、出血 眼球位置：可推测脑神经受损
眼球内收、外展障碍：指示该侧动眼 神经、外展神经瘫痪
双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损
常见神经内科检查方法介绍
常见神经内科检查方法介绍在神经内科领域中，常见的检查方法对于确诊和评估神经系统疾病非常重要。
本文将介绍一些常用的神经内科检查方法，包括病史采集、神经系统检查、影像学检查、实验室检查等。
通过这些方法的综合应用，可以对患者进行全面的评估和诊断。
一、病史采集病史采集是神经内科检查的首要环节，通过详细了解患者的症状、发病过程、家族史、既往病史等信息，有助于医生进行初步的判断和方向。
医生通常会询问患者的主诉、症状的持续时间、出现的诱因、疼痛的性质、伴随症状等方面的内容。
此外，对于一些疑难病例，医生还会进一步详细了解患者的工作环境、生活方式、药物史等，以便进一步分析和诊治。
二、神经系统检查神经系统检查是一个综合评估神经功能的过程。
医生会仔细检查患者的神经系统，包括神经肌肉的力量、感觉、反射、平衡和协调等方面。
例如，医生可以通过要求患者进行肌力测试来评估肌肉功能；通过触摸患者的皮肤、动作活动等方式来检查神经感觉功能；通过敲击患者的肌腱来评估反射功能；还可以通过观察患者的步态、眼球活动等来评估平衡和协调功能等等。
通过神经系统检查，医生可以初步了解到患者的神经系统功能是否正常，是否存在神经损伤等问题。
三、影像学检查影像学检查是神经内科仪器化检查的重要手段之一，常见的影像学检查包括脑电图（EEG）、脑磁共振成像（MRI）、神经肌电图（EMG）等。
这些检查技术可以以非侵入性的方式获得患者的脑部、神经和肌肉组织的详细信息。
例如，脑电图可以记录脑电活动的变化，帮助医生判断癫痫、睡眠障碍等疾病的存在；脑磁共振成像可以提供高分辨率的脑部图像，帮助医生观察脑部结构和功能的异常变化；神经肌电图则用于检测神经和肌肉活动，诊断神经肌肉病等疾病。
四、实验室检查实验室检查在神经内科中起着重要的角色，通过对患者的血液、尿液、脑脊液等样本进行检测，可以帮助医生评估患者的疾病状态和了解病因。
例如，血液常规检查可以评估患者的炎症、感染等病情；血生化检查可以评估患者的肝肾功能、电解质平衡等情况；脑脊液检查可以帮助医生判断脑脊液压力、细胞数量、蛋白质含量、炎症指标等，以诊断脑脊液相关的疾病。
病史采集和神经系统查体
轻型(13—15分)
中型(9—12分) 重型(6—8分)
特重型（3－6分）
一、一般检查
3.精神状态与皮质高级智能的检查
定向力：在神志清醒下，对时间、地点、人物的辨认能力 计算力：让病人在规定时间内进行简单的数字计算 记忆力：1.瞬间记忆：比如按顺序重复5-7个随机数字 2.短期记忆：比如早饭吃什么 3.长期记忆：让病人回忆数天前或数年前的事件
嗅觉丧失：嗅神 经外伤,嗅沟处病 变 嗅觉减退：帕金 森病和阿尔茨海 默病 幻嗅：颞叶癫痫， 精神分裂症
二、脑神经检查
（二）视神经 检 查 方 法 1.视力 (1)远视力 (2)近视力 2.视野 (1)周边视野 (2)中心视野 3.眼底
轻微受损：悬挂视力 表或近视力检查表 严重受损： 1.能否看见：光？ 物体的运动？ 2.数出手指个数
颅脑创伤病史采集
一、现病史
六、伤后处理经过 1、伤后进行过哪些检查 2、在急诊科的生命体征、瞳孔变化 3、进行过哪些急救处理，使用过哪些药物：脱水剂、镇静剂、 抗生素、破伤风等 4、处理后的结果：好转、无变化还是恶化
第二节 神经系统查体
• 神经科医生最重要的基本技能 • 体征为疾病诊断重要的临床依据
第一节 病史采集
二、现病史
现病史是以主诉为中心展开的患病过程描述 主要症状出现的时间、起病特点、具体表现和发展过程以及伴随症状出现的时间、临床表现 和发展过程 起病特征和进展过程可为定性诊断提供线索 1.血管性疾病通常起病急骤，在短时间病情达到高峰 2.脑肿瘤疾病通常病程较长 3.炎症性疾病介于前两者之间 伴随症状可为病变确切定位提供诊断与鉴别的依据 1.诉视物成双时，可能损害与眼球运动有关的动眼、滑车和展神经 2.诉耳聋、耳鸣，可能损害与听力有关的听神经
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3/13/2021
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视力障碍
视力减退或失明 视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震
颤 复视应询问出现的方向、实象与虚象位置
关系和距离等
3/13/2021
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过去史 （past history）
外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情 况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等
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(一)一般检查
意识障碍: 嗜睡 昏睡 昏迷:浅,中,深昏迷
精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的 理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有 智能障碍
3/13/2021
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（二）脑神经检查
12对脑神经: 主要支配头、面部 Ⅰ嗅神经；Ⅱ视神经；Ⅲ动眼神经；
Ⅳ滑车神经；Ⅴ三叉神经；Ⅵ外展神经； Ⅶ 面神经；Ⅷ位听神经；Ⅸ舌咽神经； Ⅹ迷走神经；Ⅺ 副神经；Ⅻ舌下神经 意义：帮助颅脑损害的定位诊断
感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸 道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等
内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病
过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及 化学毒物，放射性物质中毒史
3/13/2021
13
个人史 （personal history）
了解出生、生长发育情况
生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻 药
母亲妊娠时的健康状况
3/13/2021
14
家族史 （family history）
对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要
询问家族成员中患同样疾病及分布情况
注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、 周期性瘫痪和偏头痛等病史
3/13/2021
15
神经系统检查
(The Neurologic Examination)
3/13/2021
5
头痛
部位：全头痛或局部头痛 性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛 疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频
率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡 眠、情绪等的关系 有无先兆及伴发症状
3/13/2021
6
头晕
要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和 假性眩晕（头重脚轻、不稳定感）
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3. 眼底检查：用眼底镜检查
生理凹陷 黄斑区
3/13/2021
视神经盘（视乳头） 动脉 静脉
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Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经检查法
Ⅲ动眼神经（oculomotor nerve）：支配提上睑肌、 上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外 作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维 由艾魏氏核发出）
检查方法： 1.视力（vission）：分近、远视力表上读数、
指数、光感、失明等
描述 方法
～cm 指数 眼前指数 眼前手动 眼前光感 完全失明（眼前光感消失）
3/13/2021
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2.视野(visual feild)： 分全盲、偏盲、双 颞侧盲、1/4象限盲
视野检查法 指测法 视野计检查法
3/13/2021
病史采集
（taking the history）
3/13/2021
1
意义
对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重 要意义
有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出 的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病
可为定性提供重要线索和依据：如急慢性 起病
还可能提示病变的部位
3/13/2021
2
注意事项
患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进 行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、 肢体瘫痪等
要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有 助于定性诊断
明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、 有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等
对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发 热、呕吐、抽搐、意识丧失等
注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某
些疾病有重要意义
3/13/2021
3
现病史
（present history）
部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部 分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神 经根损害
注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可 伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、 眩晕、共济失调等
3/13/2021
9
疼痛
问清部位、性质、规律、伴发症状 注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放
射性疼痛等
3/13/2021
16
概述
全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全
神经系统：中枢神经系统和周围神经系统
检查内容 一般检查
脑神经(cranial nerve)检查
运动系统(motor system)检查
感觉系统(sensory system)检查
反射(reflexes)检查
3/13/2021
自主神经(autonomic nerve)检查
伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮 水呛咳和构音障碍
发作特点、持续时间、与头、体位变化的 关系
3/13/2021
7
瘫痪
发病急缓 瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 进展情况：是否进展，进展速度及过程 伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎
缩、失语等
3/13/2021
8
躯体感觉障碍
性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症 状可能为感觉性癫痫发作
3/13/2021
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Ⅰ嗅神经(olfactory nerve) 检查
检查方法： 首先要排除五官科疾病 如鼻粘膜炎症或萎缩
意义： 单侧减退或消失——颅底损伤、 颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区 肿瘤、癔症等 幻嗅——即钩回发作，额颞叶 癫痫先兆
嗅神经检查
3/13/2021
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Ⅱ视神经(optic nerve)检查
3/13/2021
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痫性发作
发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、 闪光幻觉、耳鸣
是否确定病人有失神、无意识言语或动作 发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、
口吐白沫、舌咬伤或尿失禁 发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫
痪等，能否回忆发作过程 病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎
起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的 致病因素和诱发因素
疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指 导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消 失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的 时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治 经过及疗效等
3/13/2021
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神经系统疾病常见症状
头痛（headache） 头晕（dizziness） 瘫痪（paralysis） 躯体感觉障碍（somatesthesia disorder） 疼痛（pain） 痫性发作（seizure） 视力障碍（vision disorder）