针灸科疑难病例讨论9
(完整版)类风湿疑难病例讨论
疑难病例讨论记录科室：针灸科床号：18皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。
焦丽佳住院医师：骨骼和软骨的侵蚀是类风湿性关节炎的特点，关节侵蚀可很早出现，并且在早期进展最快。
有人曾对147 例病程小于1 年的类风湿性关节炎患者进行了2～3 年的随访,以手和足的X 线片作为监测指标，发现随访的第1 年骨骼损伤进展最快.另一组包括128 例早期RA 患者（病程〈1 年）的观察显示，影像学上疾病的进展与首次就诊时关节的损坏程度呈正相关，即早期出现骨侵蚀者进展较快.MRI 已被用于评价预后。
有观察结果显示，MRI 测出的某一关节的滑膜体积与该关节骨骼破坏的进展程度成正比。
但是，可否用单个关节的结果推测全身关节的受累情况仍有待更多的临床资料。
李咏梅住院医师：尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。
具有HLA—DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。
由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应。
细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a 和C5a趋化因子）。
局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL—1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。
局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶,破坏胶原弹力纤维,使滑膜表面及关节软骨受损.RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG—RF复合物,故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症.姚婷婷住院医师：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性.关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。
针灸科疑难病例讨论之腰椎转移瘤
骨改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，形态不一，且不规则多位于椎体后部表面，这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。
胥梦霞住院医师：腰椎间盘突出症的MRI表现：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。T1加权像突出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。T2加权像突出髓核可表现为高或低信号。信号强度比脑脊液低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核与未突出的髓核之间有“窄颈"相连，此征象于矢状位显示清晰。脱出的腰椎问盘块与椎间盘与椎间盘内残留髓核呈蒂状相连和横断面显示有残留通道，具有特征。
李咏梅住院医师：腰椎间盘突出症的CT表现：1.直接征象：①椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织快影，形态不一，边缘规则或不规则；②突出的椎间盘可有大小，形态不一的钙化，须与椎体后缘的骨质增生相鉴别，一般钙化是孤立存在，与椎间盘相连；③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊。2.间接征象：①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；②硬膜囊前缘或侧方及神经根受压征象；③椎间盘突出所致
疑难病例讨论记录科室：Fra bibliotek灸科床号：49
时间：2013年03月10日地点：针灸科医师办公室
参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、胥梦霞住院医师、石灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师病例报告人：叶振忠住院医师主持人：王鹏主任医师
针灸科疑难病例讨论9
疑难病例讨论记录科室：针推科床号：加62 住院号：时间：2016 年03 月20日地点：针推科医师办公室参加人员：XX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师、XXX住院医师及全体医生病例报告人：XXX住院医师主持人：XX副主任医师讨论内容：关于“XXX”的病情初步诊断及治疗方案。
蒋忠练住院医师汇报病史：患者XXX，女，38岁，患者于2016年03月12日因“双膝关节疼痛不适2年余，加重2周”入院。
病史：患者2+年前无明显诱因出现双膝关节肿胀疼痛，行走不便，O:.ASO3、肝、1、XXX4，多见XXX云:肝肾XXXX阳陵泉、膝阳关及局部阿是穴，配风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；手法：梁丘、血海、鹤顶采用鹤顶齐刺针刺法，行毫针泻法或平补平泻法，可用温针灸法，血海可加拔罐疗法，一日一次，每次30分钟，二周一疗程。
患者肿胀疼痛明显，推拿放松局部组织肌肉后予冬青膏外用轻揉内外膝眼，最后以轻柔手法施用夹胫推肘牵膝法，操作时间不宜过长。
XXX住院医师：恢此者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也《灵枢.官针》,意为用针刺的方法，使拘急紧缩的骨骼肌变得松弛，从而“以治筋痹也”；通过对患膝疼痛或是僵硬组织进行恢刺法激发经气、疏通经络、调整气血、达到通而不通，在治疗中灵活应用恢刺治疗膝关节，可以改善患肢血液循环、改善关节。
XXX主治医师：骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前还没有，目前主要对症治疗，包括针灸治疗，局部取膝眼穴、鹤顶穴、足三里；药物治疗：氨基葡萄糖，氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节。
针灸科疑难病例讨论之面肌痉挛
刘照玺副主任医师：面肌痉挛，又称面肌抽搐。为一种半侧面部不自主抽搐的病症。抽搐呈阵发性且不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个面部。本病多在中年后发生，常见于女性。按Cohen等制定的痉挛强度分级分为五级：0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。。
胥梦霞住院医师：面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS）为阵发性半侧面肌的不自主抽动，通常情况下,仅限于一侧面部，因而又称半面痉挛，偶可见于两侧。开始多起于眼轮匝肌，逐渐向面颊乃至整个半侧面部发展，逆向发展的较少见。可因疲劳、紧张而加剧，尤以讲话、微笑时明显，严重时可呈痉挛状态。多在中年起病，最小的年龄报道为两岁。以往认为女性好发，近几年统计表明，发病与性别无关。HSF发展到最后,少数病例可出现轻度的面瘫。
疑难病例讨论8
科室：针推科床号：+12时间： 2016 年 06 月 20 日地点：针推科医师办公室参加人员： XXX主任医师、XXX主治医师、XXXX等住院医师及全体医生病例报告人： XXXX住院医师主持人：XXX主治医师讨论内容：关于“XXXX”的病情初步诊断及治疗方案。
疑难病例讨论记录XXXX住院医师汇报病史：患者XXX，女，79岁，患者于2016年06月10日因“双膝关节疼痛5年余，加重1周”入院。
病史：患者自诉5年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，呈酸痛，行走活动不利，劳累及负重疼痛明显，休息后疼痛稍缓解，腿膝酸软，倦怠乏力，双膝关节肿胀、畸形，膝关节局部肤温稍高。
查体：膝关节明显畸形，膝关节肿胀，皮肤温度稍高，行走活动不利，活动度（右：伸膝-10度，屈膝 100度，左：伸膝-5度，屈膝 120度，膝关节着地负重时疼痛感加重，持续行走时间为10分钟，上下50台阶时艰难，需依赖扶手）。
双侧髌骨上下缘和双膝眼压痛，腘窝压痛，左/右浮髌试验（+），研磨提拉试验（﹢)。
予查双膝关节正位片示：3.双侧膝关节退行性变。
4.右侧髌上囊肿胀。
5.双侧股骨后见散在点状高密度影，多考虑血管壁钙化；目前初步诊断：中医：膝痹病。
西医：1、双膝关节骨性关节炎（Ⅲ级中期） 2、腰椎间盘突出症（缓解期）3、乙肝（恢复期）。
治疗方法：予电针、磁热、拔罐、推拿、中药塌渍、中频脉冲等我科专科治疗。
目前症状：现患者双膝关节酸痛，尤以右膝关节疼痛较甚，膝眼压痛，活动明显受限，腰膝酸软，膝关节明显畸形，屈伸不利，行走困难，感膝部乏力，为持续性，下蹲困难，久行、上下楼和负重疼痛感加重,膝关节肿胀明显，肤温稍高。
面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，专科检查：膝关节明显畸形，膝关节肿胀，皮肤温度稍高，行走活动不利，活动度（右：伸膝-10度，屈膝 100度，左：伸膝-5度，屈膝 120度，膝关节着地负重时疼痛感加重，持续行走时间为10分钟，上下50台阶时艰难，需依赖扶手）。
中医行业的中医药疑难病例讨论
中医行业的中医药疑难病例讨论中医药作为中华民族的传统医学，拥有数千年的历史，形成了独特的理论体系和治疗方法。
其中，中医药在疑难病例的治疗上展现出了独特的优势和价值。
本文将结合实际案例，对中医行业的中医药疑难病例进行讨论，探讨中医药在疑难病例治疗中的应用和发展。
一、病例一：顽固性经皮胃造瘘感染病例患者张某，因慢性胃炎合并胃出血多次行胃造瘘手术，术后伴有皮肤瘘口渗液、红肿及局部发热。
西医治疗效果欠佳，病情反复。
后转中医科就诊。
中医中药治疗方案：1. 中成药内服治疗：使用温中健胃的方剂，如健中汤等，以调理胃气，改善胃肠功能。
2. 外用中药熏洗：采用中药草药熏洗，如鲜僵蚕、鲜薏苡仁等，以清热解毒，促进创口愈合。
3. 中医针灸疗法：使用针刺、火罐等疗法，以活血化瘀，加速伤口愈合。
疗效及讨论：通过中医中药治疗，患者的瘘口渗液和红肿情况逐渐改善，体温正常，症状消失。
中医药疗法在此病例中发挥了明显的治疗作用，取得了良好的临床效果。
二、病例二：难治性复发性口腔溃疡病例患者李某，患有复发性口腔溃疡多年，频繁复发，经常伴有剧烈疼痛，影响日常生活。
西医治疗无明显效果，患者求助于中医科。
中医中药治疗方案：1. 中药内服治疗：根据患者体质辨证，使用调和气血、清热解毒的中药方剂，如四神汤、护肝汤等，调理体内环境，改善抵抗力。
2. 中药外洗口腔：采用中药水洗口腔，如柴胡泻肝汤、金匮肾气丸等，以消炎、止痛、促进伤口愈合。
3. 中医针灸疗法：应用舌针等疗法，刺激特定穴位，调节脏腑功能，促进身体康复。
疗效及讨论：中医中药治疗后，患者的口腔溃疡复发次数显著减少，疼痛明显缓解，日常生活不再受限。
中医药在此病例中展示了其独特疗效，有助于提高患者的生活质量。
三、病例三：慢性肠胃道功能紊乱病例患者王某，长期腹胀、便秘、腹泻等症状，多次就医未见明显效果。
最终选择中医治疗。
中医中药治疗方案：1. 中药调理胃气：应用温中健胃的药物，如六君子汤、理中丸等，调理脾胃功能，缓解腹胀症状。
针灸科疑难病例讨论之面肌痉挛
疑难病例讨论记录科室：针灸科床号：38王凯住院医师：桥脑小脑角（CPA）的非血管占位性病变,如肉芽肿、肿瘤和囊肿等因素亦可产生HFS。
其原因可能是由于：①占位导致正常血管移位。
Singh等报道了一例CPA表皮样囊肿使AICA移位压迫到面神经导致HFS；②占位对面神经的直接压迫；③占位本身异常血管的影响如动静脉畸形、脑膜瘤、动脉瘤等。
另外后颅窝的一些占位性病变也可导致HFS。
如罕见的中间神经的雪旺氏细胞瘤压迫面神经导致的HFS。
Hirano报道一例小脑血肿的患者其首发症状为HFS。
在年轻患者中,局部的蛛网膜增厚可能是产生HFS的主要原因之一，而一些先天性疾病如Arnold-Chiari畸形及先天性蛛网膜囊肿偶可发生HFS。
李咏梅住院医师：部分原发性面肌痉挛的病人多数在中年以后发病，女性较多。
病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，口角肌肉的抽搐最易为人注意，严重者甚至可累及同侧的颈阔肌，但额肌较少累及。
抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐。
初起抽搐较轻，持续仅几秒，以后逐渐处长可灰数分钟或更长，而间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐频繁加重。
严重者呈强直性，致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，但不能自行模仿或控制其发作。
一次抽搐短则数秒，长至十余分钟，间歇期长短不定，病人感到心烦意乱，无法工作或学习，严重影响着病人的身心健康。
入眠后多数抽搐停止。
双侧面肌痉挛者甚少见。
若有，往往是两侧先后起病，多一侧抽搐停止后，另一侧再发作，而且抽搐一侧轻另一侧轻重，双侧同时发病、同时抽搐者未见报道。
少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛，个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。
胥梦霞住院医师：中医认为面肌痉挛多因风邪侵袭，或阳亢血亏，引动肝风而致，病在面部经络及肝，以实证居多。
辨证施治方法如下：1、风寒阻络，证见：面肌抽搐，伴恶寒发热，舌淡红苔薄白。
针灸科疑难病例讨论之慢性胃炎2月
针灸科疑难病例讨论之慢性胃炎2月病症描述患者为一名54岁男性，主诉慢性胃炎已有2个月。
患者表示自己有胃痛、消化不良、食欲不振、腹胀等症状，尤其在饭后感觉胃胀痛更为明显。
既往病史中无其他消化系统相关疾病，家族中也没有类似症状的人。
通过胃镜检查，显示胃黏膜存在轻度炎症。
治疗方案考虑到患者已有2个月的症状，我们决定采用针灸治疗来改善慢性胃炎的症状。
治疗方案如下：1. 针灸穴位选择：选用足三里（ST36）、中脘（CV12）、神阙（CV8）和足三阳经的其他相关穴位。
2. 针灸操作手法：适用温针并慢慢加深刺激，每次20分钟，每周进行3次治疗。
3. 配合草药疗法：患者在针灸治疗期间，饮用具有舒经理气作用的草药汤剂，如柴胡汤。
4. 个体化调整：根据患者的具体状况，调整治疗方案。
预期效果通过上述治疗方案，我们希望达到以下效果：1. 缓解胃痛：针灸可以通过促进气血运行和舒展经络来缓解胃痛的症状。
2. 改善消化不良：针灸可以调整胃蠕动和胃酸分泌，从而改善消化不良症状。
3. 提高食欲：针灸可以刺激食欲中枢，增加患者的食欲。
4. 缓解腹胀：针灸可以促进肠胃蠕动，消除腹胀感。
随访计划为了监测患者的治疗效果，我们计划进行定期随访。
随访包括以下内容：1. 随访时间：每周一次。
2. 询问症状：了解患者的病情变化和症状缓解情况。
3. 治疗调整：根据随访结果，如果症状没有明显改善，我们将根据需要进行治疗方案的调整。
结论近期开始的针灸治疗方案对于治疗该患者的慢性胃炎症状是一个有效的选择。
通过调整穴位选择和针灸操作手法，我们可以期待改善患者的胃痛、消化不良、食欲不振和腹胀等症状。
随访将提供进一步评估和治疗调整的机会。
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XXXX住院医师：患者为膝痹病（风寒湿痹证），针刺选穴梁丘、血海、鹤顶、内外膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关及局部阿是穴，配风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；手法：梁丘、血海、鹤顶采用鹤顶齐刺针刺法，行毫针泻法或平补平泻法，可用温针灸法，血海可加拔罐疗法，一日一次，每次30分钟，二周一疗程。患者肿胀疼痛明显，推拿放松局部组织肌肉后予法，操作时间不宜过长。
XXX住院医师：骨性关节炎属祖国医学“痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”患者感受风寒湿之邪，致寒湿滞留膝关节筋骨，致局部经脉痹阻，气血运行不畅，经气阻滞，"不通则痛"，故见双膝关节疼痛，得温痛减，遇寒则疼痛加剧，结合舌脉，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。四诊合参，为风寒湿痹之像，故辨证为风寒湿痹之证，病位在膝部，病性为虚实夹杂。予患者藤黄健骨片口服补肾通络治疗，肝肾得补，助人体祛除外邪。
疑难病例讨论记录
科室：针推科床号：加62住院号：16030884
时间：2016年03月20日地点：针推科医师办公室
参加人员：XX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师、XXX住院医师及全体医生病例报告人：XXX住院医师主持人：XX副主任医师
讨论内容：关于“XXX”的病情初步诊断及治疗方案。
蒋忠练住院医师汇报病史：患者XXX，女，38岁，患者于2016年03月12日因“双膝关节疼痛不适2年余，加重2周”入院。病史：患者2+年前无明显诱因出现双膝关节肿胀疼痛，行走不便，尤以上下楼梯时疼痛较剧，晨僵小于15分钟，2周前因上下楼梯后出现上症加重，双膝关节酸胀疼痛，左下肢稍感乏力，行走困难。查体：双膝关节稍肿胀，行走活动不利，髌骨上下缘和双膝眼压痛，腘窝压痛，左浮髌试验（±），研磨提拉试验（﹢),舌质淡，苔薄白，脉弦紧。抗O:.ASO 204.73 IU/mL↑，类风湿因子（-）双膝关节正侧位片示：1、双膝内侧份髁间隆突增生变尖，双膝轻度退行性变。患者腹部彩色超色回报：1、胆囊壁毛糙声像；2、宫颈多发腺囊肿声像；3、肝、胰、脾、双肾、双侧卵巢未见明显异常声像。目前诊断：中医：膝痹病（风寒湿痹证）。西医：1、双膝关节骨性关节炎，2、颈椎病，3慢性胆囊炎，4、宫颈多发腺囊肿。入院后予针刺、推拿、拔罐、中药塌渍等专科治疗，今已入院8天，目前患者病情缓解不明显，膝关节疼痛仍较剧。
XXX住院医师：恢此者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也《灵枢.官针》,意为用针刺的方法，使拘急紧缩的骨骼肌变得松弛，从而“以治筋痹也”；通过对患膝疼痛或是僵硬组织进行恢刺法激发经气、疏通经络、调整气血、达到通而不通，在治疗中灵活应用恢刺治疗膝关节，可以改善患肢血液循环、改善关节。
XXX主治医师：骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前还没有，目前主要对症治疗，包括针灸治疗，局部取膝眼穴、鹤顶穴、足三里；药物治疗：氨基葡萄糖，氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程，故可予患者硫酸氨基葡萄糖胶囊口服对症治疗。
记录者签名：科主任签名：记录日期：2016年03月15日16时
XXX副主任医师医师：风、寒、湿三气合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，《素问·痹论》还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。故治疗祛风散寒、除湿通络止痛治疗，膝关节局部予穴位贴敷通络、行气活血、消肿止痛治疗。必要时刺络拔罐以驱寒除湿治疗。膝关节不同位置与受力：膝关节的单一运动主要是伸直屈曲及屈曲时的轻微旋转运动，日常生活中的活动包括站、立、行、走、上下楼梯、跑和跳等，膝关节活动范围大多在0-45度，髌骨关节压力，主要来自股四头肌收缩、股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相等，方向相反。二者的矢量之和即为髌股关节压力；站立时屈膝30度位，髌股关节压力和体重相等；60度为体重的4倍；90度等于体重的6倍。行走时髌股关节压力约为体重的1.5倍，上下楼梯时，其间压力约为体重的3.3倍，下蹲站起时，压力可达体重的8倍。嘱患者避免久行久站及负重，在生理范围内进行功能锻炼。
XXX住院医师：骨性关节炎的症状和体征包括：1、关节疼痛及压痛，初期轻/中度间断性隐痛，晚期出现持续性疼痛或夜间痛；2、关节局部有压痛，伴关节肿胀时尤为明显；3、关节僵硬；4、晨僵，活动后缓解，气压低或湿度大时加重，常几至十几分钟，<30 min；5、关节肿大，手部关节可出现Heberden结节，部分膝关节也会造成关节肿大；6、骨摩擦音（感），多见于膝关节；7、关节无力、活动障碍，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍；患者为双膝关节肿胀疼痛，晨僵小于15分钟，结合患者双膝关节正侧位片回报，同意目前入院诊断：中医：膝痹病（风寒湿痹证）。西医诊断：双膝关节骨性关节炎。