泰州市人民医院血液净化中心院感检查表(修改版)2019.09.17DOCX 文档
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医院感染管理与持续改进质量评价表(血液净化中心)
六、消毒隔离工作符合《血液净化标准操作规程（2010）》、《医疗机构 20 消毒技术规范（2012）》和《医院隔离技术规范（2009）》的要求。 6．1 根据国家法 规，结合医院 的具体情况， 制定科室的消 毒与隔离制度 。 【Ｃ】 1．有消毒与隔离工作制度。 2．无菌物品与非无菌物品分开放置，无过期，无菌物品开 启后使用时间不超24小时。 3．一次性无菌物品无破损、无过期，无重复使用，科室无 自行购入。 4．开启后棉枝24小时、小瓶皮肤黏膜消毒液和小瓶酒精7天 5 、500ml的皮肤黏膜消毒液14天、大瓶酒精30天内使用，有 开启日期。 5．紫外线灯每日使用有登记，每周75%酒精抹拭，有记录。 6．地面每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭，物体表面消毒方 法同地面或采用1000mg/L季铵盐类消毒液擦拭，布巾和地巾 应分区使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有科内对相关医院感染管理制度落实情况有监督检查，对发 4 现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。 二、开展医院感染防控知识的培训与教育。 2．1 开展医院感染 防控知识的培 训与教育。 5 10
存在问题
存在问题
检查结果
5
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医疗废物管理工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进 8 措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 工作制度落实到位，无医疗废物无流失、泄漏、扩散和意外 10 事故发生。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。
10
七、按照卫生部《医疗废物管理条例(2004)》和《医疗废物分类目录(2003) 10 》的要求，加强医疗废物的管理。 7．1 按照卫生部的 要求做好医疗 废物的分类、 收集、储存和 运输工作。 【Ｃ】 1．有医疗废物管理的相关规范，并有相关应急预案。 2．规范分类放置，标识清楚，无混放。 3．传染性废物双层黄色胶袋，并注明“传染性”字样。 4．有桶装载，医疗废物袋不能直接接触地面。 5．医疗废物交接登记本记录规范，无漏项，按时上交。 6．各医疗垃圾桶加盖，保持清洁。 7．医疗废物暂存间要上锁。
医院感染专项检查表
二、凡每月综合平分在70%的可作为当月奖金考核增加分10%，相反综合卫生不合格的也可综合奖金考核的评分。
医院感染管理科质量检查表—重症监护室（100分）
检查科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 总得分：
检查项目
检查内容
检查结果及扣分
判定方法
得分
一、文档资料（5分）
1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。
3.制定有适合本院医院感染管理相关的制度，加强对医院感染控制重点项目的管理。
4.有全院人员医院感染管理知识的培训；专（兼）职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。
外科
妇产科
口腔科
护理
防疫科
检验科
供应室
科室管理
1.有流动水洗手设施，肥皂干燥保存，正确掌握“六步洗手法”
2.严格执行无菌操作原则，操作前、后洗手,干手方法正确。
医院感染控制专项检查表
被检科室：检查时间：年月日
项目
检查内容及标准
检查记录
全院感染
管理要求
1.根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会，有医院感染管理兼职人员，职责明确。
2.医院感染管理委员会的会议情况（每年不少于1-2次），以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。
三、多重耐药菌管理（15分）
1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
医院感染管理科质量检查表—重症监护室（100分）
检查科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 总得分：
检查项目
检查内容
检查结果及扣分
判定方法
得分
一、文档资料（5分）
1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。
3.制定有适合本院医院感染管理相关的制度，加强对医院感染控制重点项目的管理。
4.有全院人员医院感染管理知识的培训；专（兼）职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。
外科
妇产科
口腔科
护理
防疫科
检验科
供应室
科室管理
1.有流动水洗手设施，肥皂干燥保存，正确掌握“六步洗手法”
2.严格执行无菌操作原则，操作前、后洗手,干手方法正确。
医院感染控制专项检查表
被检科室：检查时间：年月日
项目
检查内容及标准
检查记录
全院感染
管理要求
1.根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会，有医院感染管理兼职人员，职责明确。
2.医院感染管理委员会的会议情况（每年不少于1-2次），以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。
三、多重耐药菌管理（15分）
1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
血液净化中心质量检查表
查透析液三证
消毒隔离措施是否落实，管理是否规范
（8分）
1）医务人员操作时穿戴个人防护装置。有□；无□
2）配置合理的洗手装置或设备。有洗手方法和步骤的标识。有□；无□
3）工作人员落实手卫生。（查速干手消毒剂领用情况）。有□；无□
4）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。有□；无□
5）透析治疗区分区配备专门透析用品车和源自对固定的工作人员。规范□；不规范□；
污物处理
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
◆每1～3个月对水处理和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。有□；无□
4）供氧及负压吸引装置。有□；无□
5）急救设备（心脏除颤仪□、简易呼吸器□、急救用物品□等）。
1）1分
2)2分
3）5分
其中
★项2分
余每项1分
4)1分
5）1分
监测指标异常必须分析异常原因、整改落实才得分
设备技术参数校对必须由厂家工程师负责、签名、登记并且留底；本科室工程师每月必须对设备进行保养、分析整改，有记录；
1)2分
2)2分
3）2分
4）2分
5）2分
1、抽查医生、护士，了解«规程»培训
2、查看血液透析护理操作
透析器复用是否符合规范、一次性透析器使用是否符合规范
（6分）
1）复用透析器的患者及工作人员必须符合透析器复用条件及资质 符合□；不符合□
消毒隔离措施是否落实，管理是否规范
（8分）
1）医务人员操作时穿戴个人防护装置。有□；无□
2）配置合理的洗手装置或设备。有洗手方法和步骤的标识。有□；无□
3）工作人员落实手卫生。（查速干手消毒剂领用情况）。有□；无□
4）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。有□；无□
5）透析治疗区分区配备专门透析用品车和源自对固定的工作人员。规范□；不规范□；
污物处理
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
◆每1～3个月对水处理和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。有□；无□
4）供氧及负压吸引装置。有□；无□
5）急救设备（心脏除颤仪□、简易呼吸器□、急救用物品□等）。
1）1分
2)2分
3）5分
其中
★项2分
余每项1分
4)1分
5）1分
监测指标异常必须分析异常原因、整改落实才得分
设备技术参数校对必须由厂家工程师负责、签名、登记并且留底；本科室工程师每月必须对设备进行保养、分析整改，有记录；
1)2分
2)2分
3）2分
4）2分
5）2分
1、抽查医生、护士，了解«规程»培训
2、查看血液透析护理操作
透析器复用是否符合规范、一次性透析器使用是否符合规范
（6分）
1）复用透析器的患者及工作人员必须符合透析器复用条件及资质 符合□；不符合□
血液净化中心院感检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
医疗机构名称：检查时间：年月日检查专家：
（评价结果填写说明：检查结果为“是”，在检查项后打“√”；检查结果为“否”，在检查项后打“√”，并做具体文字说明）
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
参考标准：
1.2017版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表》
2.2018版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心年度督导检查表》。
血液净化中心医院感染检查表
3
3.每月一次透析用水及透析液细菌学检测记录。如果是直供式水处理系统至少采两个点：反渗水出口前端，反渗水回口末端；如果为非直供水处理系统，储水箱后在上述2点外再加一个采样点：水箱出口处；透析机每月至少检测两台。
3
4.考查YY0572-2015血液透析及治疗用水标准要求细菌培养方法知晓情况及实施情况：TGEA或R2A等乏营养培养基，17~23℃培养7天。
5
3.HCV抗体阳性的患者，同时化验HCV-RNA；乙肝五项中25或245阳性的患者同时化验HBV-DNA；
4
4.诊疗检查时期的手卫生；
4
5.严格无菌技术操作，是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施；
4
6.是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；
4
7.是否有全国血液净化病例信息登记系统登录，是否及时登记，是否登记项目齐全。
2
8.其他检查项目及复查频率参考血液净化标准操作规程（2010版）；
2
医
技
30分
1.每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录，若为非直供水处理系统，储水箱每周至少消毒一次，有记录；
3
2.如果为化学消毒，检查是否具有消毒液有效浓度检测试纸（或试剂）和残留量浓度检测试纸（或试剂），是否在有效期内。
3
10.血液透析机维护与保养：每班结束后按要求进行机内水路消毒；检查所用柠檬酸消毒液是否具有医疗器械注册证；
3
护
理
30分
1.每名护士所管透析患者不能超过6名患者；
3
2.阳性区有专门的护士；
2
3.透析单元干净整洁，无血污渍；
2
4.每日透析例次与透析器使用数量相符，登记完整；
3.每月一次透析用水及透析液细菌学检测记录。如果是直供式水处理系统至少采两个点：反渗水出口前端，反渗水回口末端；如果为非直供水处理系统，储水箱后在上述2点外再加一个采样点：水箱出口处；透析机每月至少检测两台。
3
4.考查YY0572-2015血液透析及治疗用水标准要求细菌培养方法知晓情况及实施情况：TGEA或R2A等乏营养培养基，17~23℃培养7天。
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3.HCV抗体阳性的患者，同时化验HCV-RNA；乙肝五项中25或245阳性的患者同时化验HBV-DNA；
4
4.诊疗检查时期的手卫生；
4
5.严格无菌技术操作，是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施；
4
6.是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；
4
7.是否有全国血液净化病例信息登记系统登录，是否及时登记，是否登记项目齐全。
2
8.其他检查项目及复查频率参考血液净化标准操作规程（2010版）；
2
医
技
30分
1.每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录，若为非直供水处理系统，储水箱每周至少消毒一次，有记录；
3
2.如果为化学消毒，检查是否具有消毒液有效浓度检测试纸（或试剂）和残留量浓度检测试纸（或试剂），是否在有效期内。
3
10.血液透析机维护与保养：每班结束后按要求进行机内水路消毒；检查所用柠檬酸消毒液是否具有医疗器械注册证；
3
护
理
30分
1.每名护士所管透析患者不能超过6名患者；
3
2.阳性区有专门的护士；
2
3.透析单元干净整洁，无血污渍；
2
4.每日透析例次与透析器使用数量相符，登记完整；
血透室医院感染管理质量自查表
3、每月至少一次医院感染知识培训，院感科统一下发课件，重点科室增加专科知识培训2-4节/年，有培训记录本。
4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ依从性自查，有记录。
查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》
工作人员手卫生
1、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)。于更衣室更换干净整洁工作服，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。
5、严格执行陪护制度，保持治疗环境整洁和安静
6、应及时报告医院感染病例和职业暴露案例。
查看病历及现场检查
清洁消毒
1、两班透析之间应对透析期内的透析机、物表及地面等进行清洁与消毒，并更换床单与被单。
2、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。
清洁消 毒隔 离
3、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗冲洗后监测消毒剂残留量，有记录。
2、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套;处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
现场检查执行情况
患者管理及传染病筛查
1、根据透析机配备运转情况，合理安排透析患者，避免超负荷运转。
2、(1) 急诊血透患者在检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。
患 者管理及传染病筛 查
(2)首诊患者实名制、身份证复印件贴于病历首页反面，并核对照片及出身年月。
(3)对于第一次开始透析的患者或由其它医院转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。
(4)对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测:对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。
4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ依从性自查，有记录。
查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》
工作人员手卫生
1、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)。于更衣室更换干净整洁工作服，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。
5、严格执行陪护制度，保持治疗环境整洁和安静
6、应及时报告医院感染病例和职业暴露案例。
查看病历及现场检查
清洁消毒
1、两班透析之间应对透析期内的透析机、物表及地面等进行清洁与消毒，并更换床单与被单。
2、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。
清洁消 毒隔 离
3、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗冲洗后监测消毒剂残留量，有记录。
2、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套;处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
现场检查执行情况
患者管理及传染病筛查
1、根据透析机配备运转情况，合理安排透析患者，避免超负荷运转。
2、(1) 急诊血透患者在检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。
患 者管理及传染病筛 查
(2)首诊患者实名制、身份证复印件贴于病历首页反面，并核对照片及出身年月。
(3)对于第一次开始透析的患者或由其它医院转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。
(4)对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测:对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。
院感质控中心血透室检查表
（1）查设备档案、使用与维护记录。（2）查1台透析机运转、监测、报警和消毒功能、定期校验记录。
（1）每日空气消毒记录；（2）每月空气、物表、医护人员手的细菌培养记录；（3）根据产品说明书，定期 对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗的记录；（4）透析机消毒记录；（5）医疗废物分类、存放及交接记 录；（6）锐器伤处理记录。
查停水、停电、火灾的应急预案。查1名医护人员对意外情况应急预案的知晓情况。
查透析并发症（低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、心律失常、空气栓塞、透析器反应、透析器破膜、体外循环 凝血、头痛等）的紧急处理预案。查1名医护人员对透析并发症紧急处理预案的知晓情况。
（1）血透风险知情同意书；（2）深静脉置管同意书；（3）动静脉内瘘术同意书；（4）血透病人须知。
用水质量监测管 理
（1）砂罐－树脂罐－活性炭罐－反渗机符合要求，并有使用、维修和保养记录，无开放式储水装置；（2）水 质符合“血液透析用水的水质要求”，每年测定化学污染物浓度1次（须出示本（或上）年度检测报告）；
（3）每天检查反渗水电导度（允许＜10μs），每周检测软水余氯和硬度；（4）每月对透析用水和透析液细
血液透析质量控制专项检查表
医院名称：
医院等级：
检查时间： 年 月 日
项目
检查内容
查医、护、技人员岗位职责。
1.规章制度
查1名医护技人员对岗位职责的知晓情况。
查透析诊疗、接诊制度、设备维护操作制度、透析液和透析用水质量监测制度、病历管理制度、透析液配制操 作规程、专科操作规程。查1名医护人员对专科制度的知晓情况。 查感染管理制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度、医疗废物管理制度、手卫生制度。查1名医护人员对手 卫生制度的知晓情况。
5.设备
医院感染综合核查表 (血液透析室)
2、按隔离需求穿戴合适的防护装备。装备感官清洁，遇污染及时更换。未按要求着装或污染不 及时更换的一次扣当事人1分。
□符合 □不符合
5
隔离防护
3、正确处理用后的防护用品。防护用品处置不规范的一次扣1分。不遵守《医院隔离技术规范》 引起感染性物质扩散造成不良后果的，报请医院感染管理委员会另作处理。
□符合 □不符合
□符合 □不符合 □N/A
医疗废物 1、 按要求分类收集、处理、登记。未按要求分类收集、处理、登记一次扣1分。 12 处理
(5分) 2、 感染性、损伤性废弃物不可二次收集，发现有二次收集的一次扣1分
□符合 □不符合 □符合 □不符合
1、发生院内感染病例按程序和时限报告\卡片信息准确。发生院内感染病例不按程序报告\填写 卡片信息不准确\漏报，一次扣管床医师1分；未及时发现、报告和处理造成感染暴发或流行，报 □符合 □不符合 感染管理委员会处理。
1、对新入及转入的所有透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒 感染的相关检查，每半年复查1次。未进行血源性检测或每半年未复查的一例扣1分。
□符合 □不符合
2、根据患者病原学检测报告安置透析区域，非传染性疾病放置普通区，需隔离病人安置在隔离
区专机透析。对于新入院及转诊患者需急诊透析患者，无病原学检测结果安置在急诊区。未按要 □符合 □不符合
（5分） 4、按医院设定的洁污动线分线通行。不按医院设定的洁污动线分线通行的一次扣1分。
□符合 □不符合
5、不同区域工作人员应固定，隔离区的护理人员不可照顾普通区的患者，HBV、HCV、HIV感染者 使用的所有物品应有标识。不按执行的一次扣1分。
□符合
□不符合
6、感染患者按规范进行隔离并落实隔离措施。隔离患者依据规范开立隔离医嘱、挂隔离标识、 □符合 □不符合 备隔离防护用品、执行隔离措施，对病人及家属、陪护进行宣教并有记录。一项未落实扣1分。 □N/A
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查看透析机各种记录
水处理设备应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，以保证机器正常运行，供应充足的反渗水。
查看资料
查看厂家说明书、查看有无温湿度表
水处理系统应包括下列主要设备：前处理:沉淀物过滤器、活性炭吸附（必要时用双活性炭吸附）、软化等。主处理必须使用双级或多级膜反渗透、去离子等。后处理按照水处理产品说明书配置微滤器、超滤器等。
血液透析中心(室)应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信 息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录。
查看资料
查看各种记录
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
三、设备管理
透析液集中供给设备应当在设备规定的环境下(包括温度、湿度、电压、供水压力)使用，以保证机器正常运行。
现场核查
是否按要求设置，压力是否达到要求。
库房应符合《医院消毒卫生标准》中规定的 类环境，可分别设置干性物品库房和湿性物品库房，干性物品库房存放透析器、管路、穿刺针等耗材;湿性物品库房存放浓缩透析液、消毒液等。不同的物品必须分开存放。进入透析治疗区的所有物品不得再返回库房。
现场核查
库房是否分开，物品放置是否正确，查看物品有无由污到洁。
透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》 类环境要求，应通风良好，必要时配备空气消毒装置。地面应使用防水、防酸碱材料，并设置地漏。
现场核查
是否达到要求、室内环境清洁。
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
工作区域
每个透析治疗区不宜超过20个透析单元。一个透析单元包括一台透析机、一 张透析床（或透析椅）、供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置、强弱电和进排水系统。血液透析床或透析椅间距应满足医疗救治及医院感染防控的需要，对于新建的血液净化中心，要求应不少于1.0米，对于原有的血液净化中心，要求应不小于0. 8米,实际占地面积不小于3. 2平方米。
泰州市人民医院血液净化中心感染管理考核实施细则
●本“细则”适用于综合医院血液净化中心
●本细则由泰州市人民医院院感科制定
●本细则依据国内颁发的规范性文件和指南并根据文件的更新而制定
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
布局合理，功能分区明确，标识清楚，洁污不交叉。按照功能可分为透析工作区域和透析辅助区域。
护士应为本机构固定人员，数量须满足需要，透析单元与护士比2： 1,每护士每班次同时负责不超过5台透析机的患者。
查看资料
查看护士人员总数及排班，计算是否达到二者同时满足要求。
血液透析中心（室）应至少配备1名专职临床工程师/技师，超过50个透析单元的中心，根据工作量酌情增加临床工程师/技师数量。需要具有相关专业大专或大专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，新入职的工程师/技师需要在指定培训基地接受至少培训3个月。
查看资料
查看继续教育学分、培训记录
医务人员(含工勤人员)应每年定期（每年至少1次）进行常见血源性感染病原学的检测。HBV血清标志物阴性的医务人员应进行乙型肝炎疫苗接种,具体接种方法遵循疫苗使用说明。
查看资料
查看科室体检资料
首次血液透析、新转入及离院后返院治疗的患者，在开始透析前必须进行乙肝病毒标记物(DNA、抗原和抗体)、丙肝RNA和抗体、HIV和梅毒抗体检测，阴性者每个月査肝功能，至少连査三个月，并追踪检测1、3、6个月感染状况，后续每半年复查一次。血液透析患者出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高时，应立即进行乙肝DNA和丙肝RNA病毒检测。
医护办公区应配置满足全国血液透析患者病例登记系统及血液透析室信息化管理等需求的信息化设备，至少具备1台能够上网的电脑及相应设备。可根据实际情况可设置示教室。生活区需设置用餐间和卫生间等。
现场核查
设施是否齐全，是否按要求设置区间。
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
现场核查
是否合理分区
血液透析中心（室）的工作人员、患者应分设通道，有条件的可设污物通道，无须设置传染病患者专用通道。
现场核查
是否设置三通道
工作区域
接诊区：医护人员分别负责透析单元分配、测量体重、血压和脉搏测量等,确定患者本次透析治疗方案及开具药品处方、化验单等。具备信息报送功能的网络和计算机等设备, 配备与功能相适应的信息管理系统。
辅助区域
污物间按照《医疗机构内通用服务场所的命名WS/T527 -2016）规范要求，分类收集、中转存放辖区的污染物品，包括使用后的医用织物、医疗废物、生活垃圾等以及清洗、存放保洁物品。配备污车（袋）、保洁车及保洁物品及水池。应分为存放中转区（干区）和处理清洗区（湿区）。有条件的宜将上述两区分室设置。污物处理间宜设置直接对外出口,减少垃圾清运时对透析区域环境的影响。目前建筑由于条件限制无法单独设置污物出口的,可以在透析清场时段将污物就地密闭从患者通道转运。转运后，实施透析区域清洁消毒。
查看资料
医生护士人工程师等各种证件
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现ห้องสมุดไป่ตู้考核
考核与评价方法
存在问题
二、人员管理
血液透析中心（室）设固定的主任、护士长各1人。三甲医疗机构:主任为正高职称，护士长具备中级职称且取得血液净化省级专科护士培训合格证书，或具备副高及以上职称;护士长需有4年及以上血液透析临床护理工作经验;其他科室或部门调入的护士长须在江苏省血液净化培训基地或江苏省卫健委认可的省外单位进修至少6个月。50个透析单元以上的血液透析中心（室）宜设副护士长或护理组长1-2人。
查看资料
查看主任、护士长各种证书及培训记录
血液透析中心（室）应配备至少2名专职医师，执业医师数与透析单元数之比按1 ：20执行。血液透析中心（室）应由具有血液透析专业临床工作经验的医师担任主任,长期血管通路的建立必须由二级及以上医院的主治医师及以上医师进行手术。
查看资料
查看医院执业证书副本登记的透析单元，查看医生执业证书执业范围，查看手术记录签名。
现场核查
污物间是否干湿分离，垃圾分类情况，保洁工具颜色区分及分类保存等
二、人员管理
血液透析中心（室）执业医师应取得执业医师证，变更执业地点、执业类别、执业范围等应当办理变更注册手续。护士必须取得护士执业证书,执业注册有效期内变更执业地点时，应当向拟执业地省、自治区、直辖市卫生健康行政部门报告。从事血液透析的所有医、护、技工作人员必须持证上岗，获得江苏省血液净化技术人员岗位培训证书（2010年）、在江苏省血液净化技术培训基地或者江苏省卫健委认可的省外血液透析中心（室）完成培训，医生6个月（肾内科培训12个月），护士 3个月，工程技术人员 3个月，并获得相关培训证书。外省调入人员需具有血液净化培训资质医院工作或进修证明。
现场核查
是否达到要求
透析治疗区可设置普通透析治疗区和隔离透析治疗区。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体感染患者需在独立的隔离透析区（间）进行专机透析。未设置隔离透析治疗区（间）的血液透析中心不得接收合并上述传染病的血透患者。小于20台血透机的新建血液透析中心（室），建议可不收治传染病的血透患者，如需要收治,应严格按照隔离分区的原则执行。
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
三、设备管理
乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自独立的隔离透析治疗间或独立的隔离透析治疗区使用专机透析。血液透析机 相互不能混用。预留急诊专用血液透析机。
查看资料
查看患者排班记录，预留机器使用记录
血液透析中心（室）应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）、使用和维修保养记录。
现场核查
查看手卫生设施，是否满足临床便于手卫生的要求。
各透析治疗区可设立护士工作台,以便于对患者实施技术操作及病情观察。
现场核查
有无便捷的工作台
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
辅助区域
透析辅助区域包括患者候诊区、水处理区、库房、医护办公室、工程师办公及维修室、工作人员更衣室和生活区、污物处理区等。若需要配置血液透析液的，应设置配液间。
查看资料
查看患者病历资料病原四项复查情况
三、设备管理
透析机应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用,按要求进行操作，以保证机器正常运转和患者的安全;透析机要按设备说明书进行定期保养。透析机水路中消毒液残留量必须小于最大允许残留浓度，每周至少除钙一次。
查看资料
查看设备各种记录
考核评价指标
查看资料
查看工程师或技师的人数，各种证书含培训证书。
工勤人员需接受护士长的培训，护士长认可方可上岗，并定期进行培训及考核。
查看资料
查看护士长培训资料
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
二、人员管理
培训及继续医学教育要求：新入职人员（医、护、技）要求在培训基地培训，医生6个月、护理3 个月，技师3个月。医护技人员要求每年达到国家要求，必须有市级或市级以上肾内科专业学术会议或血液透析专业继续医学教育学习班学分证书。工勤人员培训护士长负责,要有培训考核记录。
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查看厂家说明书、查看有无温湿度表
查看透析机各种记录
水处理设备应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，以保证机器正常运行，供应充足的反渗水。
查看资料
查看厂家说明书、查看有无温湿度表
水处理系统应包括下列主要设备：前处理:沉淀物过滤器、活性炭吸附（必要时用双活性炭吸附）、软化等。主处理必须使用双级或多级膜反渗透、去离子等。后处理按照水处理产品说明书配置微滤器、超滤器等。
血液透析中心(室)应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信 息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录。
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查看各种记录
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
三、设备管理
透析液集中供给设备应当在设备规定的环境下(包括温度、湿度、电压、供水压力)使用，以保证机器正常运行。
现场核查
是否按要求设置，压力是否达到要求。
库房应符合《医院消毒卫生标准》中规定的 类环境，可分别设置干性物品库房和湿性物品库房，干性物品库房存放透析器、管路、穿刺针等耗材;湿性物品库房存放浓缩透析液、消毒液等。不同的物品必须分开存放。进入透析治疗区的所有物品不得再返回库房。
现场核查
库房是否分开，物品放置是否正确，查看物品有无由污到洁。
透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》 类环境要求，应通风良好，必要时配备空气消毒装置。地面应使用防水、防酸碱材料，并设置地漏。
现场核查
是否达到要求、室内环境清洁。
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
工作区域
每个透析治疗区不宜超过20个透析单元。一个透析单元包括一台透析机、一 张透析床（或透析椅）、供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置、强弱电和进排水系统。血液透析床或透析椅间距应满足医疗救治及医院感染防控的需要，对于新建的血液净化中心，要求应不少于1.0米，对于原有的血液净化中心，要求应不小于0. 8米,实际占地面积不小于3. 2平方米。
泰州市人民医院血液净化中心感染管理考核实施细则
●本“细则”适用于综合医院血液净化中心
●本细则由泰州市人民医院院感科制定
●本细则依据国内颁发的规范性文件和指南并根据文件的更新而制定
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
布局合理，功能分区明确，标识清楚，洁污不交叉。按照功能可分为透析工作区域和透析辅助区域。
护士应为本机构固定人员，数量须满足需要，透析单元与护士比2： 1,每护士每班次同时负责不超过5台透析机的患者。
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查看护士人员总数及排班，计算是否达到二者同时满足要求。
血液透析中心（室）应至少配备1名专职临床工程师/技师，超过50个透析单元的中心，根据工作量酌情增加临床工程师/技师数量。需要具有相关专业大专或大专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，新入职的工程师/技师需要在指定培训基地接受至少培训3个月。
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查看继续教育学分、培训记录
医务人员(含工勤人员)应每年定期（每年至少1次）进行常见血源性感染病原学的检测。HBV血清标志物阴性的医务人员应进行乙型肝炎疫苗接种,具体接种方法遵循疫苗使用说明。
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查看科室体检资料
首次血液透析、新转入及离院后返院治疗的患者，在开始透析前必须进行乙肝病毒标记物(DNA、抗原和抗体)、丙肝RNA和抗体、HIV和梅毒抗体检测，阴性者每个月査肝功能，至少连査三个月，并追踪检测1、3、6个月感染状况，后续每半年复查一次。血液透析患者出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高时，应立即进行乙肝DNA和丙肝RNA病毒检测。
医护办公区应配置满足全国血液透析患者病例登记系统及血液透析室信息化管理等需求的信息化设备，至少具备1台能够上网的电脑及相应设备。可根据实际情况可设置示教室。生活区需设置用餐间和卫生间等。
现场核查
设施是否齐全，是否按要求设置区间。
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
现场核查
是否合理分区
血液透析中心（室）的工作人员、患者应分设通道，有条件的可设污物通道，无须设置传染病患者专用通道。
现场核查
是否设置三通道
工作区域
接诊区：医护人员分别负责透析单元分配、测量体重、血压和脉搏测量等,确定患者本次透析治疗方案及开具药品处方、化验单等。具备信息报送功能的网络和计算机等设备, 配备与功能相适应的信息管理系统。
辅助区域
污物间按照《医疗机构内通用服务场所的命名WS/T527 -2016）规范要求，分类收集、中转存放辖区的污染物品，包括使用后的医用织物、医疗废物、生活垃圾等以及清洗、存放保洁物品。配备污车（袋）、保洁车及保洁物品及水池。应分为存放中转区（干区）和处理清洗区（湿区）。有条件的宜将上述两区分室设置。污物处理间宜设置直接对外出口,减少垃圾清运时对透析区域环境的影响。目前建筑由于条件限制无法单独设置污物出口的,可以在透析清场时段将污物就地密闭从患者通道转运。转运后，实施透析区域清洁消毒。
查看资料
医生护士人工程师等各种证件
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现ห้องสมุดไป่ตู้考核
考核与评价方法
存在问题
二、人员管理
血液透析中心（室）设固定的主任、护士长各1人。三甲医疗机构:主任为正高职称，护士长具备中级职称且取得血液净化省级专科护士培训合格证书，或具备副高及以上职称;护士长需有4年及以上血液透析临床护理工作经验;其他科室或部门调入的护士长须在江苏省血液净化培训基地或江苏省卫健委认可的省外单位进修至少6个月。50个透析单元以上的血液透析中心（室）宜设副护士长或护理组长1-2人。
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查看主任、护士长各种证书及培训记录
血液透析中心（室）应配备至少2名专职医师，执业医师数与透析单元数之比按1 ：20执行。血液透析中心（室）应由具有血液透析专业临床工作经验的医师担任主任,长期血管通路的建立必须由二级及以上医院的主治医师及以上医师进行手术。
查看资料
查看医院执业证书副本登记的透析单元，查看医生执业证书执业范围，查看手术记录签名。
现场核查
污物间是否干湿分离，垃圾分类情况，保洁工具颜色区分及分类保存等
二、人员管理
血液透析中心（室）执业医师应取得执业医师证，变更执业地点、执业类别、执业范围等应当办理变更注册手续。护士必须取得护士执业证书,执业注册有效期内变更执业地点时，应当向拟执业地省、自治区、直辖市卫生健康行政部门报告。从事血液透析的所有医、护、技工作人员必须持证上岗，获得江苏省血液净化技术人员岗位培训证书（2010年）、在江苏省血液净化技术培训基地或者江苏省卫健委认可的省外血液透析中心（室）完成培训，医生6个月（肾内科培训12个月），护士 3个月，工程技术人员 3个月，并获得相关培训证书。外省调入人员需具有血液净化培训资质医院工作或进修证明。
现场核查
是否达到要求
透析治疗区可设置普通透析治疗区和隔离透析治疗区。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体感染患者需在独立的隔离透析区（间）进行专机透析。未设置隔离透析治疗区（间）的血液透析中心不得接收合并上述传染病的血透患者。小于20台血透机的新建血液透析中心（室），建议可不收治传染病的血透患者，如需要收治,应严格按照隔离分区的原则执行。
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
三、设备管理
乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自独立的隔离透析治疗间或独立的隔离透析治疗区使用专机透析。血液透析机 相互不能混用。预留急诊专用血液透析机。
查看资料
查看患者排班记录，预留机器使用记录
血液透析中心（室）应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）、使用和维修保养记录。
现场核查
查看手卫生设施，是否满足临床便于手卫生的要求。
各透析治疗区可设立护士工作台,以便于对患者实施技术操作及病情观察。
现场核查
有无便捷的工作台
考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
一、建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
辅助区域
透析辅助区域包括患者候诊区、水处理区、库房、医护办公室、工程师办公及维修室、工作人员更衣室和生活区、污物处理区等。若需要配置血液透析液的，应设置配液间。
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查看患者病历资料病原四项复查情况
三、设备管理
透析机应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用,按要求进行操作，以保证机器正常运转和患者的安全;透析机要按设备说明书进行定期保养。透析机水路中消毒液残留量必须小于最大允许残留浓度，每周至少除钙一次。
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查看设备各种记录
考核评价指标
查看资料
查看工程师或技师的人数，各种证书含培训证书。
工勤人员需接受护士长的培训，护士长认可方可上岗，并定期进行培训及考核。
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考核评价指标
检查主要内容
文档资料
或现场考核
考核与评价方法
存在问题
二、人员管理
培训及继续医学教育要求：新入职人员（医、护、技）要求在培训基地培训，医生6个月、护理3 个月，技师3个月。医护技人员要求每年达到国家要求，必须有市级或市级以上肾内科专业学术会议或血液透析专业继续医学教育学习班学分证书。工勤人员培训护士长负责,要有培训考核记录。
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