血脂异常的危险分层与治疗(2016广州医科大学附属第一医院)
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中国成人血脂异常防治指导读2016版
如何使用他汀类药物？
ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，3~6个月 后LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干 预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。
ASCVD二级预防：建议立即采用中强度他汀，降低LDL-C达到 <1.8mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降 低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低 30%左右。
－C基线在目标值以内者， 02
LDL－C仍应降低30%左右
03
1．临床上应根据个 体ASCVD危险程度， 决定是否启动药物 调脂治疗
01 04
4．调脂治疗需设定目标值： 极高危者LDL－C<1.8 mmol/L，高危者LDL－ C<2.6 mmol/L，中危和低 危者LDL－C<3.4 mmol/L
他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布。
2．胆固醇吸收抑制剂
他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他 汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。
调脂药物治疗
3．贝特类药物 常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。贝特类药物的心血管获益主要来自 随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。 4．高纯度鱼油制剂 高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。 5．PCSK9抑制剂 PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛优单抗、阿利珠单抗， 在我国已获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。
肝脏转氨酶升高超过正
常上限 3 倍或出现明显 他汀类药物治疗安全吗
中国成人血脂异常防治指南(2016修订版)
TG
• 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。
• TG 水平也受遗传和环境因素的双重影响，与种族、年龄、性别以及 生活习惯（如饮食、运动等）有关。
• TG 水平在同一个体受饮食和不同时间等因素的影响，所以同一个体 在多次测定时，TG值可能有较大差异。 • TG轻至中度升高常反映 VLDL及其残粒（颗粒更小的VLDL）增多， 这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用； 通过影响 LDL 或 HDL 的结构而具有致动脉粥样硬化作用。所以血清 TG水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加 • 当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。
混合型高脂血症
低高密度脂蛋白血症
增高
增高
降低
Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
2016新指南涵盖11方面内容
血脂与 脂蛋白
血脂合适水平和异 常切点 血脂异常筛查 血脂异常治疗 原则 调脂药物治疗 特殊人群血脂 异常的管理
1
2
3
4
5
6
7
8
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10
11
血脂检测项目
血脂异常分类
总体心血管风 险评估
治疗性生活方 式改变
血脂异常治疗 的其他措施
• 其他血脂项目如 apoAI 、 apoB 、 Lp （ a ）等指标的临床应用价值已 受到越来越多的临床医生及检验专家肯定与重视，鼓励有条件的综合 实验室根据需要开展。
1.鄢盛恺.临床血脂测定与应用. 临床荟萃, 2006,21:685-689. 2.鄢盛恺. 应进一步加强血脂检验与临床的联系. 临床检验杂志, 2008,26(4):243-245. 3.鄢盛恺，叶平.检验与临床诊断：心脑血管病分册.北京：人民军医出版社，2008
C），其中LDL-C占70%以上。
成人血脂异常防治指南
HDL-C≥1.0 mmol/L。
19
整理课件
4.慢性肾脏疾病（CKD）
尚无临床研究对CKD 患者LDL-C 治疗目标进行探索。 推荐治疗目标： 轻、中度CKD 者 LDL-C ＜ 2.6 mmol/L，非-HDL-C ＜
3.4mmol/L；
重度CKD、合并高血压或糖尿病者LDL-C＜ 1.8 mmol/L，非-HDLC ＜ 2.6 mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固 醇吸收抑制剂。
4
整理课件
2.临床分类
临床分类
5
整理课件
总体心血管危险评估
6
整理课件
血脂异常治疗原则
1. 临床上应根据个体ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂 治疗。（I类推荐，A 级证据）。
2. 将降低LDL-C 水平作为防控ASCVD 危险的首要干预靶点， （ I 类推荐，A 级证据）。非-HDL-C 可作为次要干预靶点。 （Ⅱ a 类推荐，B 级证据）。
继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。主要有: 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肝脏疾病等。 此外，某些药物如利尿剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂 异常。
2 原发性高脂血症
除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食等）与血脂异常 有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所 致，通常称为家族性高脂血症。
12
整理课件
他汀类
13
整理课件
他汀类
他汀可在任何时间段每天服用1 次，但在晚上服用时LDL-C 降低 幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用。
他汀治疗后，LDL-C 每降低1 mmol/L，主要心血管事件相对危 险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡 未见增加。
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整理课件
4.慢性肾脏疾病（CKD）
尚无临床研究对CKD 患者LDL-C 治疗目标进行探索。 推荐治疗目标： 轻、中度CKD 者 LDL-C ＜ 2.6 mmol/L，非-HDL-C ＜
3.4mmol/L；
重度CKD、合并高血压或糖尿病者LDL-C＜ 1.8 mmol/L，非-HDLC ＜ 2.6 mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固 醇吸收抑制剂。
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整理课件
2.临床分类
临床分类
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整理课件
总体心血管危险评估
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整理课件
血脂异常治疗原则
1. 临床上应根据个体ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂 治疗。（I类推荐，A 级证据）。
2. 将降低LDL-C 水平作为防控ASCVD 危险的首要干预靶点， （ I 类推荐，A 级证据）。非-HDL-C 可作为次要干预靶点。 （Ⅱ a 类推荐，B 级证据）。
继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。主要有: 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肝脏疾病等。 此外，某些药物如利尿剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂 异常。
2 原发性高脂血症
除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食等）与血脂异常 有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所 致，通常称为家族性高脂血症。
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整理课件
他汀类
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整理课件
他汀类
他汀可在任何时间段每天服用1 次，但在晚上服用时LDL-C 降低 幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用。
他汀治疗后，LDL-C 每降低1 mmol/L，主要心血管事件相对危 险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡 未见增加。
中国成人血脂异常防治指南2016
DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加
CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益
强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等， 与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件， 但降低幅度不大，且不降低总死亡率 此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前 短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他 汀干预策略予以推荐 目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据
对10年ASCVD发病危险为中危且年龄<55岁的人群，本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危 险评估的建议，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险 因素进行早期干预
注：*：包括吸烟、低HDL-C 及男性≥ 45 岁或女性≥ 55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请 参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度 脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。 1 mmHg=0.133kPa
新指南对推荐类别、证据等级的定义
I 类：指已证实和(或)一致 公认有益、 有用和有效的操作或治疗， 推荐使用Ⅱ类：指有用和 (或)有效的证据尚有矛盾或 存在不同观点的操作或治疗 证据水平A：证据基于多项 随机临床试验或荟萃分析 证据水平B：证据基于单项 随机临床试验或多项非随机 对照研究 证据水平C：仅为专家共识
2016中国成人血脂异常防治 指南精要
南昌大学第三附属心内一科 陈晖
中国成人血脂异常防治指南2016
新指南对推荐类别、证据等级的定义
I 类：指已证实和(或)一致 公认有益、 有用和有效的操作或治疗， 推荐使用Ⅱ类：指有用和 (或)有效的证据尚有矛盾或 存在不同观点的操作或治疗 证据水平A：证据基于多项 随机临床试验或荟萃分析 证据水平B：证据基于单项 随机临床试验或多项非随机 对照研究 证据水平C：仅为专家共识
病因分类：继发性、原发性 临床分类：高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症 分类 2016 中国成人血脂异常 防治指南1 2007中国成人血脂异常 防治指南2
原发性高脂血症
除了不良生活方式(如高能量、 在排除了继发性高脂血症后， 高脂和高糖饮食、过度饮酒 即可诊断为原发性高脂血症。 等)与血脂异常有关，大部分 已知部分原发性高脂血症是 原发性高脂血症是由于单一 由于先天性基因缺陷所致， 例如LDL受体基因缺陷引起家 基因或多个基因突变所致。 由于基因突变所致的高脂血 族性高胆固醇血症等；另一 症多具有家族聚集性，有明 部分原发性高脂血症的病因 目前还不清楚 显的遗传倾向，特别是单一 基因突变者，故临床上通常 称为家族性高脂血症
Iia 类：有关证据/ 观点倾向 于有用和(或)有效，应用这 些操作或治疗是合理的
Iib 类：有关证据/ 观点尚不 能被充分证明有用和(或)有 效，可考虑应用 III 类：指已证实和(或)一致 公认无用和(或)无效，并对 一些病例可能有害的操作或 治疗，不推荐使用
意见和(或)基于小规模研究、
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53
高强度、强化他汀获益不显著
在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）引言：血脂异常是一种常见的代谢性疾病，严重影响着人们的健康。
随着生活方式的改变和食品结构的调整，血脂异常在中国人群中的发生率逐年升高。
为了指导医务人员在临床实践中对成人血脂异常进行有效的防治，特制定本文——中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）。
一、背景与目的血脂异常是指血浆中胆固醇、甘油三酯（TG）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的含量超出正常范围，引起心血管疾病的重要危险因素。
本指南的目的是对中国成人血脂异常的分类、预防、诊断和治疗提出明确的指导，以降低心血管疾病的风险。
二、分类与诊断根据血脂成分的异常程度，血脂异常可分为三类：高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合性高脂血症。
通过测量血浆中的胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平，可对血脂异常进行初步诊断。
若血脂异常持续存在，则必要时进行基因检测以确定遗传性血脂异常。
三、预防与干预1.生活方式干预：（1）饮食控制：推荐控制每日总胆固醇摄入量不超过300mg，饱和脂肪酸摄入量不超过10%。
（2）适量增加非饱和脂肪酸摄入。
（3）限制每日饮酒量，男性不超过30g，女性不超过20g。
2.体育锻炼：推荐每周至少进行150分钟有氧运动，或者每周进行75分钟的高强度有氧运动。
3.控制体重：在BMI指数超过24时，应积极进行减重。
4.戒烟限酒：提倡戒烟和限制酒精摄入。
四、药物治疗1.胆固醇吸收抑制剂：适用于高胆固醇血症和混合性高脂血症。
2.他汀类药物：适用于富含胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的血症。
3.纤维酸类药物：可降低胆固醇、甘油三酯以及LDL-C水平，适用于混合性高脂血症。
4.贝特类药物与噻唑烷难解残基（Niacin）：适用于谨慎选择的特定患者群，如高危患者、家族性高胆固醇血症等。
五、随访与评估对于已进行药物治疗的患者，需要定期进行随访，以调整药物剂量、监测血脂水平和相关指标，评估治疗效果。
根据《中国成人血脂异常防治指南修订版》再分析DYSIS-China横断面调查(全文)
根据《中国成人血脂异常防治指南修订版》再分析DYSIS-China横断面调查（全文）摘要目的探讨中国血脂异常患者降脂治疗后血脂状况和特征。
方法应用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的标准对DYSIS-China数据库进行再分析。
DYSIS-China数据库共纳入25 317例接受至少1种降脂药物治疗至少3个月的中国血脂异常患者。
对这些患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(非-HDL-C)达标率，以及血脂水平与目标值之间的差距等数据进行描述性统计。
结果中国血脂异常患者中96.6%为高危和极高危，总体LDL-C达标率仅为37.3%。
极高危、高危、中危和低危患者的LDL-C达标率分别为26.9%、44.1%、78.5%和99.7%。
东北地区LDL-C达标率和非-HDL-C达标率低于其他地区。
就诊三级医院和心血管内科的患者的LDL-C和非-HDL-C达标率高于其他级别的医院和科室。
LDL-C水平距离目标值的平均差距在极高危和高危患者中分别是39.7 mg/dl和33.9 mg/dl。
87.7%的患者使用他汀单药治疗，最常用辛伐他汀和阿托伐他汀，以中等强度的辛伐他汀20～40 mg/d或等价他汀为主。
结论中国血脂异常患者经降脂治疗后LDL-C达标率仍然很低，尤其是高危和极高危患者的LDL-C与目标值之间仍然存在巨大差距。
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)致病性危险因素之一[1]。
中国人群血脂异常患病率高达41.9%[2]。
为明确血脂异常的流行病学和治疗情况，2012年3～10月，在中国多个省市展开血脂异常调查(DYSlipidemia International Study-China，DYSIS-China)[3]。
相关研究运用《中国成人血脂异常防治指南(2007)》(以下简称2007版中国血脂指南)分析DYSIS-China数据，结果显示中国血脂异常门诊患者经过降脂治疗后低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)达标率为61.5%[4]。
血脂异常的临床分型及危险评估PPT课件
随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病 的 相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与 TC相似。根据我国资料： LDL-C ＜ 3.37mmol/L（130mg/dl）与TC ＜ 5.18mmol/L（200mg/dl）的10年发病率 （绝对危险）接近， LDL-C ≥4.14mmol/L （160mg/dl）与TC ≥6.22mmol/L （240mg/dl）的10年发病率（绝对危险）接 近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。
≥2.26 （200）
心血管病综合危险的评价
国内外大规模前瞻性流行病学调查结果显示，患心血管 病的危险性不仅取决于个体有某一危险因素的严重程度。而且 更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严 重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重 危险因素的综合危险。
我国流行病研究资料表明：血脂异常是心脑血管疾病发 病的危险因素，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠 心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。
• 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血 脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队 列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作 用明显强于其他心血管病危险因素。
• 故建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血 压、其它心血管病危险因素的多少，结合血脂 水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群
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血脂异常分类
血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有 三种分类方法。
一、继发性或原发性高脂血症
继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血 脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以 及肾衰、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪 萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外,某些 药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引 起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可 诊断为原发性高脂血症。
≥2.26 （200）
心血管病综合危险的评价
国内外大规模前瞻性流行病学调查结果显示，患心血管 病的危险性不仅取决于个体有某一危险因素的严重程度。而且 更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严 重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重 危险因素的综合危险。
我国流行病研究资料表明：血脂异常是心脑血管疾病发 病的危险因素，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠 心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。
• 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血 脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队 列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作 用明显强于其他心血管病危险因素。
• 故建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血 压、其它心血管病危险因素的多少，结合血脂 水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群
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血脂异常分类
血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有 三种分类方法。
一、继发性或原发性高脂血症
继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血 脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以 及肾衰、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪 萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外,某些 药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引 起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可 诊断为原发性高脂血症。
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广州医科大学附属第一医院 何兆初
基本项目
总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)
额外项目
载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a))
动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变
• 胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐
2007中国成人血脂异常防治指南
LDL-C目标水平到底是多少？
4S-P
25
20
100mg/dL
二级预防 一级预防
4S-S
LIPID-P CARE-P
辛伐他汀 普伐他汀
低危
中危
中危
高危
高危 极高危
高危 极高危
2007中国成人血脂异常防治指南
危险等级
TLC开始
LDL-C>160 （mg/dL） LDL-C>130 （mg/dL） LDL-C > 100 （mg/dL） LDL-C>80 （mg/dL）
药物治疗开始
LDL-C>190 （mg/dL） LDL-C > 160 （mg/dL） LDL-C > 100 （mg/dL） LDL-C >80 （mg/dL）
立 即 启 动 药 物 治 疗
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
危险程度 极高危
患者类型 CVD、T2DM、T1DM合并靶 器官损害、中重度CKD、 SCORE评分>10% 单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10% 1%≤SCORE<5%
目标值 <1.8mmol/L (70 mg/dL) 和/或LDL-C 下降>50% <2.5mmol/L (100 mg/dL) <3.0mmol/L (115 mg/dL)
内皮 Endothelium
MCP-1
s-d LDL
细胞因子 Cytokines
Oxidized LDL 氧化的LDL
泡沫 Foam 细胞 Cell
HDL Inhibit HDL抑制 Oxidation LDL的氧化 of LDL
Macrophage 巨噬细胞
HDL促进胆固醇流出 HDL Promote Cholesterol Efflux
Intima 内膜
Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94
HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关
68项长期前瞻性研究，N=302,430
大量流行病学研究 证实： HDL-C每升高 1mg/dL， 心血管病风险降低
证据等级 I/A
高危 中危
IIa/A IIa/C
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
最新CTT(2010)汇总分析：
他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关
积极 vs. 常规
他汀 vs. 对照
所有研究
与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关 即使基线 LDL-C<2mmol/L ，也能从他汀治疗中获益 CTT荟萃分析：纳入至少 1000 名受试者参与、疗程至少2 年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs
1
• 临床存在ASCVD者 (包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动 脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建)
2
• 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL(4.9mmol/l)者
3
• 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL者
2-3%
The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000
但药物干预性研究中， HDL-C水平与CVD风险无显著相关性
108项随机对照研究(其中他汀 研究62项)，包括299,310名有 心血管事件风险的受试者；
调整LDL-C水平后， HDL-C水平与CVD风险 无显著相关性
vs.
调整HDL-C水平后， LDL-C水平与CVD风险 仍有显著相关性
BMJ 2009;338:b92
各种脂蛋白的临床意义：LDL-C最受关注
TC可能与AS有关
VLDL-C水平升高是CHD的危险因子
IDL—C 一直被认为具有致AS作用 LDL-C是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的 LDL-C，具有更强的致AS作用 HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白， 是冠心病的保护因子。
Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2011ESC/EAS指南
高危/极高危人群取消LDL-C启动值
ACS 稳定性冠心病、T2DM、卒中
指南
2004 NCEP ATP Ⅲ 指南
启动值
LDL-C <100mg/dl 可考虑
内皮下聚集的大量泡沫细胞
LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关
3,7 2,9 冠心病相对风险 (log) 2,2 1,7 1,3 1,0 LDL-C每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变30% (相对风险为1.0 时，LDL = 40 mg/dl)
40 1,0
70 1,8
治疗目标值
LDL-C<160 （mg/dL） LDL-C<130 （mg/dL） LDL-C<100 （mg/dL） LDL-C<80 （mg/dL）
低危:
(10年危险性<5%)
中危:
(10年危险性5%-10%)
高危:
（10年危险性10-15%）
极高危:
TLC：治疗性生活方式改变
2007中国成人血脂异常防治指南
15
LIPID-S
洛伐他汀
WOSCOPS-P WOSCOPS-S
10
5 0 1.4 (50) 1.8 (70)
CARE-S
阿托伐他汀
？
ASCOT-S
ASCOT-P AFCAPS-S
AFCAPS-P
2.3 (90)
2.8 3.4 (110) (130)
3.9 4.4 4.9 5.4 (150) (170) (190) (210)
冠脉重建
缺血性卒中
0
相对风险下降（%）
全因死亡
癌症和非血管 冠心病死亡 其他心脏原因 卒中原因 其他血管原因 原因
-5
相对风险下降（%）
-10
-15 -20
-5
-10
-2
-4
P=0.5
P=0.8
-3
P=0.3
-10
P<0.0001
-11
P=0.002
-25 -30
-35 -40
-15 -20
-25
-28%
P<0.0001
-26%
P<0.0001
-34%
P<0.0001
-31%
P=0.007
-20
P<0.0001
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 1670–1681
CV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月
LDL-C mmol/L (mg/dL)
S=他汀治疗组; P=安慰剂治疗组. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17–S21.
全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 • 吸烟 •冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 血脂水平 •与冠心病相当的一些临床情况或疾病 肥胖（BMI≥28Kg/m2） 有无冠心病及其等危症 低HDL-C血症（ HDL-C<40mg/dl） •• 缺血性脑卒中 /TIA 有无高血压 •• 周围动脉疾病 早发缺血性心血管病家族史 腹主动脉瘤 <55岁 其他心血管危险因素的多少 •• （一级亲属男性发病时 一级女性亲属发病时<65岁） 糖尿病
2013年美国AHA指南指出： 心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病
内皮功能受损 炎症 氧化
斑块不稳定 和血栓形成
10岁开始
30岁开始
40岁开始
50岁开始
血脂异常
斑块
CVD事件
氧化LDL-C(而不是胆固醇)
是动脉粥样硬化的重要致病因素
• 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）
TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl 无高血压, 其他危险因素数<3 高血压,或 其他危险因素数1 高血压,且 其他危险因素数3 冠心病及其等危症 ACS;DM+CAD/Stroke 低危
TC240mg/dl LDL-C 160mg/dl 低危
非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项 研究，129526名受试者，随访4.8年）
4. Cholesterol Treatment Trialists’(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised ncet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81.
基本项目
总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)
额外项目
载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a))
动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变
• 胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐
2007中国成人血脂异常防治指南
LDL-C目标水平到底是多少？
4S-P
25
20
100mg/dL
二级预防 一级预防
4S-S
LIPID-P CARE-P
辛伐他汀 普伐他汀
低危
中危
中危
高危
高危 极高危
高危 极高危
2007中国成人血脂异常防治指南
危险等级
TLC开始
LDL-C>160 （mg/dL） LDL-C>130 （mg/dL） LDL-C > 100 （mg/dL） LDL-C>80 （mg/dL）
药物治疗开始
LDL-C>190 （mg/dL） LDL-C > 160 （mg/dL） LDL-C > 100 （mg/dL） LDL-C >80 （mg/dL）
立 即 启 动 药 物 治 疗
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
危险程度 极高危
患者类型 CVD、T2DM、T1DM合并靶 器官损害、中重度CKD、 SCORE评分>10% 单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10% 1%≤SCORE<5%
目标值 <1.8mmol/L (70 mg/dL) 和/或LDL-C 下降>50% <2.5mmol/L (100 mg/dL) <3.0mmol/L (115 mg/dL)
内皮 Endothelium
MCP-1
s-d LDL
细胞因子 Cytokines
Oxidized LDL 氧化的LDL
泡沫 Foam 细胞 Cell
HDL Inhibit HDL抑制 Oxidation LDL的氧化 of LDL
Macrophage 巨噬细胞
HDL促进胆固醇流出 HDL Promote Cholesterol Efflux
Intima 内膜
Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94
HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关
68项长期前瞻性研究，N=302,430
大量流行病学研究 证实： HDL-C每升高 1mg/dL， 心血管病风险降低
证据等级 I/A
高危 中危
IIa/A IIa/C
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
最新CTT(2010)汇总分析：
他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关
积极 vs. 常规
他汀 vs. 对照
所有研究
与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关 即使基线 LDL-C<2mmol/L ，也能从他汀治疗中获益 CTT荟萃分析：纳入至少 1000 名受试者参与、疗程至少2 年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs
1
• 临床存在ASCVD者 (包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动 脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建)
2
• 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL(4.9mmol/l)者
3
• 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL者
2-3%
The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000
但药物干预性研究中， HDL-C水平与CVD风险无显著相关性
108项随机对照研究(其中他汀 研究62项)，包括299,310名有 心血管事件风险的受试者；
调整LDL-C水平后， HDL-C水平与CVD风险 无显著相关性
vs.
调整HDL-C水平后， LDL-C水平与CVD风险 仍有显著相关性
BMJ 2009;338:b92
各种脂蛋白的临床意义：LDL-C最受关注
TC可能与AS有关
VLDL-C水平升高是CHD的危险因子
IDL—C 一直被认为具有致AS作用 LDL-C是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的 LDL-C，具有更强的致AS作用 HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白， 是冠心病的保护因子。
Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2011ESC/EAS指南
高危/极高危人群取消LDL-C启动值
ACS 稳定性冠心病、T2DM、卒中
指南
2004 NCEP ATP Ⅲ 指南
启动值
LDL-C <100mg/dl 可考虑
内皮下聚集的大量泡沫细胞
LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关
3,7 2,9 冠心病相对风险 (log) 2,2 1,7 1,3 1,0 LDL-C每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变30% (相对风险为1.0 时，LDL = 40 mg/dl)
40 1,0
70 1,8
治疗目标值
LDL-C<160 （mg/dL） LDL-C<130 （mg/dL） LDL-C<100 （mg/dL） LDL-C<80 （mg/dL）
低危:
(10年危险性<5%)
中危:
(10年危险性5%-10%)
高危:
（10年危险性10-15%）
极高危:
TLC：治疗性生活方式改变
2007中国成人血脂异常防治指南
15
LIPID-S
洛伐他汀
WOSCOPS-P WOSCOPS-S
10
5 0 1.4 (50) 1.8 (70)
CARE-S
阿托伐他汀
？
ASCOT-S
ASCOT-P AFCAPS-S
AFCAPS-P
2.3 (90)
2.8 3.4 (110) (130)
3.9 4.4 4.9 5.4 (150) (170) (190) (210)
冠脉重建
缺血性卒中
0
相对风险下降（%）
全因死亡
癌症和非血管 冠心病死亡 其他心脏原因 卒中原因 其他血管原因 原因
-5
相对风险下降（%）
-10
-15 -20
-5
-10
-2
-4
P=0.5
P=0.8
-3
P=0.3
-10
P<0.0001
-11
P=0.002
-25 -30
-35 -40
-15 -20
-25
-28%
P<0.0001
-26%
P<0.0001
-34%
P<0.0001
-31%
P=0.007
-20
P<0.0001
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 1670–1681
CV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月
LDL-C mmol/L (mg/dL)
S=他汀治疗组; P=安慰剂治疗组. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17–S21.
全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 • 吸烟 •冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 血脂水平 •与冠心病相当的一些临床情况或疾病 肥胖（BMI≥28Kg/m2） 有无冠心病及其等危症 低HDL-C血症（ HDL-C<40mg/dl） •• 缺血性脑卒中 /TIA 有无高血压 •• 周围动脉疾病 早发缺血性心血管病家族史 腹主动脉瘤 <55岁 其他心血管危险因素的多少 •• （一级亲属男性发病时 一级女性亲属发病时<65岁） 糖尿病
2013年美国AHA指南指出： 心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病
内皮功能受损 炎症 氧化
斑块不稳定 和血栓形成
10岁开始
30岁开始
40岁开始
50岁开始
血脂异常
斑块
CVD事件
氧化LDL-C(而不是胆固醇)
是动脉粥样硬化的重要致病因素
• 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）
TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl 无高血压, 其他危险因素数<3 高血压,或 其他危险因素数1 高血压,且 其他危险因素数3 冠心病及其等危症 ACS;DM+CAD/Stroke 低危
TC240mg/dl LDL-C 160mg/dl 低危
非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项 研究，129526名受试者，随访4.8年）
4. Cholesterol Treatment Trialists’(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised ncet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81.