残疾人家庭调查问卷
调查问卷编号
您好！我们是南京师范大学社会工作专业学生，也是南京爱德慈佑院的义工。
为了了解需要帮助人群的需要，更好的服务社会，我们特设计此次调查。
此次调查
的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。
谢谢！
南京师范大学
社会工作专业
2012-04
请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”
第一部分：被照顾者
1.年龄：⑴16—24岁⑵25—44 ⑶45—59 ⑷60以上
2.性别：⑴男⑵女
3.您的婚姻状况：⑴已婚⑵未婚⑶其它
4.家庭成员构成：（可多选）⑴祖父⑵祖母⑶外祖父⑷外祖母⑸父亲
⑹母亲⑺兄弟姐妹⑻其他
5.您的文化程度：⑴小学以下⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专⑹大专以
上
6.目前是⑴上学⑵工作⑶呆在家⑷其它
选⑴者答：上的学校的性质⑴康复学校⑵职业技能学校⑶其它
选⑵者答：工作单位的性质________________收入_______元/月
7.目前的身体状况：⑴良好⑵一般⑶有严重不适
8.导致您目前身体状况的原因：⑴先天⑵后天原因是
__________________________ _________________________时间多久___________
9.目前精神状态，⑴稳定⑵较稳定⑶不稳定
10.是否需要治疗或用药？⑴否⑵是花费是_________元/月
11.以下哪些事情能独立完成？（可多选）⑴梳头⑵刷牙⑶穿衣⑷吃饭⑸
上下床⑹上厕所⑺下蹲⑻洗澡⑼洗衣服⑽烧饭⑾处理金钱⑿购买日常生活用品⒀独自行走200-300米⒁抬举或携带10斤重东西⒂打扫房间12.每天从早到晚的行为活动有哪些？___________________________________________
________________________________________________________________
13.一周平均出门几次：⑴0次⑵1-3次⑶4-6次⑷7次以上
14.交往对象主要为：⑴家人⑵邻居⑶朋友⑷同学⑸同事⑹其他
第二部分：照顾者
15.您的年龄：⑴30岁以下⑵31—40岁⑶41—50岁⑷51—60岁⑸61—70岁
⑹71岁以上
16.您的性别⑴男⑵女
17.您与被照顾者的关系：⑴夫妻⑵父子(女) ⑶母子(女) ⑷亲兄弟(姐妹)
⑸亲戚⑹领养⑺祖孙⑻其它__________
18.您的文化程度：⑴初中以下⑵初中⑶高中⑷大专⑸本科⑹研究生
⑺研究生以上
19.您的工作情况：⑴退休⑵内退⑶正常工作（工作性质__________）
⑷非正常失业⑹无工作
20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000
—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上
21.当你知道他是智障时是什么心情？___________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.你这样的情绪状态持续了多久？⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2
年⑸2年以上
23.用多长时间来接受他是智障这个事实的？⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年
⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受
24.现在对被照顾者的具体期望？_______________________________________________ _________________________________________________________________________ 25.当初是如何决定由您来照顾？_______________________________________________
__________________________________________________________________________ 26.您照顾期间的困难是什么？（选出最困难的三项）⑴周围人的眼光⑵相关护理
知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显
⑹经济紧张⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________
27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的？⑴报纸⑵电视⑶网络⑷
书籍⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________
28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？⑴是⑵否
选⑴者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难
⑷很困难
选⑵者答：原因是什么？________________________________________________ _____________________________________________________________________ _
29.每天的照顾时间多长？⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时
⑸12小时以上
其他照顾者照顾的时间：________________________
30.您的身体状况：⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病
疾病名称______________________是否需要每天吃药？⑴否⑵是费用______元/月
31.您经常感觉到疲惫么：⑴是⑵不是
32.您容易情绪波动么？⑴经常⑵偶而⑶从不
33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么？⑴明显力不从心⑵有些吃
力⑶没有感觉⑷越来越有劲
34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化？⑴是⑵否
选⑴者答：有什么样变化？⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远
⑷被亲友误会⑸其它___________________________
35.照顾期间工作是否有变动？⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变
动⑺其它________
以上变动是否是因为(需要)照顾他？⑴是⑵否
36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是⑵否
选⑴者答：参加过：⑴自考⑵职称考试⑶工作相关培训⑷阅读⑸其它_____________
选⑵者答：原因是：___________________________________________________ 37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周⑵上个月⑶2、3个月前⑷
半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加
38.您有哪些兴趣爱好？
________________________________________________________
闲暇时间如何度过？______________________________________________________ 39.您现在的人际交往群体有哪些? (可多选)⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸
同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他___________
上述中最密切的是：______________________
40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿
意
41.您遇到不顺心的事情会选择：⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在
心里⑹其它
42.您希望外出参加一些活动放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看
情况⑶无所谓⑷不希望,也不会去
43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？⑴是⑵否
选⑴者答：希望得到哪些帮助？⑴金钱⑵物品⑶康复保健服务⑷家政服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________
44.是否了解政府关于智障人的一些优惠政策和举措？⑴非常了解⑵了解一些
⑶不太了解⑷一无所知
45.您是否知道爱德慈佑院？⑴非常了解⑵听说过⑶不清楚
46.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选）⑴健康咨询
⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业
培训⑺其它____________
47.您希望活动开展的时间是：（可多选）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶
周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上
48.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ______
再次感谢您的配合！。
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查1.您所了解的我国当前大多数残疾人的整体生活状况是：自食其力依靠家庭资助依靠社会救济没有依靠，温饱不济2.您认为残疾人生活困难的根本原因在于?收入少因病致贫社会保障差就业率低其他3.你对残疾人的看法是什么?好可怜，人生凄惨值得同情和帮助他们的痛苦与自己无关，没看法，没意见4.您参加过志愿者助残活动吗：经常参加偶尔想参加但没有机会没听说过5.你希望为残疾朋友做些什么？(可多选)筹集善款参与志愿者活动领养残疾人儿童其他6.您觉得残疾人最需要得到的是？有最起码的生活保障被人理解不受歧视接受教育并有份工作参与社会生活和公众文化活动健全维护残疾人权益的法律、法规7.假如您是招聘方，您愿意招聘可以胜任此职位的残疾人吗？愿意——算是做公益事业愿意——残疾人更加珍惜、负责工作愿意——企业需要的是有能力的员工愿意——无区别对待残疾人与正常人不愿意——为了公司形象不愿意——考虑到残疾人的心理问题不愿意——考虑到残疾人的身体问题8.您觉得残疾青少年在哪些方面需要加强教育？心理道德社交生存技能9.您认为残奥会运动员对社会有什么影响？一定程度上改变了正常人的生活观有利于良好社会风气的形成起到的影响不大对其他残疾人有了一定的鼓舞10.您觉得针对残疾人的社会保障哪些方面存在不足？残疾人的日常生活保障残疾人的就业残疾人的教育残疾人的医疗保障11.您认为目前残疾人就业形势如何？多数残疾人能通过自己的努力获得较为满意的工作为残疾人提供的岗位过少，只有少数的残疾人获得合适的工作绝大多数残疾人难以找到合适的工作12.您了解中国残疾人保障法和政府关于残疾人的优惠政策吗？了解，基本内容都知道听说过，但不清楚有关内容没听说过，完全不了解13.您认为政府扶持残疾人应该选择有偿扶持还是无偿补贴？有偿扶持，有还款压力，激励残疾人奋发向上，努力工作有偿扶持，政府就不容易面临补贴后残疾人无法尽心工作、还需多次补贴的困境无偿补贴，政府应当担起扶持弱势群体的责任，不应加重残疾人的负担无偿补贴，体现社会的人道主义精神14.您认为残联应该为残疾人就业提供哪些方面的服务？发布有关就业信息为残疾人提供就业培训、就业指导推荐残疾人就业15.您所认为的残疾人从事的职业有哪些？(可多选)需要较高专业技能的IT等高新技术行业从事耕种、收割等农业活动会计、收银员等企业文职人员搬运、装卸等体力劳动手工编织等手工艺活动盲人按摩等服务类行业机械车工等企业技术工人16.您认为残疾人的收入如何？很低，仅够温饱1000以内1000以上很多17您认为残疾人的收入大部分来自于哪里？工作工资补贴、社会帮助退休工资。
全国残疾人家庭收入状况统计调查表
附件2 全国残疾人家庭收入状况统计调查表
问卷编号：___________________ 表号：收调０１表
制定机关：中国残联
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2018]60号
有效期至：2021年05月
申报人：信息采集员：报出日期：２０年月日
残疾人社会救济和政策性生活补贴调查表
提示：残疾人社会救济和政策性生活补贴以实物产品或者服务形式获得的，按照估价原则估计价值后填入。
一、福利补贴
二、社会保险补贴
三、专项救助
申报人： 信息采集员： 报出日期：２０ 年 月
问卷编号：___________________ 残疾人姓名：___________
表 号：收调０２表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]60号 有效期至：2021年05月。
关于残疾人问题的调查问卷
关于残疾人问题的调查问卷尊敬的受访者：您好！我们是一家社会调查机构，正在进行一项关于残疾人问题的调查。
我们希望通过您的参与，了解并关注残疾人在社会中所面临的困境和需要改善的方面。
请您耐心回答以下问题，您的回答将对我们的研究产生积极的影响。
1. 您是否了解残疾人的权益保障政策？A. 是B. 否2. 您认为社会对残疾人的关注程度如何？A. 非常关注B. 一般关注C. 不够关注D. 没有关注3. 您认为残疾人在就业方面面临哪些困难？A. 缺乏适应的工作环境和设施B. 歧视和偏见C. 缺乏培训机会D. 其他（请注明）4. 您认为残疾人在日常生活中最需要改善的方面是什么？A. 交通和出行B. 教育和培训C. 医疗和康复D. 社交和参与E. 其他（请注明）5. 您认为社会应该如何帮助残疾人融入社会？A. 提供更多的就业机会B. 加强残疾人权益保障法律法规的宣传和执行C. 提供更多的教育和培训机会D. 建立无障碍环境和设施E. 其他（请注明）6. 您是否曾经参与过残疾人相关的志愿活动？A. 是B. 否7. 您对于残疾人问题是否关注？A. 非常关注B. 一般关注C. 不太关注D. 不关注8. 您认为社会应该如何提高对残疾人问题的关注度？A. 加强相关宣传和教育B. 增加相关政策的支持和资金投入C. 鼓励社会组织和机构参与D. 其他（请注明）非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。
您的回答将对我们的研究产生重要的影响，并有助于我们更好地关注残疾人问题，推动社会的进步和发展。
如有任何其他意见或建议，请在下方填写。
再次感谢您的合作！调查机构：XXXX联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
长春残疾人调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科及以上4. 婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 家庭住址：（请填写详细地址）二、残疾情况6. 残疾类型：A. 听力残疾B. 视力残疾C. 肢体残疾D. 智力残疾E. 精神残疾F. 其他（请注明）7. 残疾等级：A. 一级B. 二级C. 三级D. 四级8. 残疾原因：A. 先天性B. 后天性C. 交通事故D. 疾病E. 其他（请注明）9. 残疾确诊时间：（请填写具体日期）三、生活状况10. 您目前的居住条件：A. 独立居住B. 与家人同住C. 租住D. 住在养老院/福利院11. 您每月的经济来源主要包括：A. 养老金/退休金B. 助学金/残疾人补贴C. 家庭其他成员资助D. 自我劳动所得E. 其他（请注明）12. 您每月的生活费用大约是多少？A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000元以上13. 您目前的主要生活困难有哪些？A. 经济困难B. 医疗保健C. 住房条件D. 教育问题E. 社会融入F. 其他（请注明）四、康复与服务需求14. 您是否接受过康复训练？A. 是B. 否15. 您对康复训练的需求：A. 非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要16. 您是否需要就业援助？A. 是B. 否17. 您对就业援助的需求：A. 非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要18. 您是否需要社会工作者提供的服务？A. 是B. 否19. 您对以下服务需求的排序（1为最迫切，5为最不迫切）：1. 心理咨询服务2. 社会活动参与3. 生活技能培训4. 就业技能培训5. 法律援助五、政策与建议20. 您对当前残疾人政策的满意程度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意21. 您对残疾人政策的建议：（请在此处填写您的建议）22. 您对改善残疾人生活的期望：（请在此处填写您的期望）感谢您参与本次调查问卷，您的。
残障人士走访调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：（可选填写）男女3. 年龄：（可选填写）18岁以下 18-30岁 31-45岁 46-60岁 60岁以上4. 居住地：（可选填写）城市农村地区5. 文化程度：（可选填写）小学及以下初中高中/中专大专及以上二、残障情况1. 您的残障类型是：（可选填写）A. 听力障碍B. 视力障碍C. 智力障碍D. 肢体障碍E. 精神障碍F. 其他2. 您的残障程度是：（可选填写）A. 轻度B. 中度C. 重度D. 极重度3. 您的残障是如何形成的？（可选填写）A. 先天性疾病B. 后天性疾病C. 事故D. 战伤E. 其他4. 您的残障已经持续了多长时间？（可选填写）1年以下 1-5年 6-10年 10年以上三、生活状况1. 您目前的生活来源是：（可选填写）A. 政府救助B. 家庭支持C. 工作收入D. 其他2. 您目前的主要经济来源是：（可选填写）A. 养老金B. 工资C. 社会救助D. 其他3. 您是否居住在无障碍环境中？（可选填写）A. 是B. 否4. 您在日常生活中是否遇到以下困难？（可选填写，可多选）A. 上学困难B. 工作困难C. 出行困难D. 日常生活困难E. 医疗困难F. 其他四、社会支持1. 您是否参加过以下社会活动？（可选填写，可多选）A. 残疾人协会活动B. 残疾人康复训练C. 残疾人就业培训D. 残疾人文化活动E. 其他2. 您是否接受过以下社会支持？（可选填写，可多选）A. 政府救助B. 社会组织援助C. 企业赞助D. 亲朋好友帮助E. 其他3. 您对目前的社会支持满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、政策与法规1. 您是否了解以下残疾人相关政策？（可选填写，可多选）A. 残疾人保障法B. 残疾人教育法C. 残疾人就业促进法D. 残疾人权益保障条例E. 其他2. 您对目前残疾人政策的满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意3. 您认为以下哪些方面需要改进？（可选填写，可多选）A. 政策宣传B. 政策实施C. 政策执行力度D. 政策支持力度E. 其他六、其他建议1. 您对残疾人事业有哪些意见和建议？2. 您希望社会对残疾人有哪些关注和支持？感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我们改进残疾人事业提供重要参考。
残疾人入户调查表
残疾人入户调查表残疾人入户调查表一、个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.联系方式：5.联系号码：6.户口所在地：7.现居住地质：二、残疾信息1.残疾类别：（请勾选适用项）a.视力残疾b.听力残疾c.肢体残疾d.智力残疾e.语言残疾f.其他（请注明）：2.残疾等级：（请勾选适用项）a.一级残疾b.二级残疾c.三级残疾d.四级残疾3.残疾证号码：4.残疾发证机关：5.残疾证有效期：三、居住环境情况1.居住建筑类型：（请勾选适用项）a.独立住宅b.公寓c.农村平房d.商业楼宇e.其他（请注明）：2.房屋面积（平方米）：3.户型：（请勾选适用项）a.一居室b.两居室c.三居室d.大于三居室4.入户门宽度（厘米）：5.入户门是否有门槛：（请勾选适用项）a.是b.否四、入户设施情况1.轮椅坡道：（请勾选适用项）a.有b.无2.室内楼梯是否有扶手：（请勾选适用项）a.是b.否3.卫生间情况：（请勾选适用项）a.坐便器高度适宜b.无障碍淋浴设施c.扶手安装齐全d.其他（请注明）：4.卧室情况：（请勾选适用项）a.无障碍床b.扶手床c.床高度适宜d.其他（请注明）：五、日常生活需求1.是否需要日常生活照料：（请勾选适用项）a.是b.否2.是否需要康复护理：（请勾选适用项）a.是b.否3.是否需要社会支持：（请勾选适用项）a.是b.否4.其他特殊需求：附件：（请在此列出附件名称）法律名词及注释：1.残疾人：根据《残疾人保障法》，指由于先天性残疾、疾病、意外事故等原因造成身体、智力、精神或感觉功能丧失部分或全部，导致社会生活功能受限的人员。
2.残疾等级：根据残疾程度的轻重而划分的等级，等级越高表示残疾程度越重。
3.残疾证：由相关部门颁发给符合残疾条件的人员的证件，用于享受残疾人福利政策和服务。
4.无障碍设施：指为了方便残疾人士使用而设计和建设的设施，能够提供无障碍的环境和服务。
5.日常生活照料：包括饮食、卫生、穿衣、洗漱、上下床等日常生活起居的照料和帮助。
残疾人需求问卷
残疾人需求问卷1、您的性别是(）A、男B、女2、您的年龄是()A、18岁以下B、18-28岁C、28-38岁D、3848岁E、48岁以上3、世界残疾日是()A、5月6日B.12月3日C、9月23日D、不知道4、您对我国残疾人保护法了解吗?A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、您自己受教育的程度()A.文盲B.小学C.高中或中专D.大专E.大专以上6、您自己的住房情况()A、有住房B、危房C、无房7、您现在的生活状况是怎样的()A、无依无靠,温饱不济B、有最起码的生活保障C、没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作,自力更生8、您认为残疾人家庭生活困难的原因?()A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、您是否愿意参加残疾人志愿服务()A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加10、周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何?()A、热情很高B、一般C、根本不关注11、您觉得您自己最需要的是什么()A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规12、您认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗?()A、严重B、不太严重、大部分还是尊重B、不严重D、没感受13、您身边为了方便残疾人生活的设施多吗?()A、很多B、一般C、较少D、没14.您认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗?()A、有必要,他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的,但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要,他们不能胜任D、很难说15、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足?()A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他16、您希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活()A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他17、您认为加强残疾人保障最有效的途径是?()A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度D、加强政府机关行政保护力度18、您认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何?()A、较高B、一般C、非常高。
残疾人员状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解残疾人群体的生活状况、需求以及面临的困难，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务残疾人群体，促进社会和谐发展。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上4. 残疾类型：（1）肢体残疾（2）听力残疾（3）视力残疾（4）言语残疾（5）智力残疾（6）精神残疾（7）多重残疾5. 残疾等级：（1）一级（2）二级（3）三级（4）四级二、生活状况6. 您目前的居住状况是：（1）与家人同住（2）独居（3）租住（4）其他（请说明）7. 您的家庭经济状况如何？（1）较好（2）一般（3）较差8. 您是否有稳定收入来源？（1）有（2）无9. 您目前的主要收入来源是：（1）工资收入（2）家庭支持（3）社会福利（4）其他（请说明）10. 您是否有参加社会保险？（1）有（2）无三、就业状况11. 您是否曾在企业或机构工作？（1）是（2）否12. 您目前是否在就业？（1）是（2）否13. 您目前的工作性质是：（1）全职（2）兼职（3）临时工（4）无固定工作14. 您在工作中遇到的困难有哪些？（1）身体不便（2）技能不足（3）就业歧视（4）其他（请说明）四、康复与教育15. 您是否接受过康复治疗？（1）是（2）否16. 您是否接受过特殊教育？（1）是（2）否17. 您对康复和特殊教育的需求有哪些？（1）康复设施（2）康复人才（3）特殊教育资源（4）其他（请说明）五、政策与权益18. 您是否了解国家关于残疾人的相关政策？（1）了解（2）不太了解（3）不了解19. 您认为目前残疾人政策落实情况如何？（1）较好（2）一般（3）较差20. 您在享受残疾人两项补贴等方面是否存在困难？（1）有（2）无六、其他21. 您对残疾人事业发展还有什么建议或期望？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快！【调查单位】【调查时间】【联系方式】。
农村残疾人情况调查问卷
农村残疾人情况调查问卷尊敬的残疾人士朋友：您好！首先请原谅占用你们一点宝贵的时间！我是广西师范学院的一名学生，为了了解农村残疾人的基本情况，我们特意制作了调查问卷。
此次调查仅用于学术研究，调查研究的结果将会有助于广西市农村残疾人事业政策的制定及实施，提高残疾人的社会福利，与您的生活密切相关，期盼得到您的合作！本调查是不计名的，对问题的回答也没有对错、好坏之分，对于您回答的情况我们会按照相关法律法规严格保密，故请您按自己的真实情况和真实想法回答问题。
感谢您的大力合作！最真诚地祝福您！说明：①请在选择答案前面的口中打“J”，或者在空格处填写；②未注明多选者只选一项。
A、基本情况所在地区：区：乡镇（街道）：村（居委会）：1、您的性别：①口男②口女2、您的年龄：岁3、您的民族：①口汉族②口少数民族4、您的政治面貌：①口群众②口共青团员③口中共党员④口民主党派成员5、您是否担任某种职务：①口未担任职务②口担任了职务，具体是（请注明）6、您的婚姻状况：①口未婚②口已婚③口离婚④口离婚后再婚⑤口丧偶7、您家中有人口人，其中劳动力人口人，主要务农的有人B、残疾及心理状况1、您的残疾类别：①口肢体②口智力③口精神④口视力⑤口听力⑥口语言2、您的残疾等级：①口一级②口二级③口三级④口四级⑤口未评定3、您致残的原因：①口先天遗传②口疾病导致③口工伤④口交通事故⑤口其他意外伤害4、您有无残疾证：①口有残疾证②口无残疾证，自己不想办理，因为办了也没用③口无残疾证，因为不知道到哪里办理④口无残疾证，因为不知道需要办理⑤口无残疾证，因为行动不方便，因而没有办理5、您的社会交往能力：①口丧失交往能力②口交往有一定的障碍③口有正常的交往能力6、您觉得，影响您适应社会的主要障碍是：①口自身障碍②口社会偏见③口无障碍设施④口其他___________________ （请注明）7、您的学习能力：①口丧失学习能力②口学习有一定的障碍③口能够正常学习8、您对目前生活的满意程度：①口很不满意②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意9、您对生活的信心：①口没有信心②口信心不足③口有一定信心④口信心十足10、您认为对您精神支持最大的是：①口伴侣②口亲人③口朋友④口干部⑤口社会助残人士或助残组织口邻居11、您认为社会对你的照顾、重视程度：①口很不好②口不太好③口一般④口比较好⑤口很好C、康复和医疗情况1、您最近一次康复检查时间是：①口一周内②口一个月前③口三个月前④口半年前⑤口一年前⑥口从未检查过2、您在接受康复检查前是否考虑付费因素：①口是②口否3、您康复检查费用的支付方式是：①口公费②口合作医疗、医疗保险③口自费④口其他（请注明）4、您认为您承担康复检查费用的情况是:①口费用太高，承担不起②口费用较高，但可以承担③口费用较低，可以承担5、您是否相信康复服务能改善残疾状况：①□是②□否6、您对康复服务种类需要的情况是（可多选）：①口需要康复训练②口需要康复知识普及③口需要所患疾病的康复健康教育④□其他________ ___ （请注明）7、您希望您接受康复检查的医疗点是在哪里：①口医疗机构②口农村卫生服务中心/站/所③口在家④口其他___________ （请注明）8、您对康复服务的了解程度：①口很了解②口比较了解③口一般④口不太了解⑤口不了解9、如果接受合理的康复服务,您认为您的疾病能否得到缓解或改善：①□是②□否10、您平常生小病后，一般是：①口不找医生看，拖过去②口用土方法治疗③口自己买药吃④口及时找医生或去医疗机构就诊11、您平常生大病后，一般去哪儿就诊：①口个体诊所②口村卫生所③口乡镇卫生院④口大医院⑤口不去就诊，能则拖D、教育状况1、您的受教育情况：①□在学②口已毕业③口未受教育④口中途辍学2、您接受的教育方式及教育程度是：a.普通教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上b.特殊教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上c.自学：①□小学②□初中③口高中④□大专及本科以上3、如果您未受教育或中途辍学，原因是：①口身体不适应②口经济困难③口无特殊教育机构④口无读书意愿⑤□其他（请注明）4、您认为最好的教育方式是：①口普通教育学校住读②□普通教育学校走读③口特殊教育学校住读④口特殊教育学校走读⑤口自学⑥口其他___ （请注明）5、在您居住地附近是否有适合入读的特殊学校：①□是②□否6、您现在是否还想通过学习达到更高的学历：①□是②□否7、您最想学习哪方面的知识和技能（可选2〜3项）：①口科学文化知识②口道德修养知识③□康复理疗知识④□社会交往知识⑤有助于就业和谋生的技术、技能培训⑥□其他_________ （请注明）8、您认为阻碍残疾人教育事业发展最大的困难是（可选2〜3项）：①口政府、社会重视不够，尤其是投入不足②口师资缺乏③口无障碍设施不足④口学费太贵⑤口残疾人自身的学习意识不足⑥□其他（请注明）9、您对目前残疾人教育事业的满意度是：①口很不满②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意E、就业和经济状况1、您的生活自理能力：①口无法自理②口基本能够自理③口完全能够自理2、您的劳动能力：①口毫无劳动能力②口有一定的劳动能力③口有正常的劳动能力3、您的就业（劳动）状况：①口没有就业，身体状况不允许②口本来想就业，身体状况也允许，但找不到合适的就业岗位③口已就业，具体职业、工作是（请注明）4、如果不计救济、补助，您本人2014年全年通过劳动、工作所获得的总的纯收入（除去成本后的收入）是（元）：①口无收入②口1000以下③口1001〜2000 ④口2001〜3000⑤口3001 〜4000 ⑥口4001―5000 ⑦口5001—10000 ⑧口 10001 〜15000⑨口 15001 〜20000 ⑩D20001 以上5、您家庭的主要经济来源：①口种植粮食作物或经济作物所得②口务工或经商所得③口民间救济④□政府救济⑤口从事手工业所得⑥口栽种果树或经济林所得⑦口畜禽饲养或水产养殖所得⑧口运输所得⑨其他............... （请注明）6、如果不计救济、补助，您家庭2014年全年总的纯收入（除去成本后的收入，包括您本人的纯收入）是（元）：①□无收入②口2000元以下③口2001〜4000 @04001—6000 ⑤口6001〜8000@□8001—10000 ⑦010001—20000 ⑧ 020001〜30000 ⑨ 030001〜40000 ⑩040001 以上7、您家是否经常吃肉类或蛋类食物：①口每顿都吃②口每天都吃③口两三天吃一次④口四五天吃一次⑤口六七天吃一次@0八九天吃一次⑦010天以上才吃一次8、您家住的是什么材料的房子：①口土墙房②口木、竹房③口砖房或水泥房9、您家住房大概有多少面积：共有平米，人均平米10、您家住房已盖多少年：①05年以内②05〜10年③010〜15年 @015〜20年⑤020年以上11、您家有下列物品中的哪些（有的都选）：①口自行车②口摩托车③口电扇④口收录机⑤口照相机@0录像机⑦口黑白电视机⑧口彩色电视机⑨口洗衣机⑩口电冰箱（11）0空调⑫口热水器⑬抽油烟机⑭电脑⑮口电话（16）□手机⑰其他大型机动车辆或农机（请注明）F、社会保障状况1、您是否领取过各类捐赠衣、物（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②□领取过一两次③口领取过多次2、您每个月是否有固定的生活救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口没有②口有，每月元3、您是否领取过各类临时救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②口领取过，历年来各次屡计大致有元4、您是否已参加合作医疗或医疗保险：①□已参加②□未参加③口从未听说过合作医疗或医疗保险5、您是否享受过政府提供的康复补助：①口享受过②□没有享受过③口从未听说过康复补助6、您是否享受过大病救助①口享受过②□没有享受过③口从未听说过大病救助7、您是否已参加养老保险：①□已参加②口未参加③口从未听说过养老保险8、您是否获得过某种给残疾人提供的扶贫项目：①口得到过②口没有得到过③口从未听说过残疾人扶贫项目9、您对残疾人社会保障的满意度：①口很满意②口基本满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意G、对残疾人事业的满意度和希望1、您对目前残疾人事业的满意度：①口很满意②口比较满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意2、您最希望政府、社会改善哪些残疾人事业项目（限选3项）：①口提高对残疾人的救济、补助金额③口为残疾人提供技术、技能培训服务⑤口为残疾人提供康复救助和医疗保障⑦口减免残疾人和残疾人子女的教育费用⑨口关注残疾人的精神、文化生活问卷到此结束，再次感谢您的合作！②口提供残疾人就业机会或就业岗位④口发展残疾人教育事业⑥口改善残疾人居住条件⑧口帮助残疾人及其家庭脱贫致富⑩口其他（请注明）。
全国残疾人家庭收入状况调查表-中国残疾人联合会
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C117 C118 — C119 C120 — C121 C122 C123 C124 C125 C126 C127
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第二部分 家庭户收支情况:C2 消费支出
问题 在过去的一年，您家一起居住、分享生活消费的共有几个人？ 在过去的三个月，您家在生活消费方面花了多少钱？生活消费仅包括现金购买。请根据以 下的消费项目，填写相应的金额。 一、食品烟酒 1.伙食(包括购买米面、肉类、蔬菜、点心、饮料等食品以及在外就餐的支出) 2.烟酒 二、衣着(包括服装和鞋类) 三、居住(包括房租、水电煤气费、物业费、取暖费等) 四、生活用品及服务 1.家具和家用电器(如家具、冰箱、空调、微波炉等) 2.日用杂品 (如床上用品、装饰品、锅碗、洗浴用品、洗涤剂、电池、化妆品、剃须刀等) 五、交通通信 1.交通工具(如购买汽车、电动车、自行车等) 2.交通费及其他(如机票、火车票、船票、汽车票、出租车费、燃料费、维修费等) 3.通信工具(如购买手机、电话等) 4.通信服务费(如邮费、电话费、手机费、上网费等) 六、教育文化娱乐 1.教育(包括教育培训费，以及随迁子女购买教材、参考书、学杂费、赞助费等) 2.文化娱乐(包括购买电视、音响、照相机、计算机、乐器、书报杂志、健身、旅游等) 七、医疗保健 1.医疗器具和药品 2.门诊和住院总费用(含药费、化验费、诊疗费等) 八、其他用品及服务 1.其他个人用品(包括首饰、手表等) 2.其他服务(包括旅馆住宿、美容美发、洗浴等) 申报人： 信息采集员： 计量 单位 人 — — 元 元 元 元 — 元 元 — 元 元 元 元 — 元 元 — 元 元 — 元 元 代码 C201 — — C202 C203 C204 C205 — C206 C207 — C208 C209 C210 C211 — C212 C213 — C214 C215 — C216 C217 — — — — — — — 数量