AHAACCHRS室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略作者：王光亮单位：东北国际医院原北京大学国际医院作为年轻医生，值夜班时最怕的就是遇到影响血流动力学的恶性心律失常。
对于恶性心律失常时，心肺脑复苏的抢救流程，大家已经是再熟悉不过了。
宽QRS波的鉴别诊断又需要一定时间的临床功力。
那么怎么才能快速掌握一些临床上恶性心律失常的药物处理要点呢？接下来是个人的一些心得，希望对大家能够有帮助。
一、首先我们要“明明白白”两种抗心律失常的药物：利多卡因和胺碘酮的区别。
1、利多卡因：（1）盐酸利多卡因注射液说明书：【适应症】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。
本品对室上性心律失常通常无效。
（2）抗心律失常常用量：①静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg作首次负荷量静注2〜3 分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg②静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。
在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持。
③极量静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg最大维持量为每分钟4mg（3）不良反应：可引起低血压及心动过缓。
血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。
（4）禁忌：①对局部麻醉药过敏者禁用。
②阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
（5）注意事项：本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
2、盐酸胺碘酮注射液（商品名称：可达龙）：①适应证：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
心脏性猝死的一级预防
冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因
SCA的原因
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
SCA的发病情况(美国)
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死
直击猝死！（残酷的事实）
全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆·坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁
直击猝死！（残酷的事实）
SCA的高危因素（一）
左室射血分数（LVEF）低下
左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1
1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..
《EHRAHRSAPHRS室性心律失常专家共识》解读(全文)
《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》解读（全文）室性心律失常是临床常见问题，疾病谱广，预后差异大，严重的可导致致命的后果。
欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同发布了“室性心律失常专家共识”，对临床工作有重要的指导意义。
现翻译、解读如下。
引言为了室性心律失常的诊断和治疗提供临床指导，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）对室性心律失常相关医学文献进行了进行了复习并发布了室性心律失常专家共识。
室性心律失常的临床表现可以是良性、无症状的，也可导致包括心脏猝死在内的严重症状。
另外，许多患者在病程的不同阶段可出现多种形式的室性心律失常。
因此，临床医师在处理室性心律失常患者时面临一些重要的问题，包括哪些需要诊断性和哪些需要治疗等。
专家委员会认识到室性心律失常患者的临床表现形式差异很大，室性心律失常可能是心脏异常的最早和唯一的表现，也可能是基础心脏疾患伴随的表现。
因此，室性心律失常本身的特点和之前是否存在基础心脏疾病，对预后判断和治疗决策均有重要的意义。
该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入1,2、导管消融3、遗传性心律失常综合征4,4a,5、先天性心脏病6、胺碘酮的使用7、如何处理ICD放电患者8、晕厥9和临终患者的诊疗10。
该共识的推荐级别和证据级别与其他指南和专家共识相同。
大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。
许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。
专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的建议。
《AHA2023心肺复苏与心血管急救指南》解读ppt课件
开放气道
采用仰头提颏法或托颌法，确保气道通畅。
人工呼吸
给予口对口或口对鼻人工呼吸，观察胸廓起伏。
胸外按压
用一只手掌根部按压胸骨下半部，确保按压深度至少为胸部前后径的1/3。
成人与儿童急救措施异同比较
药物使用剂量
成人药物剂量通常按照体重计算 ，而儿童需根据年龄、体重和体 表面积等因素调整药物剂量。
《AHA2023心肺复苏与心血管急 救指南》解读
汇报人：xxx 2023-12-15
目录
• 引言 • 心肺复苏术（CPR）要点解读 • 心血管急救措施详解 • 团队协作与沟通在急救中重要性 • 儿童与成人心肺复苏差异对比 • 总结与展望
01
引言
AHA指南背景与意义
AHA指南背景
AHA（American Heart Association，美国心脏协会）是全 球最具影响力的心血管领域专业组织之一，其发布的心肺复 苏与心血管急救指南被广泛应用于全球各地的急救培训和实 践中。
托颌法
操作者双手拇指置于患者下颌角处， 向上向前抬起，使患者口腔、咽喉轴 呈直线。注意此法适用于疑有颈椎损 伤者。
人工呼吸操作要点
口对口人工呼吸 操作者用口包住患者口腔，捏住 患者鼻子，用力吹气，每次吹气 持续1秒以上，确保胸廓起伏。
吹气量 以见到患者胸廓起伏为准，避免 过度通气。
口对鼻人工呼吸 适用于口腔严重损伤或无法张口 者。操作者用口包住患者鼻孔， 用力吹气，每次吹气持续1秒以上 ，确保胸廓起伏。
04
胸外按压深度
成人按压深度至少为5cm，而儿 童需根据年龄和体型调整按压深 度，通常为胸部前后径的1/3至 1/2。
01 03
2008accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读
谢谢！
（3）持续性、症状性的II或III度AVB患者。（LOE： C）
超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕 厥患者永久性心脏起搏器植入指征
• I类 （1）自发的颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏>3
秒所引起的反复晕厥患者。（LOE：C） • IIa类 （1）无明确诱发因素的超敏性心脏抑制≥3秒所引起的
晕厥患者。（LOE：C）
• 2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危 险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；
• 3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠， 故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述；
ICD适应证的进展
• 4、ICD一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，
以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基 础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准 （30% vs 35% vs 40%）。而且，目前LVEF测定方 法尚缺少一个“金标准”，指南建议临床医师在应 用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构 中最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。
• I类
SND或AVB的肥厚型心肌病患者。（LOE：C） • IIb类
药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴 随明显静息或诱发的左室流出道梗阻。（LOE：A） 当存在SCD危险因素时，应考虑植入DDD-ICD，且 指征升为I类。
ICD植入适应证
• I类 （1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的
严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗 装置（CRT/CRTD）植入指征
• I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心 力衰竭患者,符合 LVEF≤35% QRS时限≥120ms 窦性心律者。（ LOE ：A）
acc-aha-hrsicd治疗适应证指南
NYHA II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心 肌病患者 心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天 以上，NYHA I级 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF<40％， 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
无休止的室速或室颤
I IIa IIb III
存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重， 或是不能进行系统的随访 没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以 控制的NYHA IV级的心力衰竭患者
I IIa IIb III
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
有明确室速记录但没有引起心脏骤停的 Brugada综合征患者
儿茶酚胺敏感性室速，服用β受体阻滞剂后仍 出现晕厥和/或室速 心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
I IIa IIb III
左室致密化不全患者
Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62
ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南
I IIa IIb III
即使符合上述I、IIa、IIb类适应证，但预期寿命 短于1年
I IIa IIb III
I IIa IIb III
室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHAACCHRS指南解读
室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。
心律失常性猝死是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包括ICD一级预防和二级预防。
一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。
ICD二级预防循证医学证据包括AVID 研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。
在AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。
基于ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价值。
例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。
当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。
下面将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方面逐一阐述。
缺血性心肌病(IHD)新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD 指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。
对如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推荐植入ICD。
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。