家庭问卷调查表
中小学学习力提升系统
易百教育家庭问卷调查表
尊敬的家长：
孩子的进步，与您平时的教育是息息相关的。
为了加强和学生、家庭间的交流，改进教育工作，进一步了解您家庭教育状况，在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项。
我们将认真对待每一份答卷。
谢谢合作。
1、平时您与孩子的交流情况是（）
A不交流或极少交流B有少量交流但不深入
C有一定交流D交流较多，了解孩子的想法
2、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？（）
A好多道理讲不清B父母的意见孩子不愿接受
C没有太多时间D缺少好的教育方法
3、当您在教育孩子出现困惑的时候，您会怎么样？（多选）（）
A和爱人商量B与亲戚朋友交流C咨询老师或专家D看书
4、在孩子的教育方面，您认为最重要的？（限三项）（）
A道德品质B学习成绩C交际能力D自信E健康F好的习惯G其他__________
5、您是怎样看待孩子心理幸福这个问题的？（）
A平时较忙没时间关注B吃穿不愁，应该幸福
C学习压力大，不怎么幸福D沟通少，不知道他心里怎么想的
6、在孩子的成长教育中，您觉得自己最大的困惑是什么？（）
A 感觉现在的孩子成长环境太复杂了，很多事情没有办法和他们有一致的沟通，代沟很大，孩子越来越不听话了；
B 孩子在学习中有很多的坏习惯，不知道怎么能帮助他改正
C 孩子迷恋上网，该怎么引导他呢？
D 孩子好像对学习没有什么兴趣，都是我们家长在安排，感觉很操心，孩子还不领情
学生姓名_________ 学校__________ 年级____________
家长姓名__________联系电话_____________
家庭教育顾问：
日期：年月日。
小学生家庭作业问卷调查表
小学生家庭作业问卷调查表小学生家庭作业问卷调查表尊敬的家长同志：您好，我们想进行学生作业改革，希望能在不影响学生的学业成绩的基础上，既减轻学生的作业负担，又能发展学生的兴趣，提高学生的综合能力能力。
请您如实填写下面的表。
谢谢您的参与！1.你是否觉得孩子的家庭作业量过重？A。
是（）B。
正合适（）2.小学低年级学生应不应该布置家庭书面作业？A。
应该（）B。
不应该（）3.你是否觉得作业越多孩子的成绩会越好？A。
是（）B。
不是（）4.你认为小学生每天的作业量多少合适？A。
30分钟量（）B。
60分钟量（）C。
2小时以内（）5.你希望小学生的家庭作业完成在A。
学校里（）B。
家里（）C。
辅导站里（）6.你希望语文家庭作业类型是A。
简单的抄写（）B。
课外阅读（）C。
口头的读书、背书（）D。
综合性训练（）7.你希望英语家庭作业类型是A。
机械的抄写（）B。
课外阅读（）C。
听、读课文（）D。
综合性训练（）8.你希望的数学家庭作业类型是A。
只做书本上题（）B。
拓展题多做些（）C。
不要布置（）您的建议：家长问卷调查表1.您的职业：工人（）农民（）公务员（）技术人员（）商人（）2.您的文化程度：小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）3.您的家庭结构：四代同堂（）三代同堂（）核心家庭（父母与子女）（）其他类型（）4.您家里谁负责照顾孩子：父母（）母亲（）父亲（）祖父母（）5.您最关心孩子研究的哪一方面：研究成绩（）作业惯（）6.您家里有多少书：50本以上（）30本左右（）10本左右（）没有（）7.您家里订了有关文学类、研究类的报刊杂志吗？订了（）没有（）以前有过（）8.你孩子有放学到家就写作业的惯吗？有（）没有（）偶尔有（）9.您对孩子在学校的表现了解的程度如何？了如指掌（）基本了解（）不了解，那是老师的事（）10.您了解孩子研究情况的方式是：看考试成绩（）听孩子汇报（）到学校问老师（）没了解过（）11.您知道除书面作业外还有其他的固定家庭作业吗？知道（）不知道（）12.当得知孩子忘了写作业时，您的态度是：训斥打骂（）抱怨学校或老师（）主动联系老师，积极处理（）13.您怎样对待孩子的家庭作业？帮他（她）做（）让其自己做，然后知道检查（）不过问（）14.孩子在家里做作业时，您一般都在做什么？陪着，不干扰（）在旁边看电视（）有时在家里打电话（）15、如果老师没有留作业，你会主动给自己找作业吗？你会做什么样的作业？16、结合你的实际情况，谈一谈你对作业的看法：现有的作业设计形式和评价制度需要改革，以体现作业的目的性、针对性、趣味性和互动性。
家访问卷调查表
教师家访问卷调查学生姓名：班级：家长签字：1. 家长个人如何看待小孩的学习？A．学习有利于个人成长B. 升学而已C.学习无用D.没有想过2. 对小孩学习的要求如何？有什么期望？A.考大学B.拿高中文凭C.其他文凭D.没有要求，只要不犯大错3. 您平时有没有对小孩的学习关心或进行监督？A没有时间管B.小孩很听话，不用管C.有，很关心4. 您关心孩子学习的方式是（多选）A.检查作业B.买文具和读物等C.请家教去补课D.只问成绩F.其他5. 你认为自己能否管住自己的孩子？A.能，很听父母的话B.只有父亲管得住C.只有母亲管得住D.不能，他（她）只听个别人的话6. 如果小孩旷课不上学，您会作如何处理？A.在家严肃处理，作一定处罚B.任由孩子、爱上不上C.有时候管，有时候不管D.没有关心过7. 如果小孩在学校表现不好，被老师打电话投诉，您会如何教育小孩？A.问明情况及时教育B.知道后随口说说C.没时间管D.不理会8. 小孩如果晚归您会作如何处理？A.严格处理B.没管他（她）C.随便说说，不听就算了D.无此情况9. 如果小孩晚上熬夜，白天上课打瞌睡，您认为对学习有影响吗？如何处理？A.有，督促其早睡B.有，听之任之C. 没有影响D. 无此情况或没注意10. 您的小孩每天在家学习的时间大约多久？各科分配是否合理A.1小时内B.1-2小时C.3小时及以上D.没有学习11.初中学习科目增多内容繁杂，如若您的孩子出现偏科时你如何处理？A.耐心询问原因自己指导B.找科任老师帮忙C.找家教去补课D.买参考书目让自学领悟E.孩子全方位发展没有偏科F. 其他12. 您有没有对小孩看电视或玩电脑进行监督和限制？A.有，随时随地监管B.没有C.在家时有管13. 您对小孩所交往的朋友关注程度为，其朋友是什么类型的？A．兴趣相投的玩伴型B.性格反差型C.成绩互补型D.榜样楷模型14您觉得孩子的朋友对他（她）本人有什么影响？您是否干涉其交友A．积极影响B.消极影响C.没有影响D.没注意、无所谓15. 您如何看待中学生谈恋爱的情况？A.无所谓B.中学阶段，家庭不允许C.坚决反对D.看情况16、老师严格要求学生，您个人的看法？A.非常支持B.赞成C.不赞成D.无所谓17、您对老师上门家访的真实想法和态度是A、有必要，欢迎B、没意义，不欢迎C、无所谓18、您对老师做好家访有没有信心？A、赞同者B、悲观者C、反对者D、疑虑者19、您认为老师家访内容应该包括是什么（可多选）A、学习情况B、心理变化C、家庭表现D、随老师便20、您认为老师应该多长时间家访一次?A、每年一次B、每学期一次C、依照孩子情况而定。
学生家庭情况问卷调查表
学生家庭情况问卷调查表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：家庭背景1. 你的家庭成员有多少人？2. 请列出你的家庭成员的姓名、年龄和职业。
3. 你是否为独生子女？如果不是，请说明你在家庭中的排行位置。
4. 你的家庭居住在城市还是农村？5. 你的家庭经济状况如何？（请回答：富裕、中等、困难、其他）家庭教育程度1. 你的父亲的教育程度是什么？2. 你的母亲的教育程度是什么？3. 你的父亲和母亲的职业分别是什么？家庭支持1. 你觉得你的家庭对你的学业支持如何？2. 你觉得你的家庭对你的个人发展支持如何？家庭氛围1. 你的家庭成员之间的关系如何？2. 家庭成员之间是否存在不和谐的情况？如果有，请说明具体情况。
3. 家庭成员之间是否经常交流和沟通？如果有，请分享你们经常交流的方式。
家庭时间分配1. 你觉得你的家庭成员在一起的时间是否足够？为什么？2. 家庭成员之间在一起的时间通常用来做什么？家庭价值观1. 你觉得你的家庭对什么价值观最重视？为什么？2. 在你的家庭中，是否重视传统价值观，比如尊重长辈、孝顺等？3. 你认为你的家庭对你的人生观和价值观有何影响？家庭惯1. 你的家庭有什么特殊的惯或传统？2. 家庭成员之间是否共同参与家务活动？3. 你认为家庭惯对你的成长和发展有何影响？家庭之外1. 除了家庭，你认为哪些因素对你的学业和个人发展有重要影响？2. 你是否参加过与家庭无关的社团或活动？如果有，请分享你所参加的社团或活动以及对你的影响。
其他问题请在此分享你认为对了解你的家庭情况有帮助的任何其他信息。
家庭教育问卷调查表(学生问卷)
家庭教育问卷调查表（学生问卷）1、你在大多数时间里和谁生活在一起？（）A长期与父母在一起 B 与父亲在一起C 与母亲生活在一起 D与父母以外的其他亲人生活在一起2、你的父母经常问你学校的事情吗？他们经常和你一起友好地交谈吗？（）A经常（至少两三天/次）B偶尔交谈（一两星期/次）C几乎没有交谈。
３、你父母要求你做家务活或参加其他的劳动吗？（）A经常劳动（至少两三天/次） B偶然会做（一两星期/次）C不做４、你问父母一些问题时，他们（）A及时耐心回答B有事，等等 C嫌烦，自己解决５、如果他们也不知道答案，他们最喜欢说的一句话是什么？（）A、“烦死了，我不知道，去问别人。
”B、“自己想。
”C、“这个问题你能思考出来的，再看看书上的例题。
”D、其它６、在你晚上或周末做作业、学习的过程中你的家长会做什么？（）A看电视或报纸 B外出工作C陪你一起学习 D应酬、娱乐７、你的父母会检查你的作业吗？（）A经常（至少两三天/次）B偶尔（一两星期/次）C几乎没有８、你父母主动和老师联系吗？（）A、经常；B、很少；C、不联系9、当你的成绩不理想或犯了错误时，你的家长会采取什么手段教育你？（）A、经常动手打人B、严肃批评，偶尔也会打人C、讲几句就算了；D、耐心跟我讲道理，或者讲有教育意义的故事10、如果有同学来你家玩，你父母一般会（）A、欢迎B、不欢迎但礼貌待客C、很冷淡D、赶他（她）走11、父母会在你面前吵架吗？（）A、从来不会B、很少，但有过几次C、经常12、父母会在你面前打麻将等其他的娱乐行为吗？（）A、从来不会B、很少，但有过几次C、经常13、在假期你的父母给你请过辅导老师或安排你上过兴趣辅导班吗？（）A有过 B没有（上一题填“没有”这一题不答）如果辅导或兴趣班主要内容是（）A文化课B技能（音乐、舞蹈、电脑、绘画等）14、你有单独房间、专用桌椅、台灯等学习条件吗？（）A、完全具备；B、部分具备；C、不具备15、当你遇到不顺心的事时，你首先想到的倾诉对象是（）A、父母；B、同学；C、老师；D、朋友E、网络上没见过面的网友F、谁也不说16、下面这些话中有哪几句是您经常会听家长说到的？（可多选）（）A、这一次考试第几名呢；B、为什么在学校打人呢，一定是你的不对！；C、我这么辛苦赚钱，还不是为了你们！；D、我这么做，还不是为了你好。
关于学生家庭背景情况调查问卷表
关于学生家庭背景情况调查问卷表1、姓名【填空题】________________________2、性别【单选题】○ 男○ 女3、联系方式（任填一个，以备回访）【多选题】□ 手机□ 电子邮箱□ QQ□ 其他4、您的受教育程度？【单选题】○ 大专○ 本科○ 硕士及以上5、你所在的年级？【单选题】○ 一○ 二○ 三○ 四○ 五6、户口类型【单选题】○ 农业户口○ 非农业户口7、您父母的学历分别为（如学历不同，选择较高的学历）？【单选题】○ 小学及以下○ 初中○ 本科○ 硕士及以上8、您父母的职业为？【填空题】________________________9、您家庭主要的收入来源？【填空题】________________________10、您的家庭主要成员基本信息【矩阵填空题】（选填）11、家庭主要的社会关系有哪些（可详细填写）【填空题】（选填）________________________12、家庭月收入属于什么范围？【单选题】○ 1000元以下○ 1000----3500元○ 3500----10000元○ 10000元以上13、家庭每月提供给您多少生活费？【单选题】○ 500—999元○ 1000—1499元○ 1500元以上14、家庭给与您的生活费是否满足您的正常需求？【单选题】○ 是○ 否15、您个人的性格特点？【填空题】________________________16、您认为您在他人眼中是如何的一个人？【填空题】________________________17、您对自己的评价？【填空题】________________________18、您认为自己在班集体或者宿舍里是什么样的角色？【填空题】________________________19、您对自己家庭的认识？【填空题】________________________20、您对您未来的规划是什么？【填空题】________________________21、您对您们学校的学生教育管理工作是否满意？【单选题】○ 满意○ 一般○ 不满意○ 其他22、您对您学校的学生教育管理工作有什么看法和意见？【填空题】________________________23、您认为您父母对您的成长教育中最成功方式的是什么？【填空题】________________________。
家庭基本情况调查问卷
调查问卷
Q1、您的年龄是（34）岁。
Q2、您的性别：（1）男（2）女没有调查到
Q3、您现在全部的平均月收入大约是多少元人民币（请将半年/年终的各项奖金计算在内）？
（1）1500元以下（2）1500-3000元 (3)3000-5000元√（4）5000-10000 元（5）10000元以上
Q4、您是否感觉到生活压力大？（1）是（2）否√
Q5、如果您家近年来生活水平提高了，那么主要原因是（任选两项）（1）家庭就业人数增加√（2）工资增加 (3)奖金和津贴增加√（4）其他收入来源增加
Q6.您是否有存款？
（1）没有（2）有√
如有存款，请将存款的三个最主要目的，按重要性编号填写在下面的表格中。
（1）办婚事
（2）防老√（6）旅游
（3）以备急需√（7）添置高档商品
（4）为子女上学（8）保值生息
（5）购房√（9）不知买什么好，先存起来
（10）其它
Q7.您家拥有的投资品种有（可多选）
（1）银行理财√（2）股票√（3）债券（4）股票型基√金（5）货币基金（6）外汇√（7）其他。
学生家庭背景调查问卷
学生家庭背景调查问卷1. 个人信息请您在下方填写一下您的个人信息：姓名：性别：年龄：所在学校：所在班级：2. 父母信息请您回答一下关于您的父母的问题：（a）您的父亲的职业是什么？（b）您的母亲的职业是什么？（c）您的父母是否有大学学历？如果有，请注明所学专业。
3. 家庭收入请您回答一下关于您家庭收入的问题：（a）您家庭的月总收入是多少？请注明货币单位。
（b）您认为您家庭的经济状况如何？请选择：优越、中等、拮据。
4. 家庭成员请指出您家庭的成员情况：（a）您家庭目前有几口人？（b）请列举您家庭的其他成员，包括他们的关系与年龄。
5. 家庭背景影响请您回答一下关于家庭背景对您学习和成长的影响的问题：（a）您认为您家庭对您学习的支持程度如何？（b）您是否感到家庭背景会影响到您在学校的表现和发展？6. 家庭教育价值观请您回答一下关于家庭教育价值观的问题：（a）您家庭重视教育的程度如何？（b）您家庭注重传统价值观还是更加注重现代价值观？7. 学业压力请您回答一下关于学业压力的问题：（a）您感受到来自家庭的学业压力吗？（b）您认为家庭背景是否会增加您的学业压力？8. 政策关怀请您回答一下关于政府和社会对于您家庭背景的关怀程度的问题：（a）您是否知道政府有关贫困学生的教育资助政策？（b）您是否享受过政府或其他机构提供的教育资助？9. 对学校的期望请您回答一下关于对学校的期望的问题：（a）您希望学校对于家庭背景不同的学生采取哪些支持措施？（b）您希望学校能够为您提供哪些教育资源和机会？10. 自由发言请您任意发表一下您对于学校、家庭背景以及教育的任何其他想法或建议。
谢谢您花费时间填写这份问卷！您的回答对我们的研究非常重要。
祝您学业进步！。
学生家庭教育问卷调查表
学生家庭教育问卷调查表
调查目的
本问卷旨在了解学生在家庭教育方面的情况，以便为改善学生的家庭教育提供参考和帮助。
请您耐心回答以下问题，保证真实准确。
个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 年级：
家庭背景
1. 家庭成员人数：
2. 您与父母的关系：
3. 您与兄弟姐妹的关系：
家庭教育方式
1. 您从小在家中接受的教育方式是什么？
2. 您的父母对您的研究和教育有何期望？
3. 您的父母是否经常参与您的研究和教育？
4. 您觉得您的家庭教育对您的研究和发展有何影响？家庭教育氛围
1. 您家中是否有书籍供您阅读？
2. 您家中是否有规定的研究时间？
3. 您家中是否有专门的研究空间？
4. 您觉得您的家庭教育氛围如何？
家庭教育互动
1. 您与父母之间的沟通方式是什么？
2. 您觉得您与父母之间的沟通是否良好？
3. 您与兄弟姐妹之间的关系如何？
家庭教育支持
1. 您觉得您的父母在研究和教育方面对您的支持程度如何？
2. 您觉得您的父母为您提供了足够的研究资源和机会吗？
家庭教育改进
1. 您认为家庭教育应该如何改进？
2. 您认为您的家庭教育在哪些方面可以提供更好的支持？
感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！您的意见对我们非常重要，将有助于我们改善家庭教育的质量和效果。
如有任何其他想法和建议，请在下方填写。
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请您直接在以下空白处填写答案即可：
{填写答案}。
家庭健康情况调查表
家庭健康情况调查表一、个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：二、基本健康状况1. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 骨骼、关节疾病- [ ] 其他（请注明）：2. 您是否有过手术史？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有过以下传染性疾病？- [ ] 流感- [ ] 感冒- [ ] 手足口病- [ ] 麻疹- [ ] 水痘- [ ] 结核病- [ ] 肝炎- [ ] HIV/AIDS- [ ] 其他（请注明）：4. 您是否长期服用药物？- [ ] 是- [ ] 否三、生活惯1. 您是否每天按时进食、作息规律？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否每天保证充足的睡眠时间？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常参加体育锻炼？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否每天保持足够的饮水量？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有抽烟、酗酒或其他不良惯？- [ ] 是- [ ] 否四、家庭成员健康情况1. 是否有家庭成员患有遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有家庭成员正在接受治疗或康复？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有家庭成员有长期病患，需要特别照顾？- [ ] 是- [ ] 否五、其他问题请在此表格中补充其他您认为需要提及的问题和信息：以上信息仅用于统计用途，所有个人信息将会严格保密。
感谢您的合作与配合。
---> 注意：本问卷仅供参考，结果可能因个体差异而有所不同。
如有需要，请与医疗专业人士进一步咨询。
学生家庭背景问卷调查表
学生家庭背景问卷调查表个人信息1. 姓名：[填写学生姓名]2. 性别：[填写学生性别]3. 年龄：[填写学生年龄]4. 班级：[填写学生所在班级]5. 联系电话：[填写学生联系电话]家庭背景1. 家庭住址：[填写家庭详细地址]2. 父亲姓名：[填写父亲姓名]3. 父亲职业：[填写父亲职业]4. 母亲姓名：[填写母亲姓名]5. 母亲职业：[填写母亲职业]家庭成员情况1. 兄弟姐妹数量：[填写兄弟姐妹数量]2. 兄弟姐妹就读学校：[填写兄弟姐妹就读学校名称]3. 父亲文化程度：[填写父亲的最高学历]4. 母亲文化程度：[填写母亲的最高学历]家庭经济状况1. 家庭年收入：[填写家庭年收入]2. 家庭固定支出：[填写家庭固定支出，如房贷、车贷等]3. 家庭可支配收入：[填写家庭可支配收入，即年收入减去固定支出后的金额]学生学习环境1. 家庭是否有专门的学习空间：[填写家庭是否有专门的学习空间，如书房或学习桌等]2. 家庭是否有电脑和互联网：[填写家庭是否有电脑和互联网]3. 家庭是否有辅导教材或学习资料：[填写家庭是否有辅导教材或学习资料]学生课外活动1. 学生是否参加过课外活动：[填写学生是否参加过课外活动，如兴趣班、社团等]2. 如果有参加过，请列举主要参加的课外活动：[填写学生主要参加的课外活动名称]学生家庭教育支持1. 家庭是否给予学生学习上的支持：[填写家庭是否给予学生学习上的支持，如辅导、鼓励等]2. 家庭是否给予学生心理上的支持：[填写家庭是否给予学生心理上的支持，如关心、理解等]以上信息将被保密，并用于统计分析学生家庭背景情况，以便更好地为学生提供教育服务。
感谢您的参与！。