围术期的液体与电解质平衡新进展

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生理盐水引起的高氯血症性 代谢性酸中毒可引起高血钾症
O’Mally 等 （2005）Anesth Analg 100：1518-1524 随机分组 51例肾移植手术病例
[K+]高于 6（mEq/L）病例数
需要治疗代谢性酸中毒 病例数
乳酸林格氏液组 （含钾 3.0 mEq/L） 0.9% NaCl组
103 27
勃脉力：plasmalyte
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高血糖对重病患者和手术患者的影响
Van der （2001）：N Eng J Med 345：1359-67 随机分组1548 ICU 术后病人（多为心脏手术）： 对照组：血糖控制在 180-200 mg/dL 严格控制组：血糖控制在 80-110 mg/dL 合并症和死亡率 均明显减低。
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高血糖对重病患者和手术患者的影响
• ICU和呼吸机时间缩短 • 菌血症 减少 46% • 需要血液透析或血液滤过的急性肾衰减少 41% • 需要输血者 减少50%
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三、围术期输液管理
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低血容量/低细胞外液容量的实验室表现
• • • • • • 低尿钠 ，≤ 20 mEq/L 代谢性碱中毒（轻度低血容量） 代谢性酸中毒（高度低血容量） 血浆尿素氮浓度增高 血浆尿素氮浓度与肌苷浓度比值增高，≥ 20：1 尿渗透压增高，尿肌苷：血浆肌苷> 40:1
生理盐水引起的高氯血症性 代谢性酸中毒文献总结
第一作者 Waters Rehm Liskaser McFarlane Scheingraber 发表年份 2000 2000 2000 1994 1999 输液量 （ml/kg） 14.9 23.7 19.7 53.7 71 细胞外液 估计量（L） 15.8 13.1 16.7 14.2 17.1 [HCO3] （mEq/L） 25.0 21.6 20.4 21.0 18.4
Maharaj 等 （2005）： Anesth Analg 100：675-682 随机分组80例非住院妇科腹腔镜手术患者，术前30分钟 一次性给液 20 ml/kg 或 3 ml/kg 前者术后恶心，疼痛等症状少于后者。
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几点建议
• 紧密跟踪有关研究和进展 • 对非住院手术患者或较小手术患者，补足 维持量和空腹损失量 • 对大型手术，紧密观察患者的临床变化， 包括血压，心率，尿量，失血量等，以调 整给液量。
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肺活量
大量组 小量组
1 秒钟呼气量
另外： 流量峰值 神经体液对应激的反应， 恶心，干渴，眩晕， 嗜睡，疲倦，平衡功能等 临床症状 大量组均好于小量组
术后时间（小时） 9
术前
Yogendran 等（1995）：Anesth Analg 80：683-686 随机分组200例非住院手术患者，术前30分钟一次性给液 20 ml/kg 或 2 ml/kg 前者术后干渴，眩晕，恶心等症状少于后者。
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腹部手术：3小时，70kg，实际失血量 250ml
补液量 = 维持量 + 失血量 + 术中损失量 维持量 = 体重（kg）+ 40 ml/小时 = （70+40）x3 ml = 330ml = 实际失血量 x 3 （晶体溶液） = 250ml x 3 = 750 ml
失血量
术中损失量 = 4-8 ml/kg/小时 = 8ml x 70 x 3 = 1680ml 总量 = 330ml + 750ml + 1680ml = 2360ml
围术期的液体 与电解质平衡新进展
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一、围术期输液容量 二、围术期输液种类 三、围术期输液管理
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一、围术期输液容量
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常用补液公式
补液量 = 维持量 + 失血量 + 术中损失量
维持量 = 体重（kg）+ 40 ml/小时 失血量 = 实际失血量 x 3 （晶体溶液） 或 实际失血量 （胶体溶液） 术中损失量 = 4-8 ml/kg/小时
0
0
5
8
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晶体溶液的成分与血浆成分比较
电解质（mmol/L） Na+ 0.9%氯化钠 林格氏液 乳酸林格氏液 勃脉力 A 勃脉力 B 人体血浆 154 147.5 130 140 140 142 4 4 5 5 4.2 5 4.5 2.7 3 3 3 K+ Ca2+ Mg2+ Cl154 156 109 98 98 27 27 27.7 23 碳酸 氢根 醋酸 根 乳酸 葡萄 根 酸根 pH 5.6 5.5 6.6 7.4 7.4 7.4 mOs mol/L 308 312 273 294 294 303
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总结与讨论
• 基础与临床研究对围术期的液体与电解质 平衡的认识进展迅速 • 在不久的将来，外科手术病人将接受更为 合适的，个性化的液体疗法
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二、围术期输液种类
1、不同溶液对酸碱和电解质平衡的作用。 2、高血糖对危重患者和手术患者的影响。
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乳酸林格氏液 氯化钠
60ml/kg
生理盐水引起的高氯血症性 代谢性酸中毒
妇科手术病人
Scheingraber 等 （ 1999 ）： Anesthesiology 90：1265-1270
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血红素 一次性 维持量 （ml/kg） （ml/kg/ 小时）
白蛋白
肠蠕动恢 术后住院 复（天） 天数
给液组
10
12

↓↓
↓↓
6
9
限制组
0
4
↓
-
4
8
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腹腔镜胆囊摘除术的术后改变
Holte 等（2004）：Ann Surg 240：892-899
48 例随机分组，给与乳酸林格氏液 ： 大量组：40 ml/kg （2800 ml/70 kg） 小量组：15 ml/kg （1050 ml/70 kg）
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择期结肠手术，限制液体量，减少合并症
Brandstrup 等 （2003）：Ann Surg 238：641-648 限量组（n=69）：体重增加 < 1 kg 标准组 （n=72）：体重增加 >3 kg
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Nisanevich 等 （2005）：Anesthesiology 103：25-32 152 例择期腹部手术，随机分组， 给与乳酸林格氏液 ：
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氧的传送
在高危重症或手术病人，系统循环氧的传 送量可作为评价静脉输液疗效的另一指标
目标：系统循环氧的传送量≥600ml/M2/分钟 相当于心输出量 3L/ M2/分钟， [Hgb] 14g/dL， 血氧饱和度98%
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氧的传送
• 迄今的研究结果均为高危重症ICU病人或手 术病人 • 在手术病人，尽早开始以系统循环氧的传 送量为目标的治疗优于过迟开始 • 疗效与所选用的心肌收缩药有密切关系， 多培沙明(Dopexamine)明显优于肾上腺素 • 有报道表明，此疗法伴随的输液量增加， 可使创伤和烧伤患者腹腔挤压综合征。
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影响血尿素氮浓度的因素
• 增高：
– 低血容量 – 高蛋白摄入 – 胃肠道出血 – 代谢加快
• 减低：
– 重度肝功不足
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影响血肌苷浓度的因素
• 增高：
– 肌肉分解代谢增强
• 减低：
– 老人 – 妇女 – 营养不良
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术中对水盐平衡的评估
1、失血量 2、心率：不敏感，非特异 3、血压：重度低血容量时，应当用动脉插管 直接监测血压 4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小时 （无糖尿或利尿剂） 5、静脉血氧饱和度：反应多器官的平均灌流量 6、pH：组织灌流量 ↓↓↓→ 动脉pH ↓