围术期水、电解质平衡失常的诊治共120页
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围术期水、电解质平衡失常的诊治
定义：对失水病人给予的水、电解质的补给
三、治疗性液体治疗
定义：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透 平衡失常。
体液治疗的基础知识
补偿性液体治疗
根据病人失水量的多少和失水的性质来 补充。
失多少，补多少
需多少，补多少
大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
体液治疗的基础知识
水平衡——维持机体有效循环血容量，保证 组织、器官必需的灌注和氧合。
电解质平衡——维持细胞正常代谢
❖ 要求： 1、熟悉麻醉、手术对水、电解质平衡的影响； 2、掌握围术期体液水、电解质平衡失常的诊治； 3、了解体液治疗的实施与监测。
水平衡
体液治疗的基础知识 麻醉、手术对水、电解质平的影响 围术期液体治疗
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏 器功能、乃至人体生命的必要条件。与机体 内环境稳定密切相关，是稳定危重机体病情 的重要病理生理过程。
监测结果。
体液治疗的实施与监测
临床较为常用的判断容量方法
CVP BP 原因
处理
低 低 血容量不足
补充血容量
低 正常 心功能良好，容量轻度不 适当补充 足
高 低 心功能差
强心、利尿
高 正常 容量血管过渡收缩，肺循 控制补液，
环阻力增加
血管扩张药
正常 低
心排血功能降低，容量血 强心、补液 管过渡收缩，血容量不足 试验 或已足
麻醉、手术对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面: 1、对血容量的直接影响，但不明显； 2、通过内分泌系统影响体液调节（间接效应）； 3、麻醉中呼吸管理可影响体液容量； ❖ 改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。
三、治疗性液体治疗
定义：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透 平衡失常。
体液治疗的基础知识
补偿性液体治疗
根据病人失水量的多少和失水的性质来 补充。
失多少，补多少
需多少，补多少
大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
体液治疗的基础知识
水平衡——维持机体有效循环血容量，保证 组织、器官必需的灌注和氧合。
电解质平衡——维持细胞正常代谢
❖ 要求： 1、熟悉麻醉、手术对水、电解质平衡的影响； 2、掌握围术期体液水、电解质平衡失常的诊治； 3、了解体液治疗的实施与监测。
水平衡
体液治疗的基础知识 麻醉、手术对水、电解质平的影响 围术期液体治疗
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏 器功能、乃至人体生命的必要条件。与机体 内环境稳定密切相关，是稳定危重机体病情 的重要病理生理过程。
监测结果。
体液治疗的实施与监测
临床较为常用的判断容量方法
CVP BP 原因
处理
低 低 血容量不足
补充血容量
低 正常 心功能良好，容量轻度不 适当补充 足
高 低 心功能差
强心、利尿
高 正常 容量血管过渡收缩，肺循 控制补液，
环阻力增加
血管扩张药
正常 低
心排血功能降低，容量血 强心、补液 管过渡收缩，血容量不足 试验 或已足
麻醉、手术对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面: 1、对血容量的直接影响，但不明显； 2、通过内分泌系统影响体液调节（间接效应）； 3、麻醉中呼吸管理可影响体液容量； ❖ 改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。
围术期水、电解质平衡失常的诊治参考PPT
吸收与排泄：食物是主要来源。 排尿是主要排出途径。排出的多 少也常取决于摄入的多少。但肾 保钾能力不如保钠。
12
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的 影响小。
主要有以下方面:
✓对血容量的直接影响，十分有限； ✓通过内分泌系统影响体液调节； ✓气道压力增高及血气变化可影响体液
容量； ✓改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影 响方式。
13
手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。
细胞外液（extracellular fluid）
手术创伤后ECF常↑，但大量功能性细胞外
液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acute
sequestered edema space)—第三间隙。导致
功能性细胞外液↓。
手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致
21
围术期液体管理
每日生理病理需要
失血或血管扩张量
采用晶体 Hct / Hb 凝血状况 采用胶体
（2000~3000 mL / 天） • 围术期间 1500~2500 mL
1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆
22
常见电解质紊乱有：
低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症
水钠潴留，ECF↑。
•创面的体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。
手术失血或脱水利尿→ECF↓。
flash
14
围术期水、电解质平衡失常的诊治
• 麻醉手术前体液的改变
✓禁食期间的生理需要量，见附表4；
✓术前非生理性（病理性）体液丢失量；
• 麻醉手术期间体液的改变
✓围术期需要量；
12
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的 影响小。
主要有以下方面:
✓对血容量的直接影响，十分有限； ✓通过内分泌系统影响体液调节； ✓气道压力增高及血气变化可影响体液
容量； ✓改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影 响方式。
13
手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。
细胞外液（extracellular fluid）
手术创伤后ECF常↑，但大量功能性细胞外
液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acute
sequestered edema space)—第三间隙。导致
功能性细胞外液↓。
手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致
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围术期液体管理
每日生理病理需要
失血或血管扩张量
采用晶体 Hct / Hb 凝血状况 采用胶体
（2000~3000 mL / 天） • 围术期间 1500~2500 mL
1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆
22
常见电解质紊乱有：
低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症
水钠潴留，ECF↑。
•创面的体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。
手术失血或脱水利尿→ECF↓。
flash
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围术期水、电解质平衡失常的诊治
• 麻醉手术前体液的改变
✓禁食期间的生理需要量，见附表4；
✓术前非生理性（病理性）体液丢失量；
• 麻醉手术期间体液的改变
✓围术期需要量；
第四版危重病医学课件-第三章+围术期水、电解质平衡失常的诊治
第三节体液治疗的监测
有创血流动力学监测指标：
❖ 中心静脉压(CVP) ❖ 有创动脉血压(IABP) ❖ 肺动脉楔压(PAWP)： 反映左心功能和左心容量 ❖ 心室舒张末期容量(EDV)：判断心脏容量 ❖ 每搏量变异度(SVV)：预测循环系统对输液治疗反应
第三节体液治疗的监测
相关实验室检测指标：
❖ 动脉血气、电解质、血糖及血乳酸：判断组织灌注 ❖ Hb和Hct：出血量较多或液体转移量较大时 ❖ 止血功能：大量输血输液以及术野广泛渗血 ❖ 机体氧合状况的监测：
体液治疗的实施：
有效循环血容量不足：
1.体液总量无明显不足（分布异常）： 胶体液：血容量 晶体液：基础需要量+额外丢失量 输血: 出血量＞血容量的 1/3或
Hct＜ 20% 2.体液总量不足：
内外兼顾 晶：胶＝2：1
第二节围术期液体治疗
特殊情况下液体治疗：
积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡
❖ CVP:8 ～12mmHg ❖ MAP≥65mmHg ❖ 尿量≥0.5ml.kg－1.h－1 ❖ ScvO2或SvO2≥70% ❖ HR 80 ～ 110 次/分 ❖ HCT ≥ 21%
排钾利尿剂血液净化第二节围术期液体治疗治疗起效时间持续时间钙剂几分钟30分钟碳酸氢钠30分钟数小时极化液10分钟2244小时紧急降低血钾措施第二节围术期液体治疗第三节体液治疗的监测目录?一无创循环监测指标?二有创血流动力学监测指标?三相关实验室监测指标无创循环监测指标
危重病医学
危重病医学 第三章
围术期水、电解质平衡 失常的诊治
氧供（DO2）和氧耗（VO2） 混合静脉血氧饱和度： 评估休克复苏的最有效指标 ❖ 胃粘膜pH值： 反映内脏灌注情况
复习题
第3章 围术期水、电解质平衡失常的诊治
钾的生理功能
Physiologic function of potassium
参与细胞代谢
维持细胞膜静息电位
调节渗透压和酸碱平衡
液体治疗常用的液体
晶体液
维持性液体 补充性液体 治疗性液体
胶体液
人造胶体液 天然胶体液及血制品
晶体液作用及分类
维持性液体：提供非显性失液，包括呼吸道
手术创伤对水、电解质平衡的影响 —显著
创伤后应激反应—ECF增加 急性分隔性水肿间隙(acute sequestered
edema space，第三间隙) :组织间隙、肠管内 腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞。有效 循环血容量降低，但在48h后可被重吸收 TURP综合征—稀释性低钠血症、水中毒 神经内分泌因素
失衡或失常必然会引起一定的病理生理 改变，甚至威胁患者的生命
麻醉手术对水电解质的影响
体液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid)
体液(body fluid)
体内的水和溶解在其中的物质
水与电解质平衡
(Water and electrolytes balance)
组织液
Interstitial fluid(ISF)
组织间隙15％
血浆
Plasma
Transcellular fluid(third space) 1％
二、体液的电解质
(Electrolyte in body fluid)
ECF: Na+、Cl-、 HCO3ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
第章 围术期水电解质平衡失常的诊治
第章围术期水电解质平衡失常的诊治引言水电解质平衡是人体维持正常生理功能的基础，而外科手术则是围术期电解质失衡的主要原因之一。
特别是在大手术中，因为手术本身的创伤反应以及液体输注等因素，患者很容易出现水电解质平衡紊乱。
因此，医生在围术期的水电解质平衡诊治方面必须具备一定的知识和技能，以保证手术后患者的生命体征稳定和恢复。
常见的水电解质平衡紊乱1.水中毒2.钠代谢障碍3.酸碱失衡4.钙磷代谢障碍水中毒水中毒又称为水中毒症，是指血液中的电解质平衡被缺失和改变，尤其是低钠血症（低钠血症是血液中钠含量低于135mmol/L的表现）。
由于外科手术后需要较多的液体补给，导致患者体内过多的水分积聚，从而引起水中毒。
钠代谢障碍围手术期钠代谢紊乱包括低钠血症（水中毒）、高钠血症和渗透性脑病等。
低钠血症已经在上面进行了简单的介绍，这里的高钠血症则是血液中钠离子含量超过145mmol/L，可以导致肌肉抽搐、昏迷、抽搐、甚至死亡。
酸碱失衡在围手术期中，酸碱平衡紊乱是一种常见的情况。
主要指血液中氢离子的数量与碱性质的历史之间的比例不稳定。
在手术术后，肌肉会产生很多代谢废物，这些废物会随着血液进入肾脏，进一步造成酸中毒。
钙磷代谢障碍钙、磷代谢是维持正常的骨骼、神经和肌肉功能所必需的。
围手术期由于抗生素、高热、手术感染等因素，患者容易发生土豆和低钙血症。
钙代谢的失衡可能会导致肌肉痉挛和心跳停止等情况。
诊治方法对于水电解质平衡失常的患者，诊断和治疗都需要有科学的方法。
以下是诊治的方法：1. 个体化治疗在手术后，对于每个个体的治疗是不同的，需要进行全面的评估，包括患者的基础情况、手术前后输液情况、常见并发症等等。
例如，治疗低钠血症需要针对肾上腺素和利尿素的影响才能确定合理的治疗方案。
2. 液体管理合理的液体管理是围术期水电解质平衡失调的重要组成部分。
当然，治疗的目标是保证患者安全以及恢复之后的生命体征稳定。
在围手术期的液体管理中，需要尽可能关闭输入通路，按照患者的实际生理状态逐渐加以调整。
围术期水电解质平衡失常的诊治
第66页
四）对代谢影响 五）对中枢神经系统影响 六）对消化系统影响
围术期水电解质平衡失常的诊治
第67页
低钾血症对中枢神经系统 影响机制
1。低钾血症时脑细胞静息膜电位增高使兴奋性 下降；
2。缺钾影响糖代谢使ATP生成降低，影响脑细 胞功效；
3。钾在维持膜钠钾ATP酶活性、脑细胞内液正 常渗透压和酸碱度方面都起着主要作用，因而 低钾血症必定影响中枢神经系统功效。
第60页
钾生理功效
1、维持细胞新陈代谢 2、维持细胞渗透压及调整酸碱平衡 3、保持神经肌肉应激性及心脏正常功效
– （1） 细胞内外钾离子浓度差: • （2） 跨膜离子通道: （3） 细胞膜通透性: （4） 膜电导:
围术期水电解质平衡失常的诊治
第61页
低钾血症
机体总钾量取决于细胞内钾含量 低钾血症不等于钾缺乏症 血清钾降低常伴有体内总钾量降低
围术期水电解质平衡失常的诊治
第54页
（一）病因
1.伴细胞外液容量降低高钠血症 2.细胞外液容量正常高钠血症 3.伴细胞外液容量增多高钠血症
围术期水电解质平衡失常的诊治
第55页
（二）对机体影响
细胞内脱水 高渗性脱水不常发生休克
围术期水电解质平衡失常的诊治
第56页
（三）临床表现
口渴 脱水 神经症状
围术期水电解质平衡失常的诊治
第31页
渴感调整
有效渗透浓度 有效血容量
肾素血管担 心素系统
围术期水电解质平衡失常的诊治
渴感
第32页
2. 抗利尿激素调整作用ADH
渗透性刺激 非渗透性刺激
血容量维持比渗透性浓度维 持对生命更为主要.
围术期水电解质平衡失常的诊治
围术期水电解质平衡失常的诊治精精品PPT课件
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液体量补充
麻醉手术后病人液体量的补充应区分以 下几种情况：
1，有效血容量基本充足 2，有效血容量不足 （1）体液总容量无明显不足，但有效循
环血容量不足，属于体液分布异常。 （2）当体液总容量不足，有效循环血容
量也明显不足。
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二、手术创伤对细胞外液的影响
（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： ①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过 膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体， 创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： ①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆 容量减少，组织间液增加，出现水肿。
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高钠血症的原因
婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养 2,非酮症高渗昏迷 3,急性肾衰 4,不适当的透析液配方 5,高温或高热脱水 6,垂体或肾性尿崩 7,海水淹溺 8,高肾上腺皮质激素状态
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高钠血症的临床表现
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高钾血症
钾离子7mmol/L,死亡率是14% 钾离子8mmol/L,死亡率是42% 钾离子>8mmol/L,死亡率是100% 因此钾离子7mmol/L是一个临界值
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蒸发.
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成人体液
（ 占体重的60%）
细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
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水平衡的机制
口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. 水的排除是防止低渗的主要机制. 激素调节:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利
液体量补充
麻醉手术后病人液体量的补充应区分以 下几种情况：
1，有效血容量基本充足 2，有效血容量不足 （1）体液总容量无明显不足，但有效循
环血容量不足，属于体液分布异常。 （2）当体液总容量不足，有效循环血容
量也明显不足。
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二、手术创伤对细胞外液的影响
（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： ①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过 膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体， 创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： ①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆 容量减少，组织间液增加，出现水肿。
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高钠血症的原因
婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养 2,非酮症高渗昏迷 3,急性肾衰 4,不适当的透析液配方 5,高温或高热脱水 6,垂体或肾性尿崩 7,海水淹溺 8,高肾上腺皮质激素状态
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高钠血症的临床表现
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高钾血症
钾离子7mmol/L,死亡率是14% 钾离子8mmol/L,死亡率是42% 钾离子>8mmol/L,死亡率是100% 因此钾离子7mmol/L是一个临界值
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蒸发.
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成人体液
（ 占体重的60%）
细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
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水平衡的机制
口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. 水的排除是防止低渗的主要机制. 激素调节:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利
第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治
其他脏器病变
急性出血量大于30%血容量可输入全血
举例
70kg男性病人，行胃大部分切除术，术 前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、 第二小时各出血约150ml、第三小时出血 50ml，手术历时4小时。请制定术中输液 方案。
举例
1.术前生理需要量（术前禁食） 每小时需要量：4-2-1法则 4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食10h生理需要要量： 110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完， 余量在后继的2~3小时内输完 2.术前无额外缺失量（术前无呕吐胃肠减 压等）
举例
3.补偿性(CVE)输液：麻醉致血管扩张：一 般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算 =7×70=490ml 手术第一个小时输入 CVE 490ml、累积 缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml， 共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时 内输完 每小时补充生理需要110ml
二、麻醉对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响 远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面:
对血容量的直接影响， 十分有限； 通过内分泌系统影响体 液调节； 气道压力增高及血气变 化可影响体液容量； 改变血管张力及其容积， 是麻醉的主要影响方式。
三、手术创伤对水、电解质平衡的 影响
输液制剂
2．乳酸盐林格氏液： 在1000ml中将 0.6%NaCl加0.3%乳酸钠 （3.1g），再加KCl 0.3g），CaCl2 0.2g）， 使变成Na+130mEg/L， Cl-109、K+4、Ca2+3、
Lactete-28mEg/L。用于
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围术期水、电解质平衡失常的诊治
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
பைடு நூலகம்
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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