心力衰竭临床新理念新思维
心力衰竭国际新理念及急诊救治对策
引言
❖ 心力衰竭（HF）—是各种心脏疾病发展 的终末阶段导致心功能不全一组临床综 征，其发病率高，预后甚差。
❖ 国际著名的心脏病学教授Braunwald预言，
新千年心脏病医师将面临两大心血管疾 病的挑战
充血性心力衰竭
心房纤颤
流行病学
❖ 欧洲心脏学会（ESC）估计，在欧洲47个 国家的10亿人口中，患有心力衰竭者约占 总人口的5％。
2005美国成人HF指南焦点解读
关于用药：
β-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻 滞剂和醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治疗 中的地位进一步提高。
2005美国成人HF指南焦点解读
关于用药： ❖ 强调ACEI制剂在心力衰竭高危、易患人群
阶段A的患者使用 ❖ β-受体阻滞剂用于存在心脏形态学改变但
无心力衰竭症状和体征阶段B患张功能损害的指标， 如脉冲多普勒测跨二尖瓣、
仅轻度异常；
肺静脉的血流速度；舒张
❖ 有左室松弛异常的证 据：舒张扩张性或舒 张僵硬度。
早期二尖瓣血流速度峰 （E）；舒张早期二尖瓣 环运动速度（E）；左房 扩大和左室肥厚等。
2005 ESC心力衰竭治疗焦点解读
❖ 病因 ▪ 女性，高血压，冠心病，心肌细胞肥 大及纤维化
气管插管和机械通气
▪ 有创机械通气(气管内插管)不适用于通过氧疗、 CPAP或NIPPV可纠正的低氧血症，而适用于AHF 所致的呼吸肌疲劳。后者是气管插管和机械通气的 常见原因。呼吸肌疲劳可通过呼吸频率下降，伴随 的高碳酸血症和精神烦躁状态来诊断。
▪ 有创机械通气仅应用于血管扩张剂、氧疗和/或 CPAP、NIPPV无效的急性呼吸衰竭。
2005美国成人HF指南焦点解读
心力衰竭的阶段划分
阶段A及阶段B：无心衰的症状或体征， 但由于特异的危险因子或心脏结构上的异 常，病人的危险增加。
心力衰竭临床新理念新思维46页PPT
END
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
心力衰竭临床新理念新思维
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
心力衰竭治疗的新思路
心力衰竭治疗的新思路关键词：心力衰竭、心肌重构、心肌凋亡、心衰治疗心力衰竭（Heart Failure）不是一种孤立的疾病而是一种复杂的症候群，是由心脏疾患引起的心排血量减小，静脉压降低并伴有导致衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞是、过早死亡的分子异常，它是各种心脏病的最严重的阶段。
近几十年由于人们生活水平的提高和环境污染等原因，人群的疾病谱有较大的变化，心力衰竭的发病率和死亡率不断地提高。
具有关调查显示心力衰竭患者的五年生存率与恶性肿瘤相仿，其病因和预后与以前相比也有较大的变化。
心力衰竭是多种心脏疾患的共同通路，许多疾病如：冠心病、高血压、心瓣膜疾病以及各种心肌病都可以导致心肌功能的损坏级过早的死亡。
心力衰竭是一种进行性恶化的疾病，一旦引起即使没有新的损害的存在仍会不断地发展形成恶性循环进一步加剧心衰的进程最终导致死亡。
临床上根据心力衰竭的特征有不同的分类方法如前向性心力衰竭和后向性心力衰竭、收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭、左心心力衰竭和右侧心力衰竭以及全心衰竭等，通常根据其最具特征的症状进行命名。
在不同的心力衰竭阶段有不同的症状和体征，但是其最常见的临床表现有以下几种：（1）呼吸困难，多见于左心后向衰竭和全心衰竭，因左心射血分数减小肺静脉回流受阻使肺水肿，患者一般平卧是症状加重（端坐呼吸）；（2）体液潴留，多见于右心后向衰竭和全心衰竭，因体循环静脉回流受阻大量的血液淤积在静脉内造成组织液回流受阻，同时可能会出现肝脾肿大级腹水形成；（3）乏力，一般为前向性心力衰竭和全心衰竭的症状，因射血分数降低以及运动减小引起骨骼肌的疾病表现为乏力。
现在临床上治疗心力衰竭针对以上症状，主要从循环的角度、心脏的角度、和心肌的角度进行治疗吗、，常用利尿药来消除体液潴留引起的水肿，用血管扩张剂以及正性肌力药提高心脏的射血分数，但是这些治疗只能在短期内起到临时繁荣的作用，从长期来看对心脏是有害的病加重心力衰竭，减短患者的寿命。
慢性心力衰竭治疗的新理念
慢性心力衰竭治疗的新理念作者：肖萍来源：《中国保健营养》2019年第02期【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2019）02-0022-021 对慢性心力衰竭（chromeheart failure，CHF）的新认识既往医学观点认为，慢性心力衰竭是一个不可逆的病理学改变过程，慢性心力衰竭属于常见的临床综合征，多数患者为器质性心脏病最终结局，患者患病后心肌将会受损，发生心肌梗死风险非常高，发生弥漫性炎症以及血流动力负荷过重都会导致心肌发生心室重塑，最终引发心室结构和心脏功能病变，这是导致慢性心力衰竭的病理学基础。
慢性心力衰竭患者随着病情的加重，心室舒张末压将会剧烈升高、心脏排出量将会大幅下降，血流动力学负荷急剧上升，在此阶段中，由于心肌重塑，导致心肌细胞外部的基质胶原在数量和性质上均发生重大病变。
随着医学发展，最新的分子生物学观点中认为，心肌重构是导致心理衰竭的病理学基础，起病变主要特点有：（1）心力衰竭从代偿性走向失代偿的转折点在于心肌细胞发生大量凋亡；（2）心肌细胞发生收缩力异常下降，存活周期缩短；（3）由于心肌细胞发生的过度纤维化，将会导致细胞外机制发生降解增加，通过神经内分泌抑制剂药物治疗，可以缓解或者逆转心力衰竭病理性过程。
因而综合分析最新的医疗观点可知，传统医学观点中有关于慢性心力衰竭疾病的不可逆定律被打破，心脏功能和结构的内源性缺陷才是导致慢性心力衰竭的病变生物学基础。
针对慢性心力衰竭的最新生物学基础，针对慢性心力衰竭患者治疗，需要从短期血流动力学抑制病变发展模式转变为长期修复病变用药治疗模式在生物学只来治疗方面心力衰竭治疗已经迈入新纪元。
2 药物治疗的新组合针对传统医学理论中对于慢性心力衰竭患者的治疗方案，主要采取强化心脏功能药物、利尿药物和血管扩张药物，根据最新的慢性心力衰竭治疗新理念，需要从心肌修复角度制定治疗用药方案。
主要使用的药物有：（1）利尿剂，和其他药物相比，慢性心力衰竭患者一旦发生心力衰竭症状，只有采取控制液体潴留药物才能起到快速缓解患者病症的作用。
心力衰竭诊断和治疗的新概念
• 分型 肺淤血 灌注 PCWP
CI
治疗原则
•
水肿 不足 kPa(mmHg) L/(min.m2 )
•I
－ － <=2.4(18) >2.2
镇静、监测
• II ＋ － >2.4(18) >2.2
利尿(lìniào)、扩血管
• III － ＋ <=2.4(18) <=2.2
扩容、临时起搏
• IV ＋ ＋ >2.4(18) <=2.2 扩血管、强心、辅助循环
醛固酮受体阻断剂
• 促进纤维化的机制有：PAI－1表达，导致(dǎozhì)血 管纤溶的改变；刺激TGFa－1、刺激氧自由基
• 螺内酯为非特异性盐皮质激素受体阻断剂，还阻 断孕激素和雄激素，副作用大
• 正在研制选择性醛固酮受体阻断剂（SARA） • 用量：12.5～25mg,qd • 目前仅有IV级心功能的治疗
• 0.5~1mg 的上升是可以接受的；常在1周左右，再 用1周左右应保持稳定或下降
• 上升>1mg应减少ACEI及利尿剂的剂量可使肾 功能改善
• 容易引起Cr升高的情况：大剂量利尿、重度心衰、 肾动脉狭窄、低血压
第十六页，共四十八页。
常用ACEI的参考(cānkǎo)目标剂量
• 药物
• 卡托普利 • 依那普利
• 降低血浆去甲肾上腺素
• 降低周围神经系统活性
• 降低RAAS活性
• 升高迷走神经张力 • 增加压力(yālì)感受敏感性
第二十一页，共四十八页。
地高辛的血液(xuèyè)动力学作用
• 增加心输出量和左室射血分数
• 降低左室舒张末压 • 增加运动耐量
• 增加利尿排钠
慢性心力衰竭新理念和新思维
慢性心力衰竭新理念和新思维_广州医学院第一附属医院_|何兆初|心力衰竭的特点1.1心力衰竭的定义心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合症。
心衰的心脏表现可以是气短或疲乏（运动耐量下降），或是液体潴留（肺淤血或外周水肿）。
这两种情况都可以影响到病人的功能储备及其生活质量，但两者不一定同时出现，某些病人可能表现为运动耐量下降，而有些病人可主要表现为水肿而很少气短或疲乏的症状，并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷，因此主张使用心力衰竭来代替以往的“充血性心力衰竭”。
慢性心衰的主要机制通过深入的基础研究和临床研究结果，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。
多种因素可均可加速心肌重构，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用，心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高。
这些神经激素因子不仅通过钠水潴留和外周血管收缩使心室的血流动力学应力升高，还直接对心肌细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化，改变了心脏结构、降低了心功能。
神经激素激活也直接对心肌细胞和间质产生有害效应，改变这些细胞的功能。
慢性心衰的阶段划分和防治策略2.1阶段划分心力衰竭划分的四个阶段：A期：为前心衰阶段(Pre-HeartFailure)，存在明显的可诱导心衰发生的危险因素的人群，但尚无心脏结构和功能的异常。
B期：属前临床心衰阶段（Pre –ClinicalHeartFailure），患者无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。
C期：为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。
D期：为难治性心衰，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
2.2防治策略A期治疗：该阶段强调心衰是可以预防的，治疗主要针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如高血压、高血脂、糖尿病，有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）或ARB（Ⅱa类，C 级）。
关于心衰的一些新理念
关于心衰的一些新理念在2013年，心力衰竭（心衰）诊治领域，人们已获得了一些新理念、新认识，这些都加深了对心衰-----这一心血管疾病最后战场的重新理解和认识。
现就几点概念再一次总结介绍如下：一，醛固酮拮抗剂应用人群扩大传统观念认为醛固酮拮抗剂仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者。
现试验证实，NYHAⅡ级患者也可从中获益。
卓著的疗效使此类药成为堪比血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂的基本心衰治疗药物。
二，心衰新治疗路径产生醛固酮拮抗剂在心衰治疗中的地位冉冉上升，使慢性收缩性心衰治疗路径产生相应改变，其成为黄金搭挡——ACEI和β受体阻滞剂的后续优先治疗药物三，慢性心衰类型和命名达共识美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低心衰（HFrEF），舒张性心衰为射血分数保留心衰（HFpEF），沿用前一版指南命名，亦与2012年欧洲新指南相应名称一致。
该定义清楚地指明两种心衰的差异实质为左室射血分数（LVEF）是否显著降低。
美国新指南将LVEF ≥50% 定义为舒张性心衰为射血分数保留心衰（HFpEF）；LVEF介于HFrEF与HFpEF之间，分为两种亚型：边缘性HFpEF（LVEF 41%~49%）和改善的HFpEF（LVEF>40%）。
四，糖尿病和心衰实为二重奏糖尿病和心衰关系紧密。
心衰可能是糖尿病的最常见严重心血管合并症，而糖尿病伴心衰的死亡率显著高于卒中或心肌梗死。
美国心衰新指南将糖尿病列为阶段A患者危险因素，建议降糖同时予积极降压和调脂治疗，对预防心衰有益；对伴收缩性心衰的糖尿病患者，治疗方法与无糖尿病者相同，包括应用β受体阻滞剂。
五，减少心衰再入院获重视心衰再住院风险堪比心血管死亡，美国新指南提出降低再住院率建议：（1）识别适宜GDMT（指南指导的药物治疗）的患者。
对于阶段C患者，GDMT是处理基石，应督促临床医生遵循和实施。
（2）改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗并拟定出院计划，以提高依从性，控制基础心血管病和合并症，包括心理障碍。
中国慢性心衰指南(2007 年)的新理念和新思维
利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化 处理对策: 1.呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静滴 2.合用≥2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物 多巴胺100～250μg/min
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例、安慰剂对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡↓23%（P＜0.01） 死亡或住院率↓35%（ P＜0.01 ） 左室功能不全的无症状者较少发至： 症状性心衰 因心衰恶化而住院
CIBIS-III研究源自（4）RAAS阻滞剂的联合应用 三药合用不推荐 二药合用：ACEI＋螺内酯 优于 ACEI＋ARB
8. 肯定了BNP/NT-proBNP在心衰 临床评估中的重要价值；首次 在 CHF诊治中引入生物学标志 物测定方法。
新指南 新观念
BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值
10.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用
心衰器械治疗指征的更新 （2008年ESC新指南）
新指南传达了一系列的新观念
1. 慢性心衰的主要机制——心肌重构 强调慢性心衰的主要机制是心肌重构 这一观点来自深入的基础研究和 临床研究结果 这一观点对心衰的进一步治疗尤其 预防意义重大
Β受体阻滞剂
ACEI
ACEI
利尿剂
利尿剂
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新指南推荐HF的非药物治疗流程
有症状的慢性HF-REF(NYHA II-IV级)非药物治疗流程
中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122
2013 ACCF心衰诊治指南 治疗选择图
NYHA Class Ⅰ~Ⅳ
ACEI/ARB +β -B
容量负荷过重， NYHA Ⅱ~Ⅳ
非裔美国人，持续 有心衰症状， NYHA Ⅲ~Ⅳ
左心功能衰竭是心衰患者最主要的死亡原因
心衰患者住院30d死亡率5.4% 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因 为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。
心衰患者病因比例（%）
我国一项大型回顾性分析研究了国内42家医院1980、1990和2000年三个全年段的心衰患者的住院病历，共包括10714例 心衰患者，对患者的死亡原因分析发现，左心功能衰竭是最主要的死亡原因，其次是心律失常和猝死。
心力衰竭临床新理念新思维
中国心衰指南解读
广东省人民医院 钱卫民
目录
一、心衰的流行病学及指南介绍 二、中国心衰指南亮点 三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点
国内外心衰的流行性病学
美国患病率为1.5-2% 85岁以上，增至8% 一个月内再住院率达 25% 5年内的绝对死亡率仍为 50%
欧洲患病率为1%-2% 70岁以上，增至10% 2/3的收缩性心衰患者 病因为冠心病
肺源性 心脏病
老年瓣 膜病
酒精性 心肌病
甲亢性 心肌病
一项研究回顾性分析了湖北地区2000至2010年12家三级甲等医院的心衰住院患者资料，共入选12450 例患者，心衰的最常见病因依次为高血压、冠心病等。
于胜波, 等. 湖北地区慢性心力衰竭住院患者病因分析及药物治疗现状. 中华心血管病杂志, 2011, 39(6): 549-552.
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发 布的新药物和新技术的应用的临床证据，进 行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则， 帮助临床医师做出医疗决策。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
6. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHA III-IV扩大至NYHA I-IV 级
7. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果
中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122
五大亮点
• 亮点一：新药受推崇 推出“金三角” • 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
• 窦性心律的HF-REF的慢性心衰 • 已使用循证剂量的 ACEI／ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗 剂之后，基础心率仍≥70 次 /min，症状改善不够满意的患者 （Ⅱ a ，B）SHIFT • 不能耐受 β 受体阻滞剂且心率≥70 次 /min（Ⅱ b ，C）。
血管加压素受体拮抗剂
• 适应证：心衰伴低钠血症（Ⅱ b 类，B） EVEREST 利尿剂反映不佳或利尿剂抵抗
• 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
• 亮点三：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” • 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” • 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”
新指南推荐慢性心衰药物规范化治疗
有充血症状/体征 利尿剂 +ACEI/ARB+BB 无充血症状/体征 ACEI/ARB +BB
LVEF≤35%?
否
2012 ESC心衰诊治指南
慢性症状性收缩性心衰 （NYHA心功能II-IV级） 患者的治疗选择图
是
窦性心律≥70次/分？ 是 加伊伐布雷定 仍为NYHA Ⅱ--Ⅳ LVEF＜35%? 是 QRS间期≥120ms? 是 CRT-P或CRT-D 否 考虑ICD 否 仍为NYHA Ⅱ--Ⅳ? 不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案
中国心衰总体患病率为0.9%
•中国35-74岁的人群中，现患有400万患者
不同年龄和性别的成年人（35-74岁）的心衰患病率（%）
* *
*男、女性心衰患病率相比，P<0.05； △不同年龄组间患病率相比，P<0.01
2003年在中国开展的大型多中心研究显示，在35-74岁成人中，心衰总患病率为0.9%。
中国患病率 0.9%，患病人数 超400万 主要病因为冠 心病
目前全球心衰患者的数量已经高达2250万人，并且以每年200万人的速度递增，该病5年的存活率与 恶性肿瘤相当。目前我国有超400万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一，心衰已成为我国人口 死亡的主要原因之一。
ESC Guidelines for Heart Failure 2012. European Heart Journal, 2012, 33: 1787 –1847. 2013 ACCF/AHA Guideline for Heart Failure. Circulation, 2013,128:e240-e327. 顾东风, 等. 中国心衰流行病学调查及其患病率. 中华心血管病杂志, 2003, 31(1): 3-6.
•
中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122
受体阻滞剂，改善心功能，促使心肌重构延缓或逆转
所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均 必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受
指南观点： 1、强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标 剂量或最大可耐受剂量； 2、以静息剂量降至55~60/min的剂量为 目标剂量
NYHA仍II-IV级，LVEF≤35%
慢性收缩性心衰治疗路径 “新五步”
加用醛固酮受体拮抗剂 仍为NYHA II-IV 级，LVEF≤35%， 窦性心律且心率 ≥70次/min 加依伐布雷定 仍为NYHA II-IV级， LVEF≤45%
加地高辛
中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122
中华医学会心血管病学分会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志, 2002, 30(8): 450-454.
从2000-2010年，湖北地区的心衰患者分析表明， 心衰病因主要为高血压和冠心病
心衰患者病因比例（%）
高血压
冠心病
扩张型 心肌病
风湿性 心脏病
中国指南的新理念和新方案
1. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。
2. 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出了实施治疗步骤和路径 的具体建议 。（“黄金搭档”→“金三角”） 3. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 4. 醛固酮拮抗剂适用从NYHA III-IV级人群扩大至所有伴有症状 (NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者 5. 降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标
*推荐用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者且获
益证据确凿药物 血管紧张素转化酶抑
制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂（均为Ⅰ，A）。
考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植
ESC.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847
心衰病因及常见心血管疾病合并症处理
五大亮点
• 亮点一：新药受推崇 推出“金三角”
• 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
• 亮点三：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” • 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” • 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”
可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者
中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122
ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验 证实可降低心衰患者病死率
• 适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于 经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体 拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级） 既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代试验 、Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效。
NYHA Ⅱ~Ⅳ，肌酐 清除率>30ml/min，
K+<5mmol/L
袢利尿剂
扩血管药
醛固酮受 体拮抗剂
ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327
利尿缓解充血症状和体征 ACEI 如不耐受用ARB
加β 受体阻滞剂
仍为NYHA Ⅱ--Ⅳ? 是 加醛固酮拮抗剂（MRA） 仍为NYHA Ⅱ--Ⅳ? 是
LVEF≤35%, NYHA Ⅱ～Ⅳ级（I, A) AMI后，LVEF≤40%，有心衰或糖尿病 （I, B）
• 成为可与 ACEI、β 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可 或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ ACEI／ARB加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两 者加醛固酮拮抗剂）。
伊伐布雷定适应证
（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化， 并损害肾功能； （4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高 钾血症的风险。 （5）肾素抑制剂：不降低病死率和再住院率，且增加高钾、低血压、肾 衰风险，尤不推荐用于糖尿病患者。
五大亮点
• 亮点一：新药受推崇 推出“金三角”
中国心血病报告2012 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志, 2002, 30(8): 450-454.
国内外近年来不断更新心衰指南
2010年 NICE慢性心衰诊治指南更新
2012年 ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南
2013年 ACCF/AHA成人心衰诊断与治疗指南