舒张性心衰的超声表现
超声心动图评估左室舒张功能
超声心动图评估左室舒张功能
超声医学科 王雪梅
前言
心脏功能的实现依赖于收缩期射血和舒张期充盈。临床上 我们对收缩功能有了足够的重视，但对于舒张功能的认识相 对较少。
2016年欧洲心脏病学会更新了急慢性心衰的诊治指南，首 次将心力衰竭分为射血分数减低的心衰（HFrEF）、射血分 数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰 （HFpEF）。指南推荐：男性EF小于52%；
二. 舒张功能障碍的病理生理
• 舒张功能由左室主动松弛性、左室顺应性及良好的弹 性势能三部分来实现。
• 松弛型为舒张期单位时间心腔内压力变化，松弛型
发生于收缩期终止之后至舒张中期，是主动耗能的过程， 顺应性为单位容积的变化引起的压力变化，发生在舒张 中晚期，代表左室扩张的程度，是被动过程。
• 因此任何原因导致的松弛迟缓、减低，弹性势能及左 室顺应性减低均可导致舒张功能障碍。
超声心动图是评估左室舒张功能的重要手段， 但其评价指标复杂，临床应用时常存在许多误区， 今天与大家交流分享的是----超声心动图评估左 室舒张功能。
一. 舒张功能障碍常见的病因
舒张功能障碍常发生于年龄较大的患者，女性发病率高于男 性，最常发生于高血压，特别是有严重心肌肥厚的患者。
还见于缺血性心肌病、肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心内 膜弹力纤维增生症，限制性和浸润性心肌病、肥胖等。
舒张性心力衰竭
舒张性心力衰竭定义：定义：有心力衰竭症状和体征以及舒张功能减低而EF值正常的临床综合征。
很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。
见于肥厚性心肌病、高心病或高心病早期。
病因：DHF常发生于年龄较大的患者，女性比男性发病率和患病率更高，最常发生于高血压患者，特别是严重心室肥厚的患者，少数见于冠心病患者，特别是由于一过性缺血发作造成的可逆性损伤，导致心肌顺应性急剧下降。
舒张功能损害。
DHF还可见于肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变等。
多数研究表明在糖尿病、心房颤动、肾脏疾病患者中，DHF和SHF的发生率非常接近。
DHF与SHF常常合并存在，最常见的就是冠心病心衰，既可以由以往的心肌梗死造成的心肌丧失或急性缺血发作导致心肌收缩力急剧下降而致SHF，也可以由非扩张性的纤维瘢痕替代了正常的可舒张心肌组织，心室的顺应性下降而引起DHF。
病理生理特点：心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。
被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。
在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。
二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。
临床表现：舒张性心力衰竭的临床表现与缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。
【精品】舒张性心力衰竭的研究现状
【精品】舒张性心力衰竭的研究现状舒张性心力衰竭的研究现状舒张性心力衰竭的研究现状1984 年 Dougherty 等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）的患者以来[1]，单纯心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure, DHF）已成为基础和临床研究的热点。
研究表明，在 CHF 患者中，大约 1/3 表现为单纯性 DHF，而其余 2/3 则表现为收缩性心力衰竭（systolic heart failure, SHF）合并不同程度 DHF 的混合性心衰，且 DHF 往往发生于 SHF 之前。
早期检出和积极防治 DHF有可能减少晚期混合性心衰的发病率。
一、 DHF 的定义和发病率 DHF 是指在心室收缩功能正常的情况下, 心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高, 从而导致肺循环和体循环淤血的综合征。
所谓心室收缩功能正常通常是指左室射血分数（LVEF）＞40%～50%，但严格地讲，当 LVEF＜50%时 DHF 已经合并了轻度的 SHF。
临床上 DHF 常见于冠心病（包括心绞痛、心肌梗死、负荷试验和球囊堵塞导致的急性心肌缺血）、肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、糖尿病、心脏移植术后排异等心脏疾患，但在诊断 DHF时必须注意排除下列可能产生类似心衰症状且 LVEF正常的疾患：1/ 16不正确的心力衰竭的诊断、不正确的 LVEF 的测量、二尖瓣病变、缩窄性心包炎、一过性左室收缩功能异常、重度高血压、高心输出量状态（如贫血、甲亢、动静脉瘘）、慢性肺心病、原发性肺动脉高压、心房粘液瘤等。
80 年代住院患者的回顾性研究证明， DHF 患者大约占全部心力衰竭患者的 30%～40%。
1997-1999 年国际 4 项流行病学的研究发现，在社区人群中，DHF 患者占全部心力衰竭患者的近 50%。
舒张性心衰的诊断标准
舒张性心衰的诊断标准
舒张性心衰是一种心脏疾病，它是由于心脏无法有效地松弛和舒张，导致心脏无法充分填充血液，从而引起的疾病。
舒张性心衰可能是高血压、冠心病或其他疾病的结果。
以下是舒张性心衰的诊断标准。
心衰的定义
在对舒张性心衰的诊断标准进行讨论之前，我们首先需要了解心衰的定义。
目前，心衰被定义为一种心脏疾病，其中心脏无法有效地泵血，导致身体组织和器官得不到足够的氧气和营养物质。
这种疾病通常表现为呼吸急促、疲劳、水肿和其他症状。
舒张性心衰的诊断标准
下面是舒张性心衰的诊断标准，诊断需要满足以下条件：
1.具有典型的心衰症状，如呼吸急促、疲劳和水肿等。
2.心脏超声检查显示左室舒张末期容积指数（LVEDVI）≥ 97 ml/m2。
3.心脏超声检查显示心室舒张末期容积增加，且心室收缩功能受损（左
室射血分数（LVEF）<50%）。
4.心脏超声检查显示心室壁增厚、间隔增厚或心肌增厚仍然存在。
补充的诊断标准
以下是一些补充的诊断标准，可用于诊断舒张性心衰：
1.胸部X光检查显示肺充血。
2.BNP水平升高，提示心衰的存在。
3.心电图显示ST段压低或倒置、T波倒置和QT间期延长等异常。
结论
舒张性心衰的诊断标准与其他心血管疾病的诊断标准相似，需要同时考虑症状和心脏超声检查等影像学表现。
当病人满足上述诊断标准时，我们可确诊其患有舒张性心衰。
及时的诊断和治疗是防止舒张性心衰并发症和提高生活质量的关键。
舒张性心力衰竭
舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室舒张不良（心室顺应性减退和充盈障碍）使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血。
它主要见于心室肥厚如高血压和肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数正常，故又称为LVEF正常（代偿）的心力衰竭[1]。
舒张性心力衰竭受到广泛重视和较为深入的研究。
与心肌张力发生和缩短受损所致的收缩性心力衰竭不同，舒张性心力衰竭系心室充盈异常所致。
这是由于心脏通过有效收缩、实现射血功能的过程中，心室必须具有良好的充盈性能，使其容量、压力很快恢复至收缩前状态。
而且，心脏功能的完成不仅依赖左右心室的收缩与舒张，同样有赖于左右心房的收缩与舒张。
只有依赖这种由心房、心室共同协调参与的心脏舒缩活动，心脏的射血功能才能得以很好的完成。
因此，从广义上讲，病理状态下的舒张性心力衰竭应包括左右心房、左右心室的舒张功能衰竭。
由于左心室在整个心脏机械活动中承受的压力负荷最高，做工最大，受损机会最多。
症状体征⒈症状单纯或早期舒张性心力衰竭可能仅表现为肺淤血症状如静息或劳力性呼吸困难。
合并收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭患者均可出现心力衰竭的症状，既有呼吸困难、气急等左心衰竭症状，又有腹胀、尿少及双下肢水肿等右心衰竭表现。
后者是由于有心室舒张功能障碍和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，导致水钠潴留，进一步加重肺循环淤血和呈现体循环淤血的表现。
舒张性心力衰竭症状酷似收缩性心力衰竭症状，二者出现的几率相似，有时在临床上较难鉴别。
⒉体征单纯或早期舒张性心力衰竭的特征性体征并不多，双肺呼吸音可减弱，闻及肺部水泡音；心浊音界常无扩大，可闻及舒张期奔马律。
但它们往往与原发心脏病体征并存，如高血压心脏病所致的舒张性心力衰竭可有心尖搏动增强、心尖部可闻及收缩期杂音、主动脉瓣第二音亢进；梗阻性肥厚型心肌病可在胸骨左缘第四肋间闻及较粗糙的收缩期杂音；主动脉瓣狭窄可在主动脉瓣第一听诊区闻及较响的收缩期杂音；缺血性心脏病可能伴有心尖部第一心音低钝、病理性第三心音等。
心脏超声舒张功能减低标准
心脏超声舒张功能减低标准
心脏超声舒张功能减低的标准主要依赖于一些特定的参数和指标。
首先，E/A比值是一个重要的指标，如果E/A比值小于1，可能表示心脏舒张功能出现减低。
此外，根据LVDD分级，如果E峰大于A峰，E峰大于A'峰，那么定义为舒张功能0级，即正常；如果E峰大于A峰，但E'峰小于A'峰，定义为舒张功能1级，即迟缓异常；如果E峰小于A峰，E'峰小于A'峰，定义为舒张功能2级，即伪正常充盈；如果E/A比值大于2，定义为舒张功能3级，即限制型充盈。
这些标准可以帮助医生评估心脏的舒张功能，但具体的诊断还需要结合患者的具体情况和其他检查结果进行综合判断。
左室舒张功能减低的超声诊断标准
左室舒张功能减低的超声诊断标准
左室舒张功能减低的超声诊断标准包括以下几个方面：
1. 左室舒张末期容积：正常范围应在60\~100ml，如果容积过高，意味着
左室舒张功能受损，造成左室舒张功能减退。
2. 左室舒张末期压力：正常范围应在4\~12mmHg，如果超出正常范围，
代表左室舒张功能异常。
3. 左室舒张末期容积指数：正常左室舒张末期容积指数应在50\~70ml/m²，如果指数高于正常水平，提示左室舒张功能受到损伤。
4. 左室舒张末期容积与收缩末期容积比值：正常比值应在\~，如果数值高
于正常水平，代表左室舒张功能受损。
5. 左室舒张末期容积与体重比值：正常比值应在50\~70ml/kg，如果比值
过高，代表左室舒张功能受到严重损伤。
6. 二尖瓣前叶EF斜率：以EF斜率小于70mm/s提示左室舒张功能减退。
7. E/A值：E峰、A峰分别是二尖瓣口舒张早期、晚期充盈速度。
E/A值也
是评价左室舒张功能的超声工作较为广泛的应用。
以上标准仅供参考，如有需要，建议咨询专业医生。
心衰的超声分级标准
心衰的超声分级标准心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其诊断和治疗需要综合多个方面的信息。
超声心动图是一种非常重要的诊断工具，可以提供关于心脏结构和功能的信息，有助于心衰的分级和诊断。
以下是心衰的超声分级标准：1. 射血分数降低的心衰（HF-REF）这种类型的心衰是由于左心室收缩功能减弱，导致每次心搏射出的血液减少。
以下是具体的超声指标：1.1 射血分数降低通过超声测量心脏的射血分数（EF），这是一种衡量心脏射血能力的指标。
正常值为55%-75%，而心衰时，EF值降低至55%以下。
1.2 左心室收缩功能减弱通过测量心脏的收缩期室壁运动幅度和缩短速度，可以评估左心室收缩功能。
心衰时，这些指标会降低。
1.3 左心室扩大由于左心室长期承受过大的负荷，导致心脏扩张。
超声测量显示左心室扩大。
1.4 舒张期二尖瓣血流速度与瓣环速度的比值大于2舒张期二尖瓣血流速度表示血液流过二尖瓣的速率，而瓣环速度表示瓣膜本身的运动速度。
比值大于2表明存在左心室充盈阻力增加的情况。
1.5 室壁增厚由于心脏长期承受过大的负荷，导致室壁增厚。
超声测量显示室壁厚度增加。
2. 射血分数中间范围的心衰（HF-INTERMEDIATE）这种类型的心衰是指射血分数在正常范围或轻度降低，但收缩功能减弱。
以下是具体的超声指标：2.1 射血分数在正常范围或轻度降低，但收缩功能减弱与HF-REF相似，这种类型的心衰的EF值在正常范围或轻度降低，但仍然大于55%。
然而，收缩功能减弱的表现仍然存在。
2.2 左心室大小正常或轻度增大与HF-REF不同，这种类型的心衰的左心室大小正常或轻度增大。
这表明心衰可能在早期阶段就已经存在。
2.3 舒张期二尖瓣血流速度与瓣环速度的比值小于2与HF-REF相比，这种类型的心衰的舒张期二尖瓣血流速度与瓣环速度的比值小于2，表明左心室充盈阻力降低。
2.4 无室壁增厚与HF-REF不同，这种类型的心衰的室壁厚度正常，没有增厚。
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末心室在单位压力变化下引起的容积改变（dv/dp）。衡量指标为心 腔僵硬度（dp/dv）。
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16
Cath
Compliance
Measure of the change in pressure over the change in volume dV/dP
舒张中晚期－在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状 态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充 盈量
随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。
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13
主动舒张 —— 松弛性
快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能， 需要耗能（占心肌能耗15%）。
该过程的分子机制：
细胞浆内Ca++重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。 肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。
主要条件：
夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒
颈静脉怒张或搏动增强
肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底
心脏扩大
急性肺水肿
非洋地黄所致交替脉
第三心音奔马律
颈静脉压升高＞0.147kPa(150cmH2O)
循环时间＞25s
X线胸片中、上肺野纹理增粗或见到Kerley’s B线
肝颈静脉回流征阳性
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7
Framingham心力衰竭诊断标准
次要条件
踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加 无上呼吸道感染的夜间咳嗽 劳力性呼吸困难 淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适 胸腔积液 潮气量降低最大量的1/3 主要或次要条件 对治疗的反应，5天内体重下降＞4.5kg 判断方法 具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊
2分 双侧胸腔积液
2分
困难
0.147kPa(6cmH2O)
平地走路时呼吸 2分 颈静脉压升高＞
3分 心胸比率＞0.5
3分
困难
0.147kPa (6cmH2O)
（后前位）
并有肝大或浮肿
爬坡时呼吸困难 1分 肺底部啰音
1分 肺尖部血流重分布 2分
啰音超过肺底部
2分
哮鸣音
3分
第三心音
3分
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10
中国舒张性心力衰竭诊断标准 （2007指南）
有典型心衰的症状和体征； LVEF正常（>45%），左心腔大小正常； UCG有左室舒张功能异常的证据； UCG检查无瓣膜病，心包疾病。
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11
正常舒张功能的含义
舒张早期－心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约6070%的充盈量
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NEJM 1971:285;1441 8
BOSTON心力衰竭诊断标准
1病史
评分 2、物理检查
评分 3、胸部X线检查 评分
休息状态下呼吸 4分 心率异常90－
1分 肺泡性水肿
4分
困难
110bpm
端坐呼吸
4分 心率异常>110bpm 2分 间质性肺水肿
3分
夜间阵发性呼吸 3分 颈静脉压升高＞
舒张性心衰的诊治 及超声心动图表现
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1
内容
舒张性心衰的诊断 舒张功能不全的超声评价 舒张性心衰的治疗
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2
心脏的功能
起搏功能 兴奋功能 传导功能 收缩和射血功能 舒张和充血功能 调节功能 内分泌功能
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3
心脏功能的生理基础
心肌收缩力
前负荷 （舒张期容量）
心排血量
后负荷 （射血阻抗）
心室收缩舒 张运动的协 调性
心率
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心脏机械结构的完 整性
瓣膜功能完好
4
心力衰竭
通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要， 器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表 现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称 之为充血性心力衰竭
少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常 增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血， 称为舒张性心力衰竭。
慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2001
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5
充血性心力衰竭的诊断
美国国立心肺研究院的诊断标准
主要条件：
肺部啰音
胸部X线有充血性心力衰竭表现
肺动脉楔压或左室舒张末压＞1.87kPa(14mmHg)
ESC 2008年建议
需同时满足以下的三个必要条件
充血性心力衰竭的症状和体征。 左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF≥45-50%)。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬
的证据。
AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭诊治指南
有典型的心力衰竭症状和体征，
超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有 瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）
生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率， 衡量指标为等容松弛时间常数tau。
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14
Cath
Relaxation
Max –Dp/dt
-dp/dt the rate of LV relaxation
5mmHg>LVEDP
tau calculation the time constant of isovolumic relaxation
左室心肌松弛时间<40ms
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15
被动舒张—顺应性
舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展 （充盈）的性能。
自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制： 细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。 细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维 ）数量、形状、分布。
次要条件：
有第三心音
心脏指数（CI）＜2.2L/(min*m2),动静脉血氧差＞5.5%或中心静脉血 氧铇和度＜56%
中心静脉压升高
动脉血氧分压＜7.33kPa(55mmHg)
凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件
可诊断充血性心力衰竭
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6
Framingham心力衰竭诊断标准
心室腔大小 心肌运动速度 收缩功能
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17
评价舒张功能的金标准
心导管检查，肺功 能平均嵌顿压 >1.6kPa （12mmHg）
左室心肌松弛时间 常数>40ms，
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18
评价心功能的超声技术
M型超声， 二维超声心动图， 频谱多普勒技术。 组织多普勒技术， ＣＫ，AQ， 三维超声心动图
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19
评价参数