盆底重建理论与实践

盆底重建理论与实践【关键词】盆底重建理论；实践盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口，承载盆腔脏器，保持盆腔器官的正常位置［1］。

如果盆底组织因分娩损伤和老龄退化及盆腔手术引起松弛和结构异常，可导致盆腔脏器的位置及功能异常，出现盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，pop），压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，sui），大便失禁（fecalincontinence，fi）等盆底障碍性疾病，严重影响女性的生活质量。

２０世纪９０年代who确定盆腔器官脱垂为影响人类健康五大疾病之一。

在中老年妇女中有较高的发病率，６５岁以上sui发病率３５%；６０岁以上pop发病率２５%，美国４０万例/年行pfd手术，占普通妇科手术的１/２［2］，我国各地报道女性尿失禁的患病率为18.1%-57.2%，绝经后的女性高达50%。

北京地区女性ui发病情况：北京地区ui患病率为22.1%［3］，其中压力性尿失禁（sui）为15.6%；急性尿失禁（uui）为2%；混合型尿失禁（mui）为18.4%，其他类型为0.6%。

ui患病率随着年龄增大而增加，城区和郊区ui 患病率差异没有显著性。

1盆底整体理论1.1三腔室理论女性盆底是一个骨骼、结缔组织、器官相互关联的整体。

盆底器官由盆底韧带、肌肉和筋膜组成的肌性弹力系统相互协调、支撑，赋予其特有的形态、强度和功能。

随着对盆底解剖研究认识的不断深入，1990一1993年petros和ulmsten提出了盆底“三腔室（threezones）”理论，在盆底矢状面上，以垂直方向划分为前、中、后三个腔室：前盆腔（anteriorcompartment）、中盆腔（middlecompartment）、后盆腔（posteriorcompartment）。

前盆腔包括阴道前壁、膀胱及尿道；中盆腔包括阴道顶部及子宫；后盆腔包括阴道后壁及直肠。

三个盆腔共同支撑着盆腔器官，其中某个腔室因结构缺陷和松弛，均会影响整个盆腔脏器的功能。

表现为盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，pop），如前盆腔的膀胱膨出、压力型尿失禁；中盆腔的子宫脱垂、阴道前后壁膨出、会阴部胀痛；后盆腔的直肠脱垂、阴道后壁脱垂、直肠前突、盆底腹膜内疝、排便功能障碍、肛门坠胀等。

越来越多的临床医生认识到，女性盆底功能障碍性疾病，实际上是泌尿、生殖、肛肠三系统的组织器官受累，有关该类疾病的研究，现已形成了一门新学科：肛肠妇科泌尿学（urogynecology）和女性盆底重建外科（reconstructivepelvicsurgery）。

1.2三水平理论盆腔脏器正常位置的保持，来源于盆底整体的支持功能；盆底的支撑又取决于肌肉的解剖位置和静息状态下的张力及盆底筋膜的完整性；还有来自三个不同角度和层面的牵拉力量。

1994年delancey提出了盆底支持“三层面”学说，在水平方向上将盆底支持分为3个层面：第一水平――顶端支持：骶韧带－主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上１/３；第二水平――水平支持：耻骨宫颈筋膜至两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上２/３和直肠；第三水平―远端支持：耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道远端延伸融合于会阴体，支持阴道远端不同腔室和水平之间的相对独立。

盆底肌的收缩引起会阴部的向心运动和器官的向上运动，这种收缩避免了尿液或粪便的溢出，此外逼尿肌抑制与盆底肌肉收缩的同步作用也至关重要。

如果三个水平的牵拉力量和盆底肌肉的收缩力受到破坏，盆腔脏器的位置和功能将受到一定影响。

2盆底重建理论整体理论认为，不同腔室和平面之间的损伤，是相互独立的，如第一水平的顶端缺陷，常导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，第2-3水平面的缺陷多导致阴道前壁和后壁脱垂。

同时，不同腔室和水平之间的损伤，又可能是相互影响和共同存在的，好比多米若骨牌效应，一损俱损。

如压力性尿失禁，在行耻骨后膀胱颈悬吊术后常有阴道后壁膨出发生；阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后常有阴道前壁膨出。

说明不同腔室和阴道支持轴水平是一个解剖和功能上的整体。

盆底的肌肉、神经和结缔组织是作为一个整体的动力系统相互协调而发挥作用的。

只有通过手术修复受损的韧带完成解剖重建，才能恢复盆底功能。

盆底功能障碍（pelvicfloordysfunction，pfd）性疾病，主要集中在大小便排出障碍上。

这两种功能障碍又不能截然分开，因此对盆底功能障碍性疾病提出了一些新的理论：如盆底整体理论、吊床理论、阴部神经损伤学说等。

这些理论对深入了解盆底功能障碍性疾病的发病机制和开创新的治疗方法具有重要意义2.1盆底整体理论（theintegraltheory）l990年由petros提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官作为一个整体参与尿道闭合机制。

使临床工作者对盆底结构和功能的认识更加精致。

用相互联系和动态的解剖学新视角重新认识盆底功能和功能障碍。

在整体理论中，“结构”是静态的，“形态”是动态的，结构决定形态，形态赋予结构功能，静态与动态相互转化。

结构的损伤导致形态和功能异常，同样结构的修复能引导功能的恢复。

整体理论强调盆底功能和功能障碍与最容易受损的结缔组织间的联系。

2.2吊床理论（thehammocktheory）1994年delancey创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。

如果这一支撑结构破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，会发生压力性尿失禁（sui）。

纠正膀胱和尿道过度活动性，通过悬吊恢复膀胱颈尿道的正常解剖，在尿道下形成类似后板挤压尿道的效应，增加尿阻力，达到尿自控。

整体理论和吊床理论都强调了阴道前壁和肛提肌的重要作用。

2.3阴部神经损伤学说阴部神经损伤后可引起排尿和排便困难。

大部分女性慢性便秘的发生与盆底支持组织受损、功能障碍有着密切的关系。

临床上女性慢性便秘常与盆腔器官脱垂（pop）同时存在，在中老年慢性便秘中60%有不同程度的p0p，一般认为两者有着相似的病因和发病机制［4］。

因此预示着我们在今后的工作中，应将中老年女性慢性便秘和pop一并研究。

这也是女性梗阻性便秘与盆底功能障碍共同研究的理论某础3盆底重建实践由于盆底组织因年龄、产次、腰围、便秘、慢性盆腔痛、妇科疾病史、盆腔手术史及月经状态引起结缔组织松弛，支托作用减弱，造成盆腔器官脱垂（pop）和压力性尿失禁（sui），必须通过盆底重建才能恢复原有的功能。

于是盆底重建术应运而生，即用无张力阴道吊带或补片对于盆底松弛组织进行悬吊、修补，代替原有的病损组织，重建盆底组织架构。

近年来，我国盆底手术取得了巨大进展，体现在更准确的发现问题和用修复材料加固的方式进行手术治疗。

解决了旧式手术针对疾病进行对症治疗复发率较高的缺陷［5］。

3.1盆底修复手术三要素盆底重建手术主要是恢复盆腔器官的解剖及尿路功能。

找到缺陷所在；使用何种材料进行修补；找到固定点和手术途径。

是盆底修复手术的三要素，也是手术成功的关键。

3.2补片类别3.2.1生物材料有同种或异种的移植物，是一种脱细胞后的组织基质材料，去除了组织中含有的细胞成分同时保留完整的细胞外基质框架结构，相容性好，一般不会发生免疫排斥反应。

其中以猪皮胶原材料移植物是安全有效，支持宿主成纤维细胞生长，血管生成而修复重建损伤组织。

3.2.2人工合成材料目前常用的是不可吸收的聚丙烯大孔经补片，人工合成补片能够起到修复缺陷，减少复发的治疗作用。

vicry报告不用补片３０/７０，加用补片１８/７０复发，但术后有侵蚀、感染等问题。

目前加用补片方法多种多样，有梯形、“t”型、双翼型、凹字型、吊带，补片放置应为无张力［6］。

3.3治疗技术盆底修复手术有其复杂性和多样性，近年来随着对盆底解剖研究认识的深入，手术器械的改进以及修补材料的发明应用，盆底修补和重建手术有了突破性的进展，治疗效果也在不断提高。

功能再造手术是高层次外科手术。

盆底外科主要是盆底功能重建手术，其目的为了重建盆底功能，因此手术前要充分考虑到困难性及手术后可能出现的情况，设计好手术方案；术中要准确把握好合理的悬吊位置，确保功能康复；术后要及时发现问题预防复发［7］。

3.3.1前盆缺陷手术前盆腔脏器膀胱、尿道、阴道因筋膜及韧带受损，导致阴道前壁及膀胱膨出，可行阴道旁修补及补片应用。

阴道旁修补pvr：阴道前壁修补应用补片［8］。

3.3.2中盆腔缺陷手术中盆腔缺陷以子宫及阴道脱垂、道格拉斯窝疝为特征，除经典的手术外，目前较多采用的手术方法有：骶棘韧带固定术sslf，骶韧带悬吊术，阴道骶骨固定术，吊带修复材料的骶部阴道固定术，阴道完全封闭术。

3.3.3后盆腔缺陷手术后盆腔功能障碍主要是直肠膨出和会阴体组织的缺陷。

会阴体及直肠阴道膈缺陷可导致整个盆腔连接组织的退化。

在修复过程中应注意阴道的轴向，主韧带、骶韧带维持阴道向上向后的方向，会阴体在阴道后方为阴道轴的关键因素，因此行后盆腔解剖结构缺陷修复手术时必须注意到。

目前的手术方法有：直肠筋膜加固缝合及肛提肌缝合术，阴道后壁“桥”式缝合术阴道后壁补片的应用，阴道后路悬吊术。

3.3.4全盆腔缺陷联合修复术对盆腔三个腔室同时存在缺陷的，需采用修复材料进行全盆腔重建。

用２ｃｍ宽的多头网袋，固定在子宫骶韧带，骶棘韧带，及盆筋膜腱弓的水平，支托整个盆底筋膜组织。

有保留子宫的盆腔重建手术：经腹及经腹腔镜行子宫骶骨固定术，用六头带补片固定子宫的prolift手术等［9］。

4小结盆底是相互连系和动态的解剖体系，整体功能远远不只是各个部分的叠加。

而是类似于多米若骨牌效应，一损俱损。

女性盆底功能障碍性疾病所带来的功能异常，严重影响了中老年妇女的生活质量；整体理论提出是对盆底功能障碍性疾病最伟大的贡献，对修复盆底及盆底重建具有重要的指导意义；盆底重建手术的应运而生对恢复盆腔器官的解剖及尿路的功能起到了很好的治疗作用；个性化、微创、整体的方法处理盆底功能异常，逐步废弃经阴道子宫切除术和阴道前后壁修补术，采用全盆底重建和尿道悬吊等手术，帮助广大女性患者解除病痛，迎合人们对医疗技术服务的新需求、使生活质量得到进一步提高参考文献［1］乐杰.妇产科学［m］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：10-11.［2］金杭美.盆底重建的整体理论与实践.中国妇产科网，2009-9-10. ［3］葛静，鲁永鲜，张弈，黎新宇.北京地区成年女性尿失禁患病率及就诊率调查［j］.中国妇产科临床杂志，2010.1.［4］王建六.客观评价盆底重建新术式［j］.中国妇产科临床杂志，2009.1.［5］郎景和，朱兰关.于盆底功能障碍性疾病手术的几个问题［j］.中华妇产科杂志，2010，5：1-2.［6］刘继娟，李坚，马乐.补片在盆腔器官膨出修补手术中的应用现状［j］.中华妇幼临床医学杂志，2007.04.［7］罗来敏.女性骨盆底基于整体理论的功能、功能障碍及治疗［m］.上海：上海交通大学出版社，2007：14-45.［8］于海洋，杨欣，姚海蓉，李小花，等.改进盆底重建手术对下尿路症状的影响［j］.中国妇产科临床杂志，2009.1.［9］张晓红，王红，赵丽君，王建六.两种补片在全盆底重建术中应用的比较研究［j］.中国妇产科临床杂志，2009.1.。