治疗室、注射室质量考核标准
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。
20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。
医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。
根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
护理工作质量标准
护理工作质量标准第一节病房管理质量标准一、病房管理及环境规范l、病房保持整洁、安静，有管理措施。
2、对人院、出院患者管理有制度、有实施措施。
3、护理人员遵守病房工作制度，不随意离开岗位，经常巡视患者，及时解决患者痛苦。
病房各种用物放置有序，护理标记齐全，做到规范化管理。
4、急救用品、药品有交接班清点制度，并做到：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定量供应。
护士必须熟练掌握其使用方法。
二、临床护理l、晨晚间护理：病室整洁、舒适、空气新鲜，定时开窗通风。
床单清洁整齐，患者被服定时更换，扫床时做到一床一套，脸盆放置于盆架上。
2、根据分级护理标准，实施特护、一、二、三级护理措施并作好护理记录。
3、深人病房，主动、认真、细致、及时的做好各项护理工作，根据病情，定时巡视。
患者满意度＞95%。
4、认真执行各项治疗、护理措施，做到及时、准确无误。
5、严格执行无菌技术，保持各种引流管的通畅及无菌状态。
6．无因护理不当而引起的并发症、交叉感染或跌伤，有预防措施。
三、入院护理l、新患者及时搬入院介绍或入院评估。
2、在病情允许情况下协助或指导患者做好个人清洁卫生。
3、新患者入院当日应按医嘱提供相应饮食。
4、定期进行健康宣教，有专科健康教育材料。
四、出院护理1、患者出院前护士要做好有关分健康教育及出院指导。
2、结合本专科有出院指导书面材料。
3、患者出院或死亡，床单位有终末消毒制度。
五、护理用具l、每病区有全院统一的护理用具，可随时使用。
2、有定期清洗消毒制度，并切实执行。
3、体温表、血压计有定期监测制度，用后放置合理。
4、抢救物品完好率达100％。
第二节急诊室护理工作质量标准l、各诊室符合规范化要求，保持整洁有序，有管理措施。
2、各项工作制度健全有急诊抢救护理常规并定期考核。
3、对急症患者，进行认真分诊登记，眉栏项目填写齐全。
4、有抢救程序图表，抢救药品及仪器能应急使用，完好率达100％。
5、对留观患者勤巡视、密切观察病情，发现问题及时报告医师。
护理质量标准
护理质重标准a一、基础护理质量标准：100%,1、病室整洁、空气活新。
床单位平整、无渣屑、干燥、床下无杂物。
被服每周更换一次，必要时随时更换。
2、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。
3、按照护理经别要求巡视患者，发现问题及时报告医生，配合抢救及处理。
4、晨晚间护理及饮食护理到位。
认真执行交接班制度。
记录及时、准确。
5、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。
6、患者头发活洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。
口腔活洁、无异味，溃疡者有处理措施。
会阴、肛门活洁、皮肤活洁、无褥疮（特殊情况例外）。
7、昏迷躁动病人有安全防范措施，卧床病人有防止并发症的护理措施。
8、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消蠹规范。
9、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状况等。
11、按基础护理操作规程实施操作。
121、配备基础护理必要设备：如洗头车、床单元消蠹机等。
13、基础护理合格率100%14、计算方法：基础护理合格率（合格分90分）。
注：一保持：保持引流管的通畅二整洁：病室及床单元的整洁。
病室活洁、安静、整洁、舒适、安全；床单元活洁、整齐，床单平■整、紧扎，无渣屑和污迹，扫床一床一巾，床头牌符合要求，床头柜及床旁物资放置符合要求。
三短：头发、胡须、指（趾）甲短四无：无坠床、无烫伤、无压疮、无护理并发症五及时：巡视病房及时、观察病情及时、抢救处理及时、汇报医生及时、书写记录及时。
六洁：口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲活洁、头发活洁、肛门活洁七到床：热水、开水、服药、治疗、护理、饮食、便器到床八知道：知道病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理和饮食九效果好：卧床及心理舒适，健康教育效果好。
二、危重病人护理质量标准：＞90%1、特护患者需设专人24小时护理，制定并执行护理计划，有危重患者护理记录2、一级护理患者按等级护理要求实施。
3、备齐急救药品、设备、处丁备用状态。
掌握急救药品的作用、注意事项及急救设备的使用方法。
护理考核标准
8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。
9、氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。
10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。
患者常用卧位要求：
1、去枕平卧位：
（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-6小时）；
（2）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；
（3）休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。
2、平卧位：
（1）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；
5、 每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。
6、 遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。
7、 护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。
检查及评分方法（见表2.2）
以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法进行检查， 每位患者95分为合格，最后计算合格率。
1、有专科疾病标准护理计划。
2、有专科疾病标准健康教育计划。
3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。
4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价 ①患者住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）②疾病知识 ③用药知识 ④饮食知识 ⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。
（3）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。
4、病区卫生做到四无、三分开、二定期
医院门诊医疗科室质量考核标准及考核方法
医院门诊医疗科室质量考核标准及考核方法
1．有抓医疗质量措施，有医疗质量总结分析。
2．差错事故如实登记，及时上报，并有处理和整改措施。
3．挂牌门诊名副其实，不得用下级医生顶替，诊室不得随意停诊。
4．正、副主任医师每周上门诊不少于二次。
5．进修实习医师有专人负责，认真带教，并做好考评鉴定。
6．门诊病案书写合格。
7．处方书写合格。
8．门诊服务满意。
凡违反上述规定及时发现未造成后果者，批评教育；如再犯或造成不良后果者扣当事人10～50元，造成严重后果者扣发当月奖金直至待岗。
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医疗机构考核评分标准
附件1
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
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矿区医疗机构考核评分标准
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矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
20。
急诊注射室管理质量考核标准
序 检查 号 内容
存在问题
分值
1.1护士着装部规范、涂有色指甲油、穿拖鞋
0.25
1.2护士态度冷漠，对就诊患者部主动服务
护士 1.3护士工作时间脱岗
1
管理
1.5 1.4护士工作时间做与工作无关事情
1.5护士工作时间扎堆聊天
0.25 0.25 0.25 0.25
1.6护士工作时间打私人电话聊天 2.1室内布局不合理（院统一布局）
0.2
4.1不了解药物的作用，没有掌握药物的注意事项
0.25
4.2未给注射患者提供健康教育
0.25
4
专科 管理
4.3未告知患者首次注射后的注意事项，如未嘱咐病人在治疗室稍事休息，观察无明显 药物反应方可离院
0.25
1.5 4.4试敏结果未在患者门诊病例上记录实验结果、时间、护士全名
0.25
4.5试敏结果记录不正确 4.6未按要求保护患者隐私
0.25 0.25
5.1无菌操作未带口罩
0.3
无菌 5.2无菌操作前、后未洗手
0.3
5
操作 5.3一次性物品用完未处理
0.3
1.5 5.4未执行三查七对制度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.3
5.5注射时未做到一人一针一管一用一消毒
0.3
6.1无菌、有菌物品未严格区分，标记不明显
0.3
6
无菌区 1.0
6.2无菌物品柜内不清洁，有灰尘
0.2
3.2无菌物品未按灭菌日期有序摆放
0.2
物品 3.3无菌物品过期，无菌物品与非无菌物品存放部合理
0.2
3
药品 管理
3.4正在使用中的无菌镊子有效期超过4小时
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
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管 无菌物品专柜放置、并在有效期内 理 部 室内每日紫外线消毒二次、有使用时间登记、监测记 分 录
室内空气每月细菌培养监测一次，符合要求并有留底 记录 合理使用冰箱，物品放置有序，药品标签清楚，不放 私人物品 准备必要的抢救用物（氧气袋、药）以便急用 有注射、治疗等工作统计
无菌技术操作正规，各种技术操作合格率二级医院﹥ 10 90% 操作前认真做好三查七对，防止差错 注射器、输液器做到一人一针一管 凡抽出待用药液，放置时间不超过2小时，均放入无 菌盘内 输液特殊加药，应现配现用，点滴通畅后加药
12
总
分
100
治疗室、注射室质量考核标准
检查者：
项 目 考 核 标 准 分 值 3 3 3 5 5 4 3 4 5 5
年
月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日
内 外 妇 急 康 肾 防 列 青 群 科 科 产 儿 复 病 保 西 山 英
有制定工作制度，操作常规健全 护士进注射室衣帽整洁，操作前洗手戴口罩 室内保持整洁，工作有序，严格区分清洁区与污染区 药品管理有序，清洁整齐，分类放置，标签清楚有清 点交接制度
4 4 6 4 6 4 4 6
工 作 要 求 部 分
凡是打开的无菌溶液，无菌保存24小时内（静滴8小 时内）有效，并注明时间 溶解药物的针管，一把针筒只限于同一类药，反复抽 出多次应更换，保持绝对无菌 镊子罐、容器配套，定期更换消毒 操作台备有快速手消毒液，每人注射后应随时消毒 手，做到一人一消毒 护士要熟练掌握常用业务知识，要求做到： 1、常用药量、用法、药理作用及禁忌症； 2、各种皮试药液浓度及阳性判断； 3、过敏性休克的判断及抢救处理原则； 4、常用消毒液配制、浓度及有效期（提问护士）