妊娠合并血液系统疾..
妊娠合并症
妊娠合并症凡是与妊娠同时存在的疾病，叫作妊娠合并症，各种合并症对妊娠可以产生各种各样的影响，反过来妊娠也对各种合并症的病情产生影响。
合并症对妊娠的影响方面有：①使胎儿致畸，智力障碍和神经系统障碍的病有：风疹、弓形体、疱疹、巨细胞病毒感染；②流、早产、死胎、低体重儿、新生儿死亡者有：糖尿病、梅毒、支原体感染；③新生儿眼炎有：淋病、衣原体感染。
妊娠使合并症：①加重的有：心脏病、贫血、肾脏病、子宫颈癌、糖尿病等。
②暂时改善的有：白血病，肺结核。
中文名妊娠合并症又称妊娠加杂症病因这些病在妊娠前已存在，或与妊娠同时发生，妊娠合并症可影响妊娠的一系列生理过程，使之向病理方向发展；反过来妊娠也可使妊娠合并症减轻、无变化或加重，甚至危及孕妇及胎儿的生命。
常见病种妊娠合并症病种很多，按系统分为：1.心血管系统：风湿性心脏病，先天性心脏病，高血压病；2.呼吸系统：肺结核，肺炎，支气管扩张，支气管哮喘；3.血液病：如贫血、血小板减少性紫癜、白血病、血红蛋白病等；4.消化系统病：如乙型肝炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、妊娠特发性脂肪肝(急性黄色肝萎缩)等；5.泌尿系统疾病：如膀胱炎、急或慢性肾盂肾炎、肾结石、肾小球肾炎等；6.内分泌系统疾病：如糖尿病、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、甲状旁腺机能亢进或减退，尿崩症，肾上腺机能减退，嗜铬细胞瘤；7.传染性疾病：如风疹、水痘、麻疹、腮腺炎、流感、脊髓灰白质炎、猩红热、伤寒、弓形体病等；8.生殖道传染性疾病：如疱疹病毒感染、巨细胞病毒感染、尖锐湿疣、支原体感染、衣原体感染、霉菌性外阴阴道炎、滴虫性阴道炎；9.性病：如梅毒，淋病等；10.结缔组织病：如红斑狼疮、类风湿性关节；11.皮肤病：如妊娠疱疹、牛皮癣等；12.神经系统病：如癫痫、偏头痛等；13.肿瘤：如子宫颈癌等；14.精神病：如癔病、精神分裂等。
妊娠期的心血管系统变化
妊娠期的心血管系统变化在孕产妇死亡原因中，妊娠合并心脏病居重要位置，仅次于产后出血，占第二位。
其中风湿性心脏病最多(60%)，先天性心脏病次之(25%)。
近年来，由于风湿热的发病率下降，其它心脏病合并妊娠的情况相对增多。
心力衰竭是妊娠合并心脏病的主要致死原因，预防和控制妊娠期心力衰竭的发生是降低孕产妇和婴儿死亡率的关键。
一、妊娠对心血管系统的病理生理效应人体在妊娠期各系统发生不同程度的生理改变，心血管系统改变最为明显，并导致血流动力学的改变。
1. 妊娠期(1)血容量变化：孕妇的总循环血量比正常人多，一般于妊娠 6 周起血容量逐渐增加，至孕32〜34周达高峰，平均增加40%〜50%,以后不增加或略增加，产后2〜6周左右恢复正常。
血容量增加与胎儿成正相关。
因此，经产妇或多胎妊娠时血容量增加更为明显，增加的血量中，以血浆的增加较多,可达50〜60%，红细胞增加约10〜20 %，故血液稀释，红细胞压积降低，呈妊娠期生理性贫血，血粘度降低，红细胞沉降率加速。
妊娠期血浆增多是由于肾小管钠再吸收增加和水潴留。
母体和胎儿肾上腺生成的雌激素，促进肝内肾素生成，子宫也是肾素的来源之一。
肾素一血管紧张素系统激活而使醛固酮增多，从而引起水钠潴留。
其它激素(如催乳素、黄体酮)则刺激红细胞生成，增加红细胞量。
水钠潴留间接增加心血管的负担，但由此引起的周围性水肿并非由于心功能不全的结果。
(2)心脏改变：妊娠时由于心搏量加大，心脏工作量多，故心肌可有轻度肥大。
妊娠后期横膈被抬高，心脏被向上向左推移，心浊音界的左缘比正常略大。
第一心音增强并分裂，肺动脉瓣区第二音增强，妊娠后期90%在心尖区可听到第三心音，10〜15%可听到第四心音。
由于心搏加强，血流加速，肺动脉瓣区可听到吹风样收缩期杂音，心尖区也可有收缩期吹风样杂音( 1〜 3 级)，多数在收缩早、中期而较短。
有时在肺动脉瓣区可听到吹风样舒张期杂音，是由妊娠期肺动脉的生理性扩张所引起，产后即消失。
妊娠期合并症凝血四项指标参数变化及意义
Ｅ ３ ］ 许飞 ， 蔡 明， 冯文 ， 等． 妇 产科 疾病 的 检 验 诊 断与 ｌ 临床 ． 上海 ： 上
海 交 通 大学 出版 社 ， ２ ０ １ ２ ： ５ ４ — ５ ５ ．
［ ４ ］ Ｍｉ ｙ ａ ｕ ｒ ａ Ｃ，Ｋ ｏ ｓ ａ ｎ ｏ Ｋ，Ｍｏ ｓ ｕ ｚ ａ ｗ ａ Ｔ．ｅ ｔ ａ １ ． Ｅ ｎ ｄ ｏ ｇ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｂ ｏ ｎ ｅ —
清Ｉ Ｉ 一 ２ 、 Ｉ Ｌ 一 ８ 、 Ｔ和 Ｅ 水 平 的变 化 对 了 解 病 情 ， 明 确 诊 断 提
供 了 十 分有 价值 的依 据 。 参 考 文 献
Ｅ ｌ ｌ 刘 忠厚 ．中 国 人 原发 性 骨 质 疏 松 症 诊 断标 准 ．中 国骨 质 疏 松 杂
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ３ － ０ ８ — ２ ７ ）
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Ｉ １ ａ ｎ ｄ Ｉ Ｌ一 ６ ．Ｊ Ｂｏ ｎｅ Ｍｉ ｎ ｅ ｒ Ｒｅ ｓ ，１ ９ ９ ５ ， １ ０（ ９ ）： １ ３ ６ ５ — １ ３ ６ ７ ．
李 云 霞
ｍＬ至 含 有 柠 檬 酸 钠 ０ ． ２ ｍＬ的 真 空抗 凝 管 中 ， 混匀， ３ ０ ０ ０ ｒ ／ ａｉ ｒ ｎ离 心 １ ０ ｍｉ ｎ ， 血 浆无 溶血 、 脂 血 现象 ， 所 有 检 测 于 采血 后４ ｈ内 完 成 。 １ ． ３ 统计 学 处 理 ： 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０软 件 进 行 数 据 处 理 ， 各
妊娠期并发症及合并症
房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠 室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流
• 动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉 高压孕早期人流
• 右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下
继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征
• 无分流型
肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 Marfan综合征：不宜妊娠
小板减少性紫癜（TTP）
HELLP的实验室检查
• 溶血
外周血涂片异常 总胆红素>1.2mg/dl 乳酸脱氢酶（LDH）>600IU/L
• 肝酶升高
AST（SGOT）>70IU/L
• 血小板计数
<10万/ul 用于分类严重程度
HELLP的处理
• 同于重度先兆子痫 维持产妇的稳定 评估胎儿是否受损 决定分娩的最佳时间和途径 使用连续电子胎心监护（CEFM），维 持血压和液体稳定
• 高血压和蛋白尿两次检查相隔6小时 • 体重迅速增加是支持证据
严重先兆子痫的诊断标准
头痛 视力紊乱 肺水肿
肝功能异常 右上腹或上腹部疼痛 少尿 肌酐上升 24小时尿蛋白5g以上
收缩压>160～180mmHg，舒 张压>110mmHg 血栓性血小板减少或溶血
先兆子痫的危险因素
• 初产妇 • 孕妇年龄大于40 • 双胎 • 家族先兆子痫或子
• 有症状或临产的产妇均应给硫酸镁
HELLP新疗法
• 血小板<10万时，给予地塞米松10mg iv q12h
• 如果有活动性出血或血小板<2万，给予 血小板
• 血浆去除法：成功率有限，不常规推荐 使用
妊娠合并自身免疫疾病
临床表现
多种自身免疫抗体 阳性：如抗核抗体 、抗双链DNA抗体 等
皮疹、发热、关节 痛等非特异性表现
甲状腺功能异常： 如甲状腺功能亢进 、甲状腺功能减退 等
诊断标准
依据患者临床表现及实验室检 查，综合考虑诊断为妊娠合并
自身免疫疾病
排除其他与该病临床表现相似 的疾病
根据国际或国内相关指南进行 诊断
06
妊娠合并自身免疫疾病的研 究进展
基础研究进展
自身免疫疾病发生机制研究
研究妊娠期免疫系统的变化及与自身免疫疾病发生的关系，探讨自身免疫疾病发 病机制。
生物标志物研究
寻找新的生物标志物，以早期诊断和预测妊娠合并自身免疫疾病的风险。
临床治疗进展
早期诊断和治疗
通过早期诊断和积极治疗，提高妊娠合并自身免疫疾病的疗 效，减少母体和胎儿的不良反应。
THANKS
感谢观看
辅助呼吸治疗。
儿童并发症
神经发育延迟
妊娠合并自身免疫疾病可能导致儿童神经发育延迟，影响孩子的智力、语言和运动能力。
慢性病
患有自身免疫疾病的孕妇所生的儿童可能患有慢性疾病，如哮喘、过敏和多发性硬化等。
自身免疫性疾病
患有自身免疫疾病的孕妇所生的儿童可能患有自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性 红斑狼疮等。
妊娠合并自身免疫疾病可能导致母体出现贫 血和血小板减少症等并发症。
围产儿并发症
胎儿生长受限
01
妊娠合并自身免疫疾病可能导致胎儿生长受限，增加新生儿患
病率和死亡率。
胎儿窘迫
02
妊娠合并自身免疫疾病可能导致子宫收缩和胎儿窘迫，增加新
生儿患病率。
新生儿呼吸窘迫综合征
ACOG 指南：妊娠合并血小板减少
ACOG 最新指南：妊娠合并血小板减少2016 年 9 月，美国妇产科医师学会 (ACOG) 发布了关于妊娠合并血小板减少得实践简报。
血小板减少就是妊娠期女性一种常见得疾病，其发病率约为 7%～12%。
在非妊娠期，血小板计数得正常范围就是 165～415×109/L。
通常情况下，在妊娠期，血小板减少被定义为血小板计数小于 150×109/L。
但就是，孕妇得血小板水平一般会随着妊娠月份得增加而减少，在妊娠得最后几个月，妊娠女性得血小板水平显著低于非妊娠女性。
因此，这样定义血小板减少症就是有点武断得，且不一定与临床上相关。
为了减少自发性出血得风险，指南建议对于血小板小于 10×109/L 或血小板计数小于 50 x109/L 且需要手术得患者，都应输注血小板。
血小板减少一般就是由于血小板破坏增加或生成减少所致。
在妊娠期，多数血小板减少就是由于血小板破坏增加所导致。
血小板破坏增加可能就是源于大量出血或血管异常，导致免疫性破换、异常得血小板活化或血小板消耗。
妊娠期血小板生成减少不太常见，通常与骨髓相关疾病或营养缺乏有关。
在妊娠期间，最常见得血小板减少就是妊娠期血小板减少症，其约占妊娠期合并血小板减少得 80%。
妊娠期血小板减少症就是目前妊娠期最常见得血小板减少原因，其发病率约占妊娠女性得5%-11%。
虽然妊娠期血小板减少症得发病机制尚不确定，但目前认为其发生可能与血液稀释与血小板消耗增加有关。
临床考虑与推荐1、评估孕妇血小板减少得适宜检查方法就是什么？妊娠合并血小板减少症得鉴别诊断包括妊娠期血小板减少症、假性血小板减少、病毒感染、药物性血小板减少症、子痫、HELLP 综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征与先天性血小板减少症。
在详细得医疗、家庭史与体格检查得基础上，这些疾病通常都能够被诊断。
同时要注意目前使用得药物、血压、脾肿大、病毒血清学与适当得辅助实验室检查。
妊娠合并自身免疫性疾病——系统性红斑狼疮
11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准
抗核抗体类型
类型
临床意义
均质型
SLE，药物性狼疮，慢性活动性肝炎等
斑点型 核仁型 着丝粒型
SLE，干燥综合症，混合性结缔组织病， 类风湿关节炎
进行性系统性硬化，硬皮病，干燥综合症， 皮肤型SLE，SLE
硬皮病，CREST综合症
自身抗体与相关疾病
自身抗体
剂量）以下 • 24小时尿蛋白排泄定量0.5g以下 • 无重要脏器损害 • 停用免疫抑制药物
– CTX、MTX、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月 – 来氟米特（FDA X）：停药2年，或进行药物清除治疗后
妊娠合并SLE护理查房
在治疗过程中，应定期监测患者的病情和药物副作用，及时调整治 疗方案。
药物副作用的观察与处理
观察药物副作用
01
在使用药物治疗时，应密切观察患者是否出现药物副作用，如
恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。
及时处理药物副作用
02
一旦出现药物副作用，应立即停药并报告医生，根据医嘱进行
相应的处理和治疗。
糖尿病的预防与处理
血糖监测
定期监测患者的血糖水平，及时发现并处理高血糖。
饮食调整
指导患者合理饮食，控制总热量摄入，避于控制血糖和保持健康。
感染的预防与处理
保持环境清洁
保持室内空气流通，定 期消毒病房和医疗器械 。
个人卫生
指导患者注意个人卫生 ，保持皮肤清洁干燥， 避免感染源。
向患者及家属详细解释SLE（系统性红斑狼疮）的病因、症状、治 疗及预后，提高其对疾病的认知。
药物指导
教育患者正确服用治疗药物，包括激素、免疫抑制剂等，并告知药 物可能的副作用及应对方法。
自我护理
指导患者进行皮肤、关节等自我护理，避免阳光直射，保持皮肤清洁 ，预防感染。
妊娠期保健知识指导
01
孕期饮食
建议患者保持均衡饮食，增加蛋白质、维生素及矿物质的摄入，避免刺
激性食物。
02
休息与运动
指导患者合理安排休息与运动，避免过度劳累，可进行适当的孕期锻炼
以增强体质。
03
心理调适
关注患者的心理变化，提供心理支持，帮助其减轻焦虑、抑郁等负面情
绪。
出院后随访计划安排
定期随访
制定详细的随访计划，包括随访时间、检查项目等，确保患者出院后得到持续的医疗关注 。
眼部护理
妊娠合并免疫系统疾病
• 若在妊娠前、妊娠期无相应处理，往往会与不良妊娠结局相关联，
并发症的发生率明显升高。
精选
2
SLE患者妊娠期高血压疾病发生率为28.5%，其中慢性高血压占 5.6%
并发PE-E的发生率为18-25%，当SLE累及肾脏时，其发生率更高。
在受孕时处于狼疮肾炎活动期或者肾功能不全的妇女中PE的发 生最为常见 妊娠合并多发性肌炎/皮肌炎患者很少发生妊娠期高血压疾病、 胎盘早剥等其他AID常见并发症 系统性硬化症PE发生率显著高于对照组，若肾脏受累，易出现 高血压及肾危象。
类风湿 关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）：
男女比为1:精2选~4，发病率为0.36%
6
器官特异性AID
桥本甲状腺炎 甲状腺功能亢进症（Graves病） I型糖尿病 肾炎综合征
特发性血小板减少性紫癜（ITP） 混合性结缔组织病(MCTD)
精选
7
AID相关免疫学和生物化学指标
妊娠合并自身免疫系统疾病
精选
1
妊娠合并自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)
• 妊娠合并自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)越来越多地被发
现。妊娠与AID之间的相互影响，往往与不良妊娠结局相联系。
• 妊娠/产后期：激素水平变化----部分病情加重或复发，或使不典型 病例显性化
糖代谢和脂代 谢指标
AAB谱和补体免 疫系统监测。
实验室 指标
精选
12
子宫-胎盘 血流改变
胎盘回声 变化
羊水量变化
胎儿生长发育 评估
超声多 普勒
精选
13
妊娠合并AID孕期处理
1
妊娠合并系统性红斑狼疮危重病讨论
临床表现：
• 1.皮肤和黏膜
• 表现多种多样，大体可分为特异性和非特异性两类。①特异性皮损有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、
盘状红斑。②非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎（紫癜）、色素改变（沉着或脱失）、网状青斑、 雷诺现象、荨麻疹样皮疹，少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。
• 2.免疫学检查
• 50%的患者伴有低蛋白血症，30%的SLE患者伴有高球蛋白血症，尤其是γ球蛋白升高，血清 IgG水平在疾病活动时升高。疾病处于活动期时，补体水平常减低，原因是免疫复 合物的形成消耗补体和肝脏合成补体能力的下降，单个补体成分C3、C4和总补体活性 （CH50）在疾病活动期均可降低。
• 5.肾 • 临床表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿内出现红细胞、白细胞、管型和蛋白尿。肾功能测定早期正常，逐渐进展，
后期可出现尿毒症。肾病综合征和实验室表现有全身水肿，伴程度不等的腹腔、胸腔和心包积液，大量蛋白尿，血清 白蛋白降低，白球蛋白比例倒置和高脂血症。
临床表现：
• 6.神经系统受 • 可有抽搐、精神异常、器质性脑综合征包括器质性遗忘/认知功能不良，痴
SLE对妊娠结局的影响
• SLE患者不良妊娠结局
不良妊娠结局 自发性流产 习惯性流产 胎死宫内 新生儿死亡 体重小于胎龄儿 低体重儿 超低体重儿
早产儿
定义 怀孕20周内妊娠自发性终止 自然流产3次或3次以上 胎儿死亡发生在妊娠20周以上 活产儿出生后28天内死亡 出生体重小于第10百分位数 出生体重小于2500g 出生体重小于1500g
妊娠早期由于黄体酮作用，呼吸加速，晚期由于子宫增大导致呼吸 困难
头痛可以是正常妊娠或妊娠伴高血压的表现：子痫可导致癫痫发作： 脑血管意外可由先兆子痫或抗磷脂抗体综合征引起