谈人为差错--王树贵

谈人为差错
航空安全是民航业永恒的主题。

随着现代科学技术的进步，驾驶舱自动化程度越来越高，航空器的可靠性和安全性有了很大提高，由机械原因诱发的飞行事故已呈逐年下降，而人为因素所诱发的飞行事故却仍然是居高不下。

航空安全是靠规章、标准化的程序、规范化的操作来实现的，而人是有惰性的，人的潜意识中都存在趋于简化、打折扣的倾向。

人为差错不一定就直接导致飞行事故和事故征候，只有在特殊的条件下才会成为事故的原因。

我们研究人为差错的目的不是消灭人为差错，而是防止人为差错导致飞行事故。

要保证航空安全，就要重视对人的培养和训练，更应该加强飞行机组的训练。

加强飞行机组的培训，提高飞行机组的专业技能和综合素质，是保证飞行安全的重要基础。

大量研究事实证明，由人为差错导致的飞行事故已占其中的50%左右。

下面是1950年到2009年来全球严重飞行事故原因统计分析图（数字是百分比）。

数据来源：网站数据库
飞行员差错（天气引起的）指主因是飞行员差错，但由天气相关现象促成的事故。

飞行员差错（机械引起的）指主因是飞行员差错，但由某些机械故障促成的事故。

其它人为差错包含空管差错、不当的飞机装载、燃料污染与不当的维护程序。

全部飞行员差错指以上三种飞行员差错的总和。

破坏包含爆炸设备、击落与劫机。

当事故由多个原因引发时，使用最关键的那个原因。

所谓人为差错（Human Error），也称人为错误，是认读错误、思维过程错误和操作错误的统称。

每位飞行员在某次飞行事故或事件中都不是故意犯错误，而是在特定的情景中由于受一种或多种因素的影响以及人固有的功能局限而导致出错的。

人为差错和人的行为密不可分。

要研究人的行为特征，就要了解以下定律和模型。

莫非定律（Murphy’s Law）：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。

为什么？就因为害怕发生，所以会非常在意，注意力越集中，就越容易犯错误。

莫非定律在提出几个月后就被广泛应用在与航天机械相关的领域。

莫非定律告诉我们，容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。

而且我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。

所以，我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些。

霍金斯的SHEL模型
字母的含义：
L（Live ware）-人
S (Software)-软件
H (Hardware)-硬件
E(Environment)-环境
A.人机关系(L与H)
B.人与环境的关系(L与E)
C.人与人的关系（L与L）
D.人与软件的关系（L与S）
整体关系
在SHEL的概念图上，系统各界面是凹凸不平的，以为这个界面之间必须谨慎匹配，否则，系统内的应力就会过高，最终引起系统的断裂和解体，事故也就在所难免。

在种种变化的情况中，L(人)处于中心地位，根据L(人)与其它SHEL的关系如何，其结果也会出现种种变化。

案例分析
Case 1
1987年8月16日，美国西北航空公司一架DC-9-82型飞机在美国密执安州某机场起飞时，因飞行员未放襟翼而坠毁。

美国国家运输安全委员会组织调查后，认为如果有任何种类的飞行检查单或推荐的使用方法，都会对从业人员的能力的改善有利。

之后发布了修订的《运输航空运行检查员手册》，把飞行检查单与人为因素有机地联系了起来。

飞行检查单是人为因素研究取得的一个重要成果。

事实上它确实提供了一个防止漏检和做错的纠正机会。

(1987年，美国西北航空公司一架DC-9-82飞机执行航班任务，在中途经停机场起飞时失事。

原因是，空管系统要求该机延误起飞，而机组担心在目的地机场关闭和实行宵禁之前不能抵达，因此急于起飞。

飞机滑行时超过了指定转弯点而不得不重新进入又耽误一些时间。

舱音记录器记录证实，机组没有完成滑行检查单，没有检查襟翼放下度数。

分散飞行员注意力的环境和延误起飞因素与改变起飞使用跑道这些正常因素相结合时却因匆忙而导致末放襟翼起飞的失误，酿成154人遇难的悲剧。

)
Case 2
1996年11月12日，沙特阿拉伯航空公司一架波音747飞机在新德里国际机场起飞爬升过程中与一架正在进近的伊尔-76TD型货机空中相撞，造成波音747飞机上289名乘客和23名机组人员﹑伊尔-76TD货机上27名乘客和10名机组人员总共349人全部遇难。

事故调查结果显示伊尔-76TD机组盲目下降高度是这起事故的主要原因。

直接原因是伊尔
-76TD型货机的机组英语太差，没有完全听懂和理解地面管制员的指示。

这也是SHEL模型中人与人（L-L）界面的不相容引起的错误。

此外，机组在飞行中的程序执行不够严密，不够职业化，比较随意。

这是SHEL模型中人与软件（L-S）不相容引起的错误。

对于地面航行管制设施来说，虽然具有可以接受飞机飞行高度的航管雷达，但没有投入运营，造成地面管制员不能及时了解两架飞机的高度状态。

对于飞机来说，这两架飞机都没有安装空中防撞系统（ACAS）这是SHEL模型中人与硬件（L-H）界面不相容引起的错误。

对于程序设计来说，新德里国际机场使用同一条航线起飞和下降，这也是发生悲剧的原因之一。

Case 3
2009年6月1日，从里约热内卢到巴黎的法航AF447航班（一架空客A330型客机）在靠近巴西的大西洋上空失事坠毁，机上216名乘客和12名机组人员全部遇难。

长达两年的调查最终显示飞行员的不规范操作是航班失事的主要原因。

起初，飞机处于自动驾驶模式，机长离开驾驶舱休息。

随后，飞机遭遇不稳定气流，测速器在低温结冰环境下出现故障，仪表显示的航速与备用设备记录的不一致，主飞行员开始驾驶飞机，但并没有按规定立即对外报告仪表显示差错。

中途失速警报先后两次响起，都被飞行员忽略了，最后由于速度表失灵，失速警报器也停止了报警。

等机长回到驾驶舱，主飞行员下令降低飞机仰角，也没有挽救事故，飞机以约每小时200公里的速度坠落海中。

事故调查报告建议，航空公司今后应加强飞行员人工驾驶和应对紧急情况的训练，同时应考虑在客机上增加一名后备机长，以保证对飞行安全的监控和指导。

Case 4
2009年7月22日，瑞安航空公司一架波音737-800飞机，获准从科克机场17号跑道起飞，开始起飞滑跑时，有一辆警车停在离07/25跑道不远的17号跑道上，警车意识到有冲突，就加速从17号跑道开到了07/25跑道。

飞机加速到90节时，机组看见警车已经开到07/25跑道，17号跑道已清空，于是继续起飞。

之后飞机在都柏林安全着陆。

爱尔兰航空事故调查组指出此次事件的可能原因是：
1.塔台管制员暂时丧失了关于1号警车位置的情景意识，尽管他在准许B737飞机起飞之前扫视了跑道一遍。

2.事件发生时在下雨，塔台窗户上有雨水，再加上警车的颜色和轮廓不易辨识，因此从塔台很难看到1号警车。

此外，望远镜取景范围的限制也可能是造成管制员没有发现1号警车的原因。

3.1号电工车离开跑道后，管制员从飞行进度板上移除了“跑道占用”标示牌，这一举动可能使他更相信跑道已经清空。

4.地面车辆和飞机使用同一跑道时使用的通信频率不同。

减少人为错误的几点措施：
1. 交叉检查是保证机组行为安全的有效手段。

2. 将“标准喊话”落到实处
3.对机组其他人员的动作保持警醒。

4.要监控飞行状态的变化
5.要完整无缺地复诵ATC指令，当有疑问时立即进行证实
6.严格执行飞行规则和标准操作程序
7.开展技术革新，采用现代技术，改进设计，寻求更好，更安全的飞机结构
8.严格机务作风，加强飞机维护
9.完善空中交通管制，提高管制员的业务素质
综上所述，人为差错是人的行为的正常组成部分，完全消除人为差错是不切实际的。

但我们通过适当途径可以减少人为差错的发生，并将差错的影响和后果降低到最低程度。

人始终是航空运行复杂系统的核心组成部分，各种因素都会影响人的主观能力及与客观环境的匹配、适应能力，从而产生不良反应行为。

因此，我们想防止人为差错，必须学会识别、包容和纠正人为差错。

我们要坚信无论今后飞机系统的自动化程度有多高，人仍有权对关键问题做出最后决定，人是最后一道防线。

我们应在对人为差错分析的实践中，不断加深认识，总结经验教训，只有这样才能在今后的飞行中将人为差错降到最低。