临床科室药事管理手册持续改进记录表
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)
XX医院抗菌药物使用持续改进记录表2014年度科室：临床药学办公室、感染科计划（Plan）1.立即行动2.改进时间：2014年1月-2014年12月3.制定计划针对上述问题，结合各项管理规定，医院及时制定整改计划，将行政和技术管理手段相结合，提高抗菌药物使用的合理性。
实施（Do）1.建立管理组织。
建立了以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、微生物学专业人员和临床科室主任。
2.健全相关制度。
修订和完善了“抗菌药物专项点评制度”、“抗菌药物应用管理制度”、“抗菌药物遴选和定期评估制度”、“围手术期预防应用抗菌药物制度”、“抗菌药物分级管理制度”等。
3.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月进行检查与评价。
4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责任状。
5.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物合理使用。
6.加强抗菌药物知识培训。
采取全员培训和重点培训相结合的方式，派临床药师参加“合理应用抗菌药物处方点评系列讨论”学术活动；7.严控I类切口抗菌药物的使用品种和时间，规定冠脉造影术不使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。
8.严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申请表，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。
9.加强监管力度。
抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在手术预防用药、I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。
细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。
处理（Action）1．标准化2．持续监控3. 进一步改进空间：医生对出现的问题不够重视，加强督导检查力度，推进奖惩进度，责任到每个人。
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
（3）缺贯彻法律法规旳重点措施
1
（4）缺效果评估与改善措施记录
1
（5）缺医院“药物目录”文献或无贯彻“药物目录”旳措施
1
（6）“药物目录”未能得到贯彻或药物供应比例达不到规定
1
7
2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，规定人员构成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为旳作用，讨论同意引进新药和删除药物，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
（1）药物未分类定位储存
2
（2）麻醉、精神、医疗用毒性药物、放射性药物等未按国家规定管理与储存
2
（3）药物效期、淘汰、变质旳管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药物
2
（4）未对处方进行有效审查与查对或发现问题未予以及时有效干预
2
（5）出现药物调配差错，未及时上报或未采用补救措施
2
3
3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反应质量安全旳多种影响原因，能为临床提供药学征询服务
（1）无文明服务规范及用语或工作人员未贯彻
2
（2）无合理用药宣传教育设施
2
（3）缺乏为特殊患者服务旳规范或未给特殊患者提供服务
2
（4）未设置用药征询或药师提供旳征询不能满足患者需要
2
（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%
2
4
2、急诊：急诊药房应提供全天侯旳服务，应有“急诊用药目录”，并保证药物供应，急诊药物应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作旳需要，制定突发事件药物应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障旳机制
医院管理案例：药事管理持续改进与信息化建设中南大学湘雅二医院药学部临床药学研究
3 创新药物与新制剂 药物新制剂研究与开发 学术带头人:向大雄 创新药物、中药新药与民族药物
李健和，唐芳，刘艺平，刘新义，杨永玉，胡雄彬， 罗世林，陈磊，曲健，李晶晶，唐甜甜，董芯蕊
4 药事管理
药物信息学
学术带头人:朱运贵 药学政策与法规
邓小云，盛莉，刘健，周冬初，唐甜甜，彭珍珍，张
药品管理
啟智，颜素华，杨丽君，谢平，朱南平，张郁葱，白
午餐会 读书报告会 组会 。。。。
合理用药培训制度
*对医生的培训：抗菌药物合理使用 分级集中培训 重点科室培训
请外院专家肖永红教授来我院讲课 临床药师进行抗菌药物合理使用培训
合理用药培训制度
*对护士进行培训：成立护理部药疗组 *差错防范；咨询 《药疗咨询护士工作手册》即将出版
处方点评持续改进：评价体系
（1991）
（2011）
湖南省毒物咨询中心 （1995） 湖南省中药制剂新技术重点研究室 （2007） 卫生部临床药师培训基地 （2007）
国家临床药学重点专科 （2010）
学科平台建设-筹建平台
一个院级 平台
二个省级平台
一个国家 级平台
“PG/PK精准用药 平台”
临床药学湖南省重点实验室 湖南省新药创制与临床转化工程技术中心
拥有9000多平米业务用房.
其中5000多平米制剂大楼
.800平米实验室.600多平米
静配中心.20万元以上高精
仪器设备10余台,固定资产
达8000多万元
业务用房
制剂室
2011年制剂室改造后基本达 到GMP标准,配备了自动化输 液生产线,自动油膏分装机, 自动颗粒分装机,智能溶出 仪等设备.固定资产达3000 多万元
国家区域中毒救治中心
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√以下是实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表的示例：日期：_________ 督查人：_________被督查部门：_________________________________督查内容：1. 药品采购管理- 药品采购程序是否符合规定？- 药品采购是否按照采购计划进行？- 药品采购是否经过公开招标或询价？- 药品采购是否符合合同要求？- 药品采购是否有质量追溯措施？2. 药品入库管理- 药品入库是否按照规定程序进行？- 药品入库是否有验收记录？- 药品入库是否按照规定的温湿度存放？- 药品入库是否符合质量标准？3. 药品配送管理- 药品配送是否按照规定的流程进行？- 药品配送是否符合计划要求？- 药品配送是否有配送记录？- 药品配送是否符合质量标准？4. 药品库存管理- 药品库存是否按照规定定期盘点？- 药品库存盘点是否准确？- 药品库存管理是否有报损和报废措施？ - 药品库存管理是否符合质量标准？5. 药品使用管理- 药品使用是否按照规定程序进行？- 药品使用是否符合医疗处方和临床需求？ - 药品使用是否按照药品说明书进行？- 药品使用是否有记录和反馈？督查结果：1. 药品采购管理：_______________2. 药品入库管理：_______________3. 药品配送管理：_______________4. 药品库存管理：_______________5. 药品使用管理：_______________督查建议：1. 对于存在问题的部门，应提出具体改进意见和措施。
2. 对于表现良好的部门，可以给予肯定和奖励。
3. 应定期对改进措施的执行情况进行追踪督查，并及时进行总结和反馈。
督查人签名：_________________ 被督查部门负责人签名：__________________。
药事及药物使用管理及持续改进
5
13、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
①无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，扣0.5分。
②药师与医师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，有原始记录，缺一项扣0.5分。
每年至少两次检查总结药品采购供应制度的执行情况，检查违规采购1次扣0.1分。
定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，达到药品采购规范、储备适宜，无违规采购，有分析报告和持续改进措施，做不到一项扣0.5分。
5
2、有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
①无药品贮存相关制度，未定期对库存药品进行养护和质量检查，各扣0.5分。
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8、药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
①药师及以上人员未依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。扣0.5分。
②对不规范处方、用药不适宜处方未进行有效干预，未及时与医生沟通。扣0.5分。
③调剂处方流程不合理，不按有关规定做到“四查十对”，扣0.5分。调剂过程无第二人核对，独立值班时无双签字核对。扣0.5分。
②明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，制订有效措施，保证分级管理制度的落实，做不到一项扣0.5分。
③随机抽查医师处方及医嘱有违规越级处方的现象。扣0.5分。
④随机抽查门诊处方有特殊使用级抗菌药物的处方。扣0.5分。
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12、建立药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
①无制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，扣0.5分。
临床科室药事管理质控检查项目表(模板)
3、自查本院药物镇痛的规范性，对工作质量进行分析整改；
1、查有无相关的规范与程序、预案；
2、检查培训记录及医务人员知晓情况；
3、定期对医院镇痛治疗进行检查或自查，执行PDCA，有相关工作记录；
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肠外营养液、危害药物等静脉用药的调配
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急救用药的管理
1、急救用药能满足本科室抢救的需要；
2、急救药品有专人管理；
3、急救药品按基数配备齐全，及时补充；
1、对照急救药品目录查急救药品的品种、数量是否齐全，有无过期；
2、查是否设专人管理；
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ICU药品管理
1、对抗菌药物与储备药品的使用与管理有相关的规定或流程；
2、对上述规定与流程组织学习和落实；
1、检查相关的工作制度；
2、检查药师审核、核对处方和医嘱（包括输液配伍）工作流程；
3、检查输液反应应急处理过程，护士熟悉程度；
4、检查各科室ADR上报情况；
5、检查相关工作的检查、整改记录；
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按疾病诊疗规范、药物临床应用指南开展药物治疗工作
1、各科室具备与本科室疾病相关的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物识别标识
1、有药物过敏史患者要有腕带和床头卡进行识别。
1、查病历，找有药物过敏史的患者，检查其有无腕带和床头卡。
5
体液药物浓度检查执行危急值报告制度
1、检验科有药物相关的危急值报告制度，并予以执行；
2、现开展体液浓度测定药物须设置危急值；
1、查相关报告制度；
2、查地高辛、华法林等药物的危急值设置情况；
3、查危急值报告流程与报告时间；
6
麻、精、毒、放及易制毒药品等特殊药品的使用管理
1、有相关的使用管理制度；
合理用药的持续改进措施[修改版]
![合理用药的持续改进措施[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/07ce601af8c75fbfc67db2c3.png)
第一篇：合理用药的持续改进措施......医院促进合理用药的持续改进措施1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。
2.医师用药监控季度通报制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合工作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的医师进行使用情况答辩。
3.医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形式每季度进行全面质量管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，进行抗菌药物合理使用专项督查，发现问题按照上级有关文件规定进行处罚。
质控办、医务科、感染办和药剂科负责人，定期、不定期对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，对于不合理用药的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。
4.药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药品销量居前十位、上升幅度超50%药品向药事委员会报告，对不普遍常用的抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超50%药品要写出合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。
5.科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用药事委员会进行通报，并与科室效益津贴挂钩。
第二篇：临床合理用药的持续改进措施临床合理用药持续改进措施一、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
药事质量管理与持续改进方案范本(2篇)
药事质量管理与持续改进方案范本重大____，大规模调集应急药品的保障方案药物临床应用评价制度科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进(二)管理重点1、药事____管理有药事管理____及____的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作(药物管理和使用的系统)的工作____和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。
2、药物管理的系统追踪以药物为追踪对象。
药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。
这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。
(1)药物管理。
药物包括处方药、非处方药、____、精神药、毒____、药物样品、易____药、试验用药、诊断用药、放射____、肠外营养剂、血液制品等。
要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、____品、精神药品、放射____品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒____品及易____化学药品的临床使用管理办法。
追踪重点是高危药品。
(2)药物选择、采购与质量管理。
有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。
(3)药物储存管理。
有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定(有统一标识)；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有____“五专”和三级基数管理的规定，有____、精神药、毒____等“特殊管理药品”安全管理(防盗设施并____报警装置)规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。
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药剂科质控重点
一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培训的执行情况;
二月份:处方点评制度的执行情况;
三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四查十对）;
四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;
五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;
七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份：急救等备用药品的质量与安全管理;
九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;
十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;
十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;
十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
职能部门持续改进考核记录表
职能部门持续改进考核记录表
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
职能部门持续改进记录
职能部门持续改进记录
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
备注：改进评价时间在7天内完成
药事质量管理与持续改进记录
科室医疗质量检查反馈表
科室：药剂科检查时间：2月26日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、与临床科室沟通欠完善
二、药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；
三、库房管理欠规范；无色标标示
四、药品摆放混乱
五、业务学习不及时
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
一、原因分析及讨论：
1、我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。
2、墙壁太高，有蜘蛛网，未及时打扫。
药架未及时打扫。
3、先把场地规划好，在标上色标。
4、已要求每个医师在每个要袋注明药品名称，不能混装。
把工作做细些，摆放整齐，以便核对。
需要有用法的要写清楚。
5、药房人员在学习方面有点懒散，学习不及时，要求整改。
二、改进措施：
1、加强与临床的沟通。
2、提醒药房人员，一星期打扫一次药房卫生。
3、写好申请，把理单上报给采购人员，采买物品。
4、药品归类、并按用法用量摆放好药品。
5、提醒药房人员，加强业务的按时学习。
科主任：
科室医疗质量检查反馈表
科室：药剂科检查时间：1月28日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、质控月报表未按时上报
二、与临床沟通欠规范
三、库房管理欠规范；无色标标示；无防尘、防霉、防污染等设备
四、有缺药、断药现象
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
原因分析及讨论：我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。
先规划好，在把缺少的设备补上。
未及时与供药单位沟通，药品供应不上。
一、改进措施：
1、提醒药房人员按时上报质控表。
2、还要在加强与临床的沟通。
3、上报要采买的设备，采买来以后按规范摆放。
4、提醒采购人员在缺药、断药时及时上报，避免出现缺药、断药的现象。
科主任：
科室医疗质量检查反馈表
科室：药剂科检查时间：3月26日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、医疗质量分析会议记录欠规范
二、药品不良反应报告和监测管理制度欠完善
三、库房管理欠规范；无色标标示；无通风口；无排水措施
四、卫生未整改
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
三、原因分析及讨论：
1、在记录方面还不到位，需积累经验，把医疗质量分析做到规范。
2、药品不良反应需加强管理，在不良反应的学习方面还继续努力学习。
3、库房的管理还需加强管理。
把缺的标示补上。
4、卫生方面还不到位，需在改进。
二、改进措施：
1、加强分析记录的学习，积累经验，规范分析记录。
2、加强《药品不良反应》的学习，出现药品不良及时在网上上报
3、上报采购员、加强库房的管理，把缺少的设施按规范补上。
4、卫生还需改进，每天小扫一次，一星期大扫一次。