快速康复外科的现状与展望

响较 大 ，病人 因疼 痛不 敢用 力 呼吸 和咳 嗽 ，易 导致 肺 炎 和 肺 不 张 。 疼 痛 还 可 引 起 恶 心 、呕 吐 及 排 尿 困 难 等 。疼 痛引 起 的 上 述 变 化 均 可 延 缓 术 后 病 人 的 恢 复 。 １．３ 术 后 肠 麻 痹
术后 肠 麻 痹 是 多种 手 术 ，尤 其 是腹 部 手术 后 常 见 的并发症 。它 能够 加 重 术 后 病 人的 不 舒适 感 ，影 响经 口进 食 的恢复 ，延缓 病 人 的康 复 。 目前认 为 ，引 起 术后 肠麻 痹 的常 见 原 因 是 ：① 来 自手 术 部 位 的 刺 激 引起 的机体 抑制 性 交 感 神 经 的 兴 奋 ，导 致 肠 蠕 动 受 抑制 ；② 手术 本 身导致 的肠 管 的炎 症反 应 ；③ 手术 应 激 引起 的炎症 介 质 的 释 放 ；④ 术 后 阿 片 类 药 物 的 应 用 ；⑤术 后长 时 间禁 食 及 手术 创 伤 可 导 致 肠 管 黏 膜 通 透性增 加 ，使肠 道细 菌毒 素易 位 进入肠 壁 ，促进 肠 麻 痹 的 发 生 。 ２．１ １ 术前 教育 手 术前 ，病 人通 常会 对 疾病 的诊 断 和 手术产 生 焦虑 和恐惧 ，对 疾病 的恢 复信 心 不足 ， 从 而 增 加 手 术 刺 激 产 生 的 应 激 反 应 ，不 利 于 病 人 的 术后 恢 复 。有研 究 表 明 ，术 前 对 病 人进 行 充分 的术 前 教育 ，包括 疾 病 的诊 断 、预后 以及术后 可 能 出现 的 问题 及 解决方 法 等 ，可 以减轻 焦虑 和恐 惧 的心情 ，缓 解术 后 疼痛 ，使 病 人 更好 地 配 合 治 疗 ，加 速 术 后 恢 复 。美 国及 欧 洲 的很 多 医 院 通 常 在 术 前 １天 ， 甚 至 是 术 前 几 小 时 才 通 知 病 人 入 院 ，进 行 术 前 准 备 。 对 于 这 些 病 人 来 说 ，术 前 教 育 更 多 的 是 通 过 电 话 或 书信 的 方 式 来 进 行 。这 项 工 作 需 要 医 生 和 护 士 共 同完成 。 ２．１．２ 术 前肠 道准 备 对 于腹 腔 内手术 ，特别 是 胃 肠 道 手术 ，传 统 的观点 是术前 常 规进 行肠 道 准备 ，目 的是 减少 手术 后腹 腔 内感染 和 吻合 口漏 等并 发症 的 发 生 率 。 常 用 的 方 法 包 括 术 前 口服 肠 道 抗 生 素 和 清 洁洗肠 等 。然 而 ，近些 年的一 些 研究表 明 ，术前肠 道 准备对 病人 是 没有 益 处 的 ，不 但 不 能 降 低术 后 腹 腔 内感染 和 吻合 口漏 等 并 发症 的发 生 率 ，反 而 可 以 引
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中国微创外科杂志 ２００７年 月第 ！堂箜 塑
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· 国 外 医 学 动 态 ·
快速 康复 外科 的现状 与展望
孙 涛 傅 卫
（北 京 大 学 第 三 医 院 普通 外科 ，北 京 １００８３）
中 图分 类 号 ：Ｒ６１
文 献标 识 ：Ａ
文章 编 号 ：１００９—６６０４（２００７）０６—０５６４—０３
近 年来 ，国外 逐渐 出现 了一 种新 的外科 模 式 ，称 为快 速康 复外 科 （ｆａｓｔ ｔｒａｃｋ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ），它 是将 麻 醉 学 、疼 痛 控 制 及 外 科 手 术 方 式 等 方 面 的 新 技 术 与 传统 术后 护理 方法 的改 进 相 结 合 ，从 而 达 到 降低 手 术后 应 激反应 、降低术后 并 发症发 生 率及 死亡 率 、缩 短 术后住 院 时 间 和减 少 住 院 费 用 的 目的 ，与微 创 外科 的 理 念一 致 。本 文 将 对 ＦＴＳ的 主 要 内容 及 发 展趋 势做一 综述 。
术 后 疼 痛 是 最 常 见 的一 种 症 状 。 疼 痛 所 产 生 的 一 系 列 病 理 生 理 变 化 会 对 病 人 的 康 复 产 生 不 利 的 影 响。疼 痛可 引起应 激 反 应 ，促 使 体 内释 放 出 多种 激 素 ，如儿茶 酚胺 、皮 质激 素 、醛 固酮 等 ，造 成 血糖 升高 和负 氮平 衡 。疼痛 可 兴 奋 交 感 神经 ，血 中 儿茶 酚 胺 和血管 紧张 素升高 ，使 病人 血压 升高 、心动 过速 和心 律失 常 。胸 、腹部 手 术后 的急 性 疼 痛 对 呼 吸 系统 影
１ 影 响 术 后 病 人 康 复 的 因 素
１．１ 术 后 应 激 反 应 手术 创伤 引起 的应 激反应 是 机体 的一 种生理 病
理 变化 过程 ，包括 神 经 、内分 泌 、代 谢 及 免疫 功 能 的 变化 ，对 疾病 的治 疗 、预 后 和转 归有 着 重 要 的 影 响 。 创 伤部 位的传 人刺 激是 引起 应激 反应 的主要 机制 之 一 。 神 经 冲 动 到 达 中 枢 后 ，引 起 下 丘 脑 一垂 体 一肾 上腺 皮质 轴兴 奋 ，自主神 经系统 活性 增 强 ，导致各 种 应激 激 素释放 ，其基 本特 征是 分解 激素 水平 升高 ，合 成激 素分 泌减 少 ，造 成 高血 糖 及 蛋 白质 消 耗 。创 伤 引起 应 激 反 应 的 另 一 机 制 是 各 种 炎 症 介 质 （如 组 胺 、前 列腺 素 、缓 激 肽 、Ｐ物 质 等 ）的 大 量 释放 ，并 激 活多 种体 液级联 系统 ，包 括补体 系 统和细 胞 因子 等。 手术 应激状 态 下 的高 热 反应 、凝血 和纤 溶 功 能 的 异 常 、毛细血 管渗 出及 免 疫 抑 制状 态 等 变 化 均 与 各 种 体液 因子 的产 生有关 。应 激反应 本 是机体 对外 界 刺 激 的一种非 特 异性 防御 反 应 ，属 于 生 理 现 象 。短 时 间应 激反应 对机 体 影 响不 大 ，如果 刺 激 强 烈 且持 续 时间 长 ，对 机体 则会造 成一 定程 度 的损害 ，从 而转化 为 病 理 过 程 。 １．２ 疼 痛