寿险核保原理与实务
寿险核保原理与实务
提高效率
减少保险纠纷 提高客户服务质量、开 拓保险市场
15
第一次危险选择步骤
［面晤］和投保人、被保人直接见面，了解投保人的投保动
机，指导投保人填写投保单、健康告知及声明书，明确投保人、 被保人需亲笔签名；
［观察］详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异
性别
现病史
健康危险 因素
体格
既往史
家族史
30
寿险危险因素分析（二）
投保史
保险利益
交费能力
财务危险 因素
投保动机
道德风险
保险金额
31
寿险危险因素分析（三）
职业因素
生活习惯和嗜好
其他危险 因素
居住环境
特殊人群
32
风险评估是对危险进行选择和分类，并各自赋予不同的承保 条件，使风险达到同质化的过程。核保人员做出核保决定时 应符合以下条件
•核保原理 •核保实务 •案例分析
2
主要内容
•核保原理
•风险概述 •核保定义 •核保作用 •核保实务
•案例分析
风险？
概念：指某种
事件发生的不确 定性： 发生与否 发生时间 导致结果
特征：
不确定性 客观性 普遍性 可测定性 发展性
4
风险来源
Property Liability
-财产风险
核保要点
意外险的核保概率基础为意外事故发生 率，需要重点考虑与意外直接相关的因 素，且因其保费低廉，需要重点防范道 德风险。
年龄 财务状况 道德风险 旅游或国外生活等
43
险种特点—重疾险
以重疾发生率为厘定保费 的基础； 根据疾病诊断证明，在事 故期间即可理赔；
寿险核保核赔方面
寿险核保核赔实践课程教学大纲一、实训任务与目标：通过寿险核保核赔方面的实践训练课，使学生熟悉寿险公司业务管理各个环节，基本掌握各个环节涉及到的相关操作性技术，培养学生具有相应水平的保险公司实务工作适应能力，达到将相关核保核赔理论与实践相结合的境界。
二、实训内容：1．体格检查的基本方法。
了解视、触、叩、听、嗅等基本方法和辅助检查的方法及意义。
2．病历的阅读及分析。
熟悉病历的构成部分和每一部分所能得到的信息，能够快速地查阅到相关信息，并予以解释。
3．操作完成疾病告知书。
能够熟练填写疾病告知书，并指导客户填写。
4．接单初审、快速核保。
能够熟练完成简单地初审与核保工作。
5．查定、决定的模拟过程。
能够对照核保手册进行医务查定和事务查定，做出核保结论。
6．生存调查。
能够进行直接生存调查和间接生存调查，得到所需要的信息，证实相关疑点。
7．寿险核赔模拟。
8．给付或赔付计算。
三、实训的时间及组织实施工作：1、实训时间、场所及方式计划2、实训指导用书《诊断学》戚红伟人民卫生出版社2005年《核保手册》《核赔手册》内部资料中国人寿保险公司 2004年寿险教研室自编寿险核保核赔实训指导书3、教学基本要求（1）、要求学生根据实习内容及具体的实习地点，在实习前编写实习大纲，重点包括实习计划设计，数据收集、分析、整理方式与方法设计；具体内容可根据实际情况进行修改。
（2）、在实习前，教师对学生实习进行培训、实习大纲进行检查、实习过程进行抽查，检查和抽查结果作为考核的内容。
（3）、要求学生认真完成实习的基本内容。
在实习的过程中，随时记录，并据此书写实习报告；遵守现场规章制度，服从现场工作人员的安排，注意实习过程中的安全。
四、成绩评定：据学生参与考勤、学习操作实践态度、完成的实训日志、实训报告及各项操作的质量、实训小组的团队配合、个人创新能力的体现等多方面综合评定，主要项目标准：1、考勤、纪律、态度20％2、实训日志、实训报告40％3、操作演练达标30％4、其他综合10％。
保险原理与实务(保险代理人考试教材word打印版)
《保险原理与实务》第一章第一节风险与风险管理一、风险的含义1、风险的定义对于风险的定义,理论界有以下几种学说：损害可能说与损害不确定说、预期结果与实际结果变动说、风险主观说与风险客观说我们认为，风险是指在特定环境下某种随机事件发生并给人造成利益损失的不确定性，其中，不确定性是风险的本质.2、风险的三要素风险因素、风险事故、损失二、风险管理1、风险管理的定义所谓风险管理是经济单位通过风险的认识、衡量和分析，以最小的成本取得最大安全保障的管理方法。
2、风险管理的基本程序(1）风险识别（2）风险评估（3）风险控制风险控制的措施：风险回避、风险抑制、风险自留、风险集合、风险转移3、风险管理的范围个人、企业、国家的风险管理范围各有不同4、风险、风险管理与保险的关系(1)风险是保险产生和存在的前提（2)风险的发展是保险发展的客观依据(3）保险是风险处理的传统有效的措施（4）保险经营效益要受风险管理技术的制约（5）保险与风险管理还存在相辅相成、相得益彰的关系第二节保险概述一、保险的定义保险是一种经济制度也是一种法律关系。
广义的保险，一般包括由国家政府部门经办的社会保险、由专门的保险公司按商业原则经营的商业保险和由被保险人集资合办、体现自保互助精神的合作保险等。
狭义的保险一般指商业保险，即指通过合同形式，运用商业化经营原则,由专门机构向投保人收取保险费，建立保险基金，用作对被保险人在合同范围内的财产损失进行补偿、对人身伤亡以及年老丧失劳动力者的经济损失给付的一种经济保障制度。
二、保险的要素1、可保风险可保风险应具备的条件：(1)可保风险是纯粹风险（2)风险必须具有不确定性（3）风险的发生是意外(4）风险必须是大量标的均有遭受损失的可能性(5)风险的损失必须是可以用货币计量的2、多数人的同质风险的集合与分散3、费率的合理厘定4、保险基金的建立5、订立保险合同三、保险的特征经济性：保险的经济性主要体现在保险活动的性质、保障对象、保障手段、保障目的等方面。
核保原理及实务
《核保原理及实务》一、课程得主旨核保就是保险公司自我防范，化解风险，持续经营得重要措施之一,也就是保险公司在全体客户中保持公平性得必不可少得条件之一。
作为保险经纪人/代理人，需要面对多家保险公司各不相同得核保规则,这就对经纪人/代理人提出了更高得要求.因此,我们希望通过《核保原理及实务》,帮助我们得经纪人/代理人伙伴对核保规则制定得原理及实务操作有一个较为深入得认识,从而使经纪人/代理人伙伴了解各家保险公司不同得核保规则背后所隐藏得原理，从而更快更好得掌握这些投保规则，为业务开展提供方便。
二、课程得目标1、帮助新人了解核保基础知识及基本概念；2、帮助代理人了解核保规则背后隐藏得核保原理;3、帮助代理人总结及回顾实务中常见得核保规则。
三、课程大纲（一）核保概论（二）与核保有关得几个概念（三）核保考虑得风险因素（四）核保决定得种类与依据ﻫ一、核保概论1、核保得起源与发展过程:自17６2年英国创办世界上第一家人寿保险公司(Ｅｑuitable）以来,核保从无到有，经历了不同得发展时期：经验主义时期、生物统计时期与临床生物统计时期.在此之前，保险公司没有正式得核保,采用年龄别保险费,由于当时得死亡率资料不全，医疗条件较差,恶性流行及传染病为当时得主要死亡原因，而这一死亡原因与年龄并无密切关系。
当时面晤就是危险选择得主要手段，随人群数量增加转为通过代理人进行面晤，无法面晤者需要提供书面告知或提供医师报告。
在１８世纪中至19世纪末2０世纪初，核保进入经验主义时期,采用经验危险选择法，主要依赖于核保医生得经验。
健康方面得问题以书面形式存在,这就是医务危险选择得雏形.健康检查包括体温、外形、身高、呼吸频率、叩诊、听诊、心脏检查、尿液检查等项目.纽约人寿医学总监罗杰斯与精算师汉特创造了“数量评估核保体系”，就是核保得一个重要发展.生物统计时期从20世纪初开始至20世纪中。
保险公司采用相对死亡率，即对两个群体得年龄进行加权平均后对每一年得死亡率进行比较,分子为所观察人群，分母为可控制得标准人群。
寿险核保核赔实训指导书
寿险核保核赔实训指导书一、实训目的和基本要求通过本实训，使学生熟悉寿险公司业务管理各个环节，基本掌握各个环节涉及到的相关操作性技术，培养学生具有相应水平的保险公司实务工作适应能力，达到将相关核保核赔理论与实践相结合的境界。
二、实训的原理与方法（一）实训原理寿险核保核赔的基本原理（尤其是医务核保、非医务核保的基本原理）。
（二）实训方法讲授法、案例分析法、讨论法、问答法、现场调查法、分组模拟操作法等。
三、实训场地校内教室（含实训机房）、校外医院和公司。
四、实训设备及软件校内实训机房，软件为保险业务模拟系统。
五、实训材料寿险各险种投保单证、调查问卷、病人病历资料、体检基本设备、校外实训标本等。
六、实训课时分配体格检查的基本方法：1天；病历的阅读及分析：0.5天；疾病告知书填写：0.5天；接单初审、快速核保：0.5天；模拟查定、决定：1天；生存调查：0.5天；寿险核赔模拟：1天；给付或赔付计算：0.5天。
合计：33节（5.5天）。
实训一★实训内容：体格检查的基本方法实训●体格检查体格检查是医生运用眼、手、耳，鼻等感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法。
不少疾病可通过详细的询问病史、全面而准确地体格检查即可得出初步的诊断，有些疾病虽掌握了化验检查，X线、心电图等检查资料如无确实的病史和查体的表现，也不能作出正确的诊断。
体格检查的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊及听诊。
视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的检查方法。
视诊观察的一般状况包括：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等。
局部视诊应观察被检者的皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况，视诊方法简单但有时可对某些疾病的诊断提供重要线索、如双眼外突出应考虑甲状腺机能亢进。
视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。
触诊是用医生手指或触觉来进行体格检查的方法。
保险学原理与实务
保险的分类
• 人寿保险：以人的生命为保险标的，如寿险、健康险、养老险等
• 财产保险：以财产为保险标的，如房屋、汽车、货物运输保险等
• 责任保险：以被保险人对第三方应承担的赔偿责任为保险标的，如第三者责任险、职业责
任险等
• 信用保险：以被保险人的信用为保险标的，如商业信用保险、出口信用保险等
保险的起源与发展历程
03
保险市场的基本结构与运作
保险市场的构成与分类
保险市场的构成
• 市场主体：包括保险公司、投保人、被保险人等保险市场的参与者
• 市场客体：包括保险产品、保险服务等保险市场的交易对象
• 市场载体：包括保险交易所、保险经纪人、保险代理人等保险市场的交易平台和
中介
保险市场的分类
• 按保险类型分：可分为人寿保险市场、财产保险市场、责任保险市场等
高收益、较低风险的资产
约定向被保险人支付保险金，形成保险赔付支出
保险公司的风险管理与发展战略
保险公司的风险管理
• 风险识别：保险公司对保险市场、保险产品、保险业务等各个环节的风险进行识别和评估
• 风险评估：保险公司对识别出的风险进行定量和定性评估，确定风险的大小和可能性
• 风险控制：保险公司采取相应的风险控制措施，降低风险发生的概率和影响程度
• 按保险性质分：可分为社会保险市场、商业保险市场等
• 按保险区域分：可分为国内市场、国际市场等
保险市场的供给与需求分析
保险市场的供给
• 保险产品供给：保险公司提供的各种保险产品，如寿险、健康险、
财产保险等
• 保险服务供给：保险公司提供的保险服务，如承保、理赔、风险评
估等
保险市场的需求
人寿保险财务核保实务PPT
实务问题解析－－代理人不认可财务核保 ▪ 财务核保中代理人扮演非常重要的角色
▪ 核保员必须帮助代理人理解财务核保的基 本概念
▪ 财富不等于保险需求！
实务问题解析－－投保动机模糊不清
▪ 不清楚的动机可能导致核保员要求错误的 财务资料
▪ 代理人可以附加客户背景报告 ▪ 核保员与代理人应即时沟通以澄清疑问
将财富继承给下一代 ▪ 一般均为终身寿险保单 ▪ 如何确定保额？
个人保险---贷款保障
▪ 个人抵押贷款主要考虑收入保障，利用 收入系数表，参见家庭保障
▪ 个人企业贷款应要求提供个人和企业两--重大疾病保险 ▪ 可由客户因重大疾病无法工作并需特殊医
疗及看护的价值来衡量
个人保险---家庭保障
▪ 考虑收入替代的基础是依据以年龄而定的 “收入系数表”
▪ 每个年龄范畴的系数都是根据稳定工作情 况下的投资回报和潜在收入
▪ 系数只是一个适宜区域 ，核保员必须利用 他们的判断和常识来确定合理的系数
个人保险---家庭保障
被保险人的年龄 (周岁)
18－30
累计保额 18-20
高额保险单的死亡率经验（定期保险）
保险金额（单位：$）
50000-99999 100000-199999 200000-499999 500000-999999 1000000以上
实际死亡率是标准死亡率的 百分比 104% 92% 92% 72% 154%
在*** ，某寿险公司对保额三百万以上的保 单进行了研究：
➢ 其他不依赖于被保险人工作及不因被保险 人死亡而受损的收入
个人保险---未成年人和学生 ▪ 对未成年人的高额保险需要特别当心 ▪ 潜在的高失效率 ▪ 健康状况的不确定性 ▪ 可能的道德风险
寿险核保
血压
脉搏
常见疾病风险指引
高血压
糖尿病
乙型肝炎
代谢综合症
...
高血压分 期 高血压的 诊断 核保考虑
I型糖尿病 与II型糖 尿病 常规检查 核保考虑
类型 血清学检 查 核保考虑
诊断标准 核保考虑
…
核保与相关学科（财务）
精算
医学
核保
财务
法律
再保险
* 资料来源：
27
保险合同的适用原则
保 险 法
合 同 法
民 法 通 则
新《保险法》实施对核保的影响
两年不可抗辩期
合 同 终 止
合 同 成 立
核保与相关学科（再保险）
精算
医学
核保
财务
再保险
法律
* 资料来源：
30
核保人员寻求的再保险支持
高保额件 高危职业 高危地区
寿险核保
核保概述
核保与相关学科
例如：某高血压群体的额外死亡率为100% (+100)，定价的标准体死亡率为1‰，则 此群体的死亡率为？
核保对死差、费差、利差及退保差的 管理
1
2
对死差
对费差
对利差 及退保 差
3
核保与相关学科（医学）
精算
医学
核保
财务
再保险
法律
* 资料来源：
19
保险医学与临床医学的主要区别
A、目标差异
保险医学：保险人群的死亡率和精算假设相符， B、研究对象不同 追求利润； 临床医学：治病救人，降低病人死亡率； 保险医学：客户、公司股东、销售人员； 促进康复，提高生活质量； 临床医学：患者、医院 一般非营利
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○ 全面考量各个危险因素对死亡率的影响； ○ 综合评估相互关联危险因素对死亡率的影响； ○ 保证承保条件的公平性 ○ 重视核保效率的提高，并力求核保决定的简单可行； ○ 成本的控制。
33
核保评点依据
投 保 规 则
核 保 手 册
疾 病 知 识
历 史 经 验
保 险 原 理
法 律 法 规
公 共 信 息
核保评点依据
风险 规避 风险 转移
• 一方将损失 转嫁给另一 方
损失 控制 风险 自留
• 承担风险 （计划或非 计划的）
7
保险 合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险
保险是指投保人根据合同约定，向保险支付保险费，保险人对于
金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、
期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
4
风险来源
Property Liability
-财产风险
-责任风险
-生命、健康和 收入损失风险
Financial
life\health/ disability
- 财务风险
5
风险 识别
评估 效果
风险 估测
风险 管理
选择 技术 风险 评价
6
风险管理技术
• 避免面临某 种特定风险
• 采取行动减 少损失
［面晤］和投保人、被保人直接见面，了解投保人的投保动
机，指导投保人填写投保单、健康告知及声明书，明确投保人、 被保人需亲笔签名；
［观察］详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异
面晤
常、缺陷或不适当的应注意记录。
观察
询问
报告
［询问］对被保险人的健康情形、职业及告知等作技巧性
的询问，如投保目的、投保历史、被保人的既往病史、家族 史、职业、收入等，以确定投保险种及保额。
体检
①查验受检人身份，以防冒名顶替；②引导被保 险人如实告知其现症、既往症、家族史等；③按要求的检验项 目，对受检人进行详细检查；④做出健康评价，填写检验报告。
报告 保存
［体检报告保存］医院盖章后及时将报告传回保险公司，
注意保密。
20
第二次危险选择注意事项
1
2
3
• 查验受检者身份，以防冒名顶替 • 如实填写健康告知 • 体检项目不得遗漏或涂改
标准体 可保 次标准体
及以何种条件承保的决
定，这种决定就是核保 结论。
核保决定
延期 不可保 拒保
36
公司的实力及在保险 市场的竞争地位
标准体
以标准保险费率承保的被保险人群 体的总称。标准费率是由精算部门 依据预定死亡率订立的。预定死亡 率一般来自保险公司既往的经验数 据，即经验生命表。一般来说寿险 公司90%～95％以上的被保险人属 标准体，可以按照标准保险费率承 保。
合规 保单承保后，客户提出变更
客户资料、保险计划等，如涉及 风险变化的，则需要重新进行评 估，主要包括： 复效 变更保险计划 补充告知 职业变更 年龄变更 其他
相关职能 部门
客户服务
市场营销
理赔
45
主要内容
•核保原理
•核保实务
•核保案例分析
医务核保案例
基本信息 被保险保人，23 岁未婚女性，投保终身寿险20,000 美元，附加重疾险。无已生效 保单，累计保额20,000美元。保单受益人是她的家属。她的职业是房地产经纪人， 该保单为非体检件，投保日期为2009年5 月15 日。 过去史 她不吸烟，仅社交饮酒，已知她是慢性HBV携带者，于2008年12月约6个月前查出 （22/23 岁）。做了多次放射检查，随后医生告诉她，目前情况都正常，但将来可 能需要治疗。 家族史 提及她54岁的母亲是慢性HBV携带者。 病史资料 该单是以非体检件提交，她的 BMI是20%。 拿到了主治医生报告，其中包括她的腹部CT 扫描报告和腹部超声报告：
保险责任 保额变化 缴费方式
险种特点 为复杂的保险保障。
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41
险种特点—医疗险
以疾病和意外伤害事故的 发生率为保费计算的基础； 以被保险人为受益人； 逆选择较其他寿险多； 险种特点 为了控制逆选择和道德风 险,保险期限多为一年,且 往往会有或长或短的健康 Click to add Text 观察期限,理赔时有一定 免赔额。
对被保险人的健康状况所进 行的危险选择
保险医学的要求
核保评估的需要
保险医学与临床医学的差异？
18
保险医学与临床医学对比
种类 相同 保险医学 临床医学
均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现 症及身体状况等并对健康做出评价。 被保险人集团 了解对死亡率的影响 疾病患者 疾病的减轻或治愈
不 同
对象 目的
目 标
核保工作的基本目标是 为保险公司安排一个安全和
目的
盈利的业务分布组合。
10
保险公司 创造死差益，有利于公司稳健经营
业务人员 保费结构健全，提高市场竞争力
危险 选择 的 意义
客户 收取公平合理的保费，实现公平性
11
主要内容
•核保原理
•核保实务
•人寿保险核保环节与过程 •寿险危险因素分析 •风险因素评估及依据 •核保结论的其他影响因素 •核保决定类型 •各险种保险核保 •核保与其他相关职能的关系
性别
现病史
健康危险 因素
体格
既往史
家族史
30
寿险危险因素分析（二）
投保史
保险利益
交费能力
财务危险 因素
投保动机
道德风险
保险金额
31
寿险危险因素分析（三）
职业因素
生活习惯和嗜好
其他危险 因素
居住环境
特殊人群
32
风险评估是对危险进行选择和分类，并各自赋予不同的承保 条件，使风险达到同质化的过程。核保人员做出核保决定时 应符合以下条件
投保规则 核保手册 疾病知识 历史经验 保险原理 法律法规、监管规定、公司经营政策 公共信息
34
核保经验
公司市场占有率及竞争地位
业务员及客户品质
影响核保 结论的因素
公司管理水平及发展方向
再保公司状况
精算
35
核保决定
核保人员根据定量的危
险程度分类后，对每一 类危险做出是否承保以
险种类别
年龄、地域差异
37
额外保费 次标准体
指其死亡率相对于标准死亡 率而超出一定比率，但其风 险仍在公司可以接受的范围 内、需要附加条件承保的投
加收保费 加龄 除外责任 次标准体 削减保险金
缩短保险期间
保群体的总称。
缩短交费期
38
延期
资料不完整，难以评估
是指目前的额外危险过高，且发展
疾病短期内有非常不确 定的高死亡率 无法判定其预后归属的病症
2、资料可信度
•分辨资料的可信度，是否有 隐瞒？ •不实告知的原因 •对不实告知的处理
风险因素？
3、成本观念
4、客户隐私问题
•获得客户授权； •不得透露给不相关人员； •客户的隐私信息。
•费用是否合适？
•对评估是否有帮助 •是否符合公司规定 •是否造成客户或业务不
便？
29
寿险危险因素分析（一）
年龄
4
• 对告知有家族史、既往症和现症者，需要进行针对性体检或详细询问
• 详细询问并记录 • 不可随意发意对体检结果的核保评估 • 体检结果转交保险公司指定人员
21
5
6
7
第三次危险选择
生存调查（简称“生调”） 是指在保险合同成立前或复 效时，由寿险公司调查人员 收集客户的各项资料，为决 定保险合同的成立或复效提 供依据的活动。这里所指的 是承保前的生存调查。
19
第二次危险选择方法与要求
［体检规则］从成本和风险控制两方面考量，依客户年龄和
保额等设定体检标准；一般原则是：年龄较 大、保额较高者需 做体检，且体检项目也将随年龄和保额的增大而相应增多。；
［体检医院］公司一般都要建立自己的定点特约医院，并
体检 体检 规则［体检］ 医院
签定特约协议，其目的就是为了及时、准确、可靠的提供医务 核保资料。
［报告］业务员如实反映其对投保人、被保人面唔、观察、
询问的过程，据实做出报告，提供给核保人。
16
第一次危险选择的注意事项
排除道德风险 初步判断是否需要体检等 解释保险条款 准确填写投保资料
销售人员 的可靠性？
完成业务员报告书（如需要）
17
健康危险因素的存在及 其影响
第二次危险选择
体检医师依寿险医学的观点
8
核保的含义
在人身保险中，保险公司必 须对投保的保险标的（即人 的生命或身体）风险加以审 核、筛选和分类，以决定是 否接受投保、承保的条件如 何、采用何种费率等，以使 同风险类别的个体危险达到 一致（同质化），从而维护 保费的公平合理，这一危险 选择的过程叫核保。
要
素
选择 分类
9
安全性 公平性 竞争性
寿险核保原理与实务
陈林泉 核保核赔部 2011.2
2010
1
主要内容
•核保原理 •核保实务 •案例分析
2
主要内容
•核保原理
•风险概述 •核保定义 •核保作用 •核保实务
•案例分析
风险？
概念：指某种
事件发生的不确 定性： 发生与否 发生时间 导致结果
特征：
不确定性 客观性 普遍性 可测定性 发展性
主要危险因素，主要指对重疾发生有直接 影响的因素，如高血压、高脂血症等；
险种特点
Click to add Text
次要危险因素，有间接或协同影响的危 险因素，如饮酒、超重等； 道德风险