22.利尿药1

【不良反应】 不良反应】
电解质紊乱：低血钾、低血镁、 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱 血症等。 血症等。 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、 代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、 高脂血症。致肾素、醛固酮的过度分泌。 高脂血症。致肾素、醛固酮的过度分泌。 糖尿病者慎用 过敏反应： 过敏反应：
利尿药和脱水药
（Diuretics and Osmotic Diuretics） ）
第一节
概述
定义: 定义: 水肿成因: 肾源性水肿， 水肿成因: 心、肝、肾源性水肿，营养 不良性水肿等。 不良性水肿等。 基础： 潴留而导致水潴留→ 保水。 基础：Na+潴留而导致水潴留→保Na+保水。
尿液的形成和利尿药的作用部位
中效利尿药
噻嗪类：氯噻嗪（chlorothiazide） 噻嗪类：氯噻嗪（chlorothiazide） 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） <氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 氢氟噻嗪（hydroflumethiazide） <氢氟噻嗪（hydroflumethiazide） 苄氟噻嗪（bendroflumethiazide） <苄氟噻嗪（bendroflumethiazide） 环戊噻嗪（ <环戊噻嗪（cyclopenthiazide 氯酞酮（chlortalidon） 氯酞酮（chlortalidon）
氨苯蝶啶 triamterene,三氨蝶啶 三氨蝶啶） （triamterene,三氨蝶啶）
机理：直接抑制远曲小管及集合管Na 机理：直接抑制远曲小管及集合管Na+-K+ 交换。 交换。 作用特点与应用：与螺内酯相似。 作用特点与应用：与螺内酯相似。 不良反应：高血钾； 不良反应：高血钾；抑制二氢叶酸还原 引起叶酸缺乏。 酶，引起叶酸缺乏。肝硬化病人服用此 药可发生巨幼红细胞性贫血
2.髓袢：25% Na+被重吸收。 髓袢： 被重吸收。 髓袢
（1）降支：水通透，而离子不能透过。 ）降支：水通透，而离子不能透过。 ）：水不易通透 （2）髓袢升支粗段（皮质和髓质）：水不易通透， ）髓袢升支粗段（皮质和髓质）：水不易通透， 离子能透过，方式： 联合转运， 离子能透过，方式：Na+-K+-2Cl-联合转运，并促进 Mg++和Ca++的重吸收。 的重吸收。 结果：肾小管尿液被稀释、髓间质高渗区形成。 结果：肾小管尿液被稀释、髓间质高渗区形成。 作用于此的药物利尿作用强大， 呋塞米。 作用于此的药物利尿作用强大，如呋塞米。
肾小球滤过： 肾小球滤过： 水和小分子易透过。原尿180L，终尿 水和小分子易透过。原尿 ，终尿1.5L。 。 增加肾小球滤过的药物，利尿作用弱，如茶碱。 增加肾小球滤过的药物，利尿作用弱，如茶碱。 肾小管重吸收： 和水重吸收。 肾小管重吸收：99%的Na+和水重吸收。 的 1.近曲管：65-70%的Na+重吸收。 近曲管： 重吸收。 近曲管 的 （1）主要以被动扩散的方式进行。作用于此的药 ）主要以被动扩散的方式进行。 利尿不明显，其他部位代偿。 物，利尿不明显，其他部位代偿。 交换，碳酸酐酶（ （2）通过 +-Na+交换，碳酸酐酶（carbonic ）通过H anhydrase）调控。意义： 保钠和保碱。此涉及 ）调控。意义： 保钠和保碱。 比例小，作用于此的药物利尿不明显， 的Na+比例小，作用于此的药物利尿不明显，如 乙酰唑胺。 乙酰唑胺。
水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低 电解质紊乱：低血容量、低血钾、 血钠、低血镁、低氯碱血症等。注意补钾。 血钠、低血镁、低氯碱血症等。注意补钾。 高尿酸血症和高氮质血症。 高尿酸血症和高氮质血症。 耳毒性：呈剂量依赖性，表现为眩晕、 耳毒性：呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳 听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸多见， 鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸多见， 且可致永久性耳聋。 且可致永久性耳聋。组织学检查发现耳蜗管 基底膜毛细胞受损；与内淋巴电解质成分改 基底膜毛细胞受损； 变有关，避免与有耳毒性的药物合用。 变有关，避免与有耳毒性的药物合用。 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适， 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适， 大剂量出现胃肠出血。 大剂量出现胃肠出血。 过敏反应： 过敏反应：
4.远曲小管远端和集合管 4.远曲小管远端和集合管
小于5% 的Na+被重吸收。方式： 被重吸收。方式： 小于 1）H+-Na+交换，碳酸酐酶调控； ） 交换，碳酸酐酶调控； 2）K+-Na+交换，醛固酮调控；目的：保钠排钾。 ） 交换，醛固酮调控；目的：保钠排钾。 螺内酯为作用于此部位的代表药物， 螺内酯为作用于此部位的代表药物，利尿 作用较弱。 作用较弱。 ***集合管原尿流经高渗区时在ADH作用下， 集合管原尿流经高渗区时在 作用下， 集合管原尿流经高渗区时在 作用下 大量的水被重吸收，为肾脏的浓缩功能。 大量的水被重吸收，为肾脏的浓缩功能。
ห้องสมุดไป่ตู้
低效利尿药
spironolactone；安体舒通antisterone antisterone） 螺内酯（spironolactone；安体舒通antisterone） 1.机理：螺内酯竞争远曲小管和集合管的醛固 机理： 酮受体，抑制Na 交换，减少Na 酮受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收 和钾的分泌而利尿。 和钾的分泌而利尿。 2.特点 特点： 无低血钾。 2.特点：慢、弱、久。无低血钾。 3.用途 伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化腹水、 用途： 3.用途：伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化腹水、 肾病综合征等；与中效合用， 肾病综合征等；与中效合用，减少低血钾发 生。 4.不良反应 高血钾，肾功能不良时易发生， 不良反应： 4.不良反应：高血钾，肾功能不良时易发生， 肾功能不良者禁用。 肾功能不良者禁用。对抗性激素样副作用。
【作用特点】 作用特点】 快、强、短 【临床应用】 各型严重水肿： 各型严重水肿：其他药物无效的严重 肾性水肿。 心、肝、肾性水肿。 肺水肿和脑水肿： 肺水肿和脑水肿： 急性肾功能衰竭预防和少尿期治疗： 急性肾功能衰竭预防和少尿期治疗： 强迫利尿，加速毒物的排泄： 强迫利尿，加速毒物的排泄：
【不良反应】
药理作用与应用】 【药理作用与应用】
利尿作用：机理利尿作用：机理-（1）作用于髓袢升枝粗段皮 质部（远曲小管近端），抑制NaCl的主动转运。 ），抑制NaCl的主动转运 质部（远曲小管近端），抑制NaCl的主动转运。 对碳酸酐酶有轻度抑制作用， （2）对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略 增加HCO 的排泄。 增加HCO3-的排泄。 用途：水肿、心衰。慢性给药。 用途：水肿、心衰。慢性给药。 抗尿崩症作用：明显减少尿崩症患者的尿量， 抗尿崩症作用：明显减少尿崩症患者的尿量， 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿 崩症。机制-抑制磷酸二酯酶， 崩症。机制-抑制磷酸二酯酶，远曲小管及集 合管细胞内cAMP的含量增加。 cAMP的含量增加 合管细胞内cAMP的含量增加。 降压作用：为重要的抗高血压药物。 降压作用：为重要的抗高血压药物。 高血钙：增加尿钙吸收。 高血钙：增加尿钙吸收。
第二节
常用药物
一、强效类利尿药 药物类型】 【药物类型】 呋塞米（furosemide,，速尿、 呋塞米（furosemide,，速尿、呋喃苯胺 ），依他尼酸 依他尼酸（ acid， 酸），依他尼酸（etacrynic acid，利尿 酸），布美他尼（bumetanide）。 ），布美他尼（bumetanide）。 布美他尼 作用机理】 【作用机理】 抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部Na 抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部Na+-K+共同转运系统而发挥强大的利尿作用。 2Cl-共同转运系统而发挥强大的利尿作用。 扩张血管：肾脏。 扩张血管：肾脏。
3.远曲管近端：髓袢升支粗段皮质部。 远曲管近端：髓袢升支粗段皮质部。 远曲管近端
方式： 联合转运，钙通道和Na 方式：Na+-Cl-联合转运，钙通道和 +/Ca++交换 受甲状旁腺激素， 调控） 进入。 （受甲状旁腺激素，PTH调控）的Ca++进入。不影 调控 的再循环； 响K+的再循环； 较少影响肾脏对尿液的稀释和浓缩 功能。噻嗪类利尿药物作用于此。利尿作用中等。 功能。噻嗪类利尿药物作用于此。利尿作用中等。