越级使用抗菌药物审批表
级(三线)抗菌药物应用申请表(12版本)
2、用药规格每日剂量用药时间（天）
3、感染诊断或可能感染诊断：
4、是否已送病原学检查：是□否□
5、是否已有细菌培养及药敏结果：否□是□请填写病原菌
6、如果有药敏结果，结果是否对一、二线药物耐药：是□否□
6、所申请的三线药物是否对该病原菌敏感：是□否□
7、住院期间已使用Байду номын сангаас菌药物（附用药方案及疗程）①②③
8、目前使用抗菌药物（附用药方案及疗程）
申
请
原
因
申请医师：
申请时间：年月日
抗菌药物临床应用专家会诊意见：
同意使用□
不同意使用□理由：
签名：时间：年月日
注：1、特殊使用级（三线）抗菌药物，因治疗需要使用应填写本表，由抗菌药物临床应用专家组成员会诊签字后方能使用，并做好会诊记录。
特殊使用级（三线）抗菌药物应用申请表
申请药品
□头孢吡肟□头孢噻利□头孢孟多酯□美罗培南□亚胺培南/西司他丁□□甲砜霉素甘氨酸酯□吉米沙星□万古霉素□替考拉宁□利奈唑胺
□伊曲康唑（注射液）□卡泊芬净□米卡芬净
请在药品名称前打“√”
科室：患者姓名：性别：年龄：
床号：住院号：入院时间：年月日
入院主要诊断：
医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表
绥阳县人民医院特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
绥阳县人民医院2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗绥阳县人民医院特殊使用抗菌药物申请表科室：说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。
2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。
3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。
4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。
5.具有会诊资格人员为：陈云端，李波，罗太行，余锋，邓伟，陶光培，何修林，冯华，黄安华，赵文强，潘恩凤，佘勇。
特殊抗菌药物使用申请审批表模板
申请科室： 病 人 情 况 申 请 药 物 姓名： 床号： 当前诊断： 名称： 剂量： 选药依据： 用法： 规格： 途径： 性别： 申请日期： 年龄： 入院日期： 年 月 日
住院号：
申 请 用 药 理 由
病原学检查情况：细菌名称（ 敏感药物： 敏感药物： 申请药物使用开始时间Βιβλιοθήκη ）申请药物治疗结束时间
出院日期
用 药 效 果 评 价
出院情况：治愈、好转、加重、死亡 申请药物治疗效果评价：
申请医师： 家属意见： 注： 1、预防应用≤2日量；治疗应用≤5日量。 2、以上各项必须填写完整，不得漏项。
临床药师： 审核专家：
抗菌药物登记表完整
抗菌药物登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）抗菌药物管理应用记录本科室：抗菌药物登记表科室：_____________ 日期：____________备注：使用抗菌药物必须全部登记，如果出现抗生素使用不合理现象，详细填写下表。
抗菌药物登记表（月）科室：病案号：医师：是否合理（是□∕□否）备注：体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：□1、男□2、女出生日期：年月日联系：职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他：一、个人史1、吸烟史：□1、无□2、有年；平均每天吸烟支数：支/天2、饮酒：□1、否□2、偶饮□3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式：4、饮食规律：□1、是□2、否。
口味：□重，□淡，□甜食其他：其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主诉及现病史：2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：3、家族史：□1、无□2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数BMI：四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。
TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。
受检者签名：TMT评估记录表评估医师：评估日期：新讯网人员登记表部门：职务：部门负责人签字：填表日期：年月日。
医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表
绥阳县人民醫院特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方．特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请,由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用,包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
绥阳县人民醫院２、经会诊确需使用的,临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1,由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中,严密观察，对于已出现严重不良反应的,立即停药,并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的,处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下:填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗绥阳县人民醫院特殊使用抗菌药物申请表科室：说明：１。
门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物．2。
未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。
3。
使用特殊使用级抗菌药物,原则上必须进行药物敏感性试验。
4。
参与会诊的专家需2名以上,其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。
５。
具有会诊资格人员为:陈云端，李波，罗太行，余锋，邓伟,陶光培，何修林，冯华，黄安华，赵文强,潘恩凤,佘勇。
医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表
医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表
1、不具备使用权限的医师确因患者病情需要使用时，应填写《申请表》，经科室主任同意或具有使用权限的医师同意并签名；特殊使用级抗菌药物还需会诊意见和抗菌药物管理工作组审核同意。
2、不具备使用权限的医师在特殊情况下（如节假日或值班期间）确需使用限制使用、特殊使用级抗菌药物，也可先应用后补填《申请表》。
3、《申请表》应装入病历存档，限制级抗菌药物一次申请使用时间不超过72小时。
特殊使用抗菌药物一次申请使用时间不超过24小时。
抗菌药物审批表
申请日期：
怀安县医院 二、三线抗菌药物使用审批表
科室: 药品名称： 用法用量： 床位： 病人姓名 属______线药物 样本送检时间：
申
请
栏
审 批 栏
药敏结果： 抗菌药起始时间： [ ]病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。 [ ]药敏结果证实一线药物无效。 [ ]病原菌仅对三线药物敏感。 [ ]感染病情严重者如： [ ]败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染； [ ]有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症； [ ]中枢神经系统感染； 使 [ ]脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； [ ]感染性心内膜炎、化脓性心包炎等； 用 [ ]严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等； [ ]重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者； 理 [ ]有混合感染可能的患者。 [ ]免疫功能低下患者发生感染时，包括： 由 [ ]接受免疫抑制剂治疗； [ ]接受抗肿瘤化学疗法； [ ]接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者； [ ]血WBC<1*10(9)/L或者中性粒细胞<0.5*10(9)/L； [ ]脾切除后不明原因的发热者； [ ]艾滋病； [ ]先天性免疫功能缺陷者； 高级职称医师签名： 二线药物使用审批 或科室主任签名： 或有感染专科医生会诊记录： 科主任签名： 三线药物使用审批 或有感染专科医生会诊记录： 或有全院疑难病例讨论意见： 申请医生（签名）：
抗生素分级管理制度表
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，根据《指导原则》将抗生素分三级管理：一、分级原则1、非限制使用——处方医师开具。
2、限制使用——主治以上医师开具3、特殊使用——主任医师开具二、分级管理办法1、非限制使用的抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
如青霉素、氯霉素、先锋5号等；2、限制性使用的抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说的。
在疗效、安全、对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格也相对较高，这类抗菌药物应控制使用。
如三代的头孢类抗生素。
3、特殊性使用的抗菌药物：是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。
特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
以下为特殊使用的抗菌药物：（1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（2）碳青霉烯类抗菌药物；亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（3）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷；（4）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。
三、分级管理临床应用临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。
患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名。
若需要使用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意并签名。