越级使用抗菌药物审批表
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临床抗菌药物越级使用审批表
患者姓名：性别：年龄：科室名称：住院号：
入院时间：
入院诊断：
病情摘要：
越级使用理由：
申请原因：□越级使用限制类抗菌药物□越级使用特殊类抗菌药物申请用药的名称、用法、用量及拟使用时间：
用药需监测的项目及结果：
申请医师签名：申请时间：年月日
上级医生意见：
签名：签名时间：年月日
科主任意见：
签名：签名时间：年月日