越级使用抗菌药物的流程
特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定与流程
特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定与流程1.目的：根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、和《抗菌药物临床应用指导原则》、《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》等文件要求，为进一步加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理，特制定本管理规定。
2.使用范围：全院各临床、医技科室3.定义：无4.内容：4.1 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
4.1.1 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
4.1.2 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
4.1.3 特殊使用级抗菌药物会诊人员（见附件1）（以下简称“会诊人员”）由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有中级专业技术职务任职资格的抗菌药物相关专业临床药师担任。
4.1.4 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。
使用时间限定在24小时之内。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，邀请会诊人员会诊并由具有处方权限的高级职称医师完善处方手续。
4.1.4.1 有下列情况之一可考虑越级应用特殊级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。
4.1.5 申请使用特殊级抗菌药物的科室必须填写《琼海市人民医院特殊使用级抗菌药物使用会诊申请单》（见附件2）向本科室以外的至少2名会诊人员（不同科室）发起会诊邀请，且至少2名会诊人员同意或建议使用，会诊人员会诊后必须填写会诊意见，方可使用（特殊使用级抗菌药物使用流程，见附件3）。
4.1.6 临床医师应综合病历特点和会诊意见，在病程记录中详细记录选择特殊使用级抗菌药物的原因及用药情况，《琼海市人民医院特殊使用级抗菌药物使用会诊申请单》须附病历一并保存。
医院特殊使用级抗菌药物管理及细则
关于加强我院特殊使用级抗菌药物管理的通知根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发〔2017〕10号）、关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（国卫办医发〔2018〕9号）等相关文件的要求，为避免细菌过快产生耐药性，需严格控制使用级抗菌药物的使用，结合我院实际情况，作如下规定：一、临床医师使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，使用前应采集相关病原学标本进行送检。
二、医院实行特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制度，临床需要使用特殊使用级抗菌药物必须邀请相关专业专家会诊，经会诊同意后需按照要求填写特殊使用级抗菌药物会诊单，一式两份（一份留存于病历中，一份交住院药房作为取药凭证）。
三、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
四、经抗菌药物培训考核合格后的高级专业技术职务任职资格的医师可授予特殊使用级抗菌药物的处方权。
五、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但必须要有用药依据，仅限于1天用量。
并在病程记录中进行用药分析，且应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
六、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
七、各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，每月按照要求填写碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并于每月5号之前上报至药学部临床药学室。
八、临床药学室专人负责收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析点评，将点评结果纳入绩效考核。
九、我院特殊使用级抗菌药物目录，会根据临床使用情况及细菌耐药结果分析定期调整并公示。
附件：1、**医院抗菌药物分级管理目录2、特殊使用级抗菌药物使用流程3、特殊使用级抗菌药物会诊人员资质4、特殊使用级抗菌药物会诊单5、碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表附件1:**医院抗菌药物分级管理目录**医院抗菌药物分级管理目录注：特殊使用级抗菌药物门、急诊药房不供应。
越级使用抗菌药物管理流程
越级使用抗菌药物管理流程
一、根据我院使用的各种抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及当地经济状况、药品价格等因素进行综合分析，并结合河南省抗菌药物临床应用分级管理目录将我院抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
二、我院对具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。
三、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。
四、患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物时应当严格掌握用药指证，并经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应抗菌药物处方权的医师开具处方。
五、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，但仅限于1天用量，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
抗菌药物越级使用工作流程
通过明确的越级使用工作流程，可以确保医护人员在紧急情 况下迅速、准确地采取治疗措施，降低患者感染风险，提高 救治成功率。同时，有助于规范抗菌药物的使用，减少耐药 性的产生，为公共卫生安全做出贡献。
当前工作流程中存在的问题与挑战
问题1
评估标准不明确。在现有工作流程中，对于患者病情严重 程度的评估标准较为模糊，可能导致不同医护人员对同一 患者病情的判断存在差异。
01
根据药物的安全性、疗效及细菌 耐药性等因素，将抗菌药物分为 非限制使用、限制使用和特殊使 用三个级别。
02
医疗机构应确保各级医务人员熟 悉并掌握本级别抗菌药物的适应 症、用法用量、不良反应等。
抗菌药物越级使用的适应症
紧急情况下，患者的感染病原体对已 使用抗菌药物产生耐药性，需要及时 更换更高级别的抗菌药物进行治疗。
改进方向2：优化会诊流程 。通过信息化手段提高专家 会诊效率，如建立远程会诊 平台，实现实时、高效的会 诊服务。
改进方向3：加强抗菌药物 耐药性监测。建立完善的抗 菌药物耐药性监测体系，实 时监测耐药菌株的传播情况 ，为越级使用提供科学依据 。
通过以上改进方向的实施， 有望进一步提高抗菌药物越 级使用工作流程的效率和规 范性，为保障患者生命安全 、提高治疗效果作出更大贡 献。
在特殊情况下，如患者生命垂危，可先 行越级使用抗菌药物，但需在24小时内 补办相关手续。
科室主任对申请进行审核，如同意越级 使用，需报请医院抗菌药物管理工作组 审批。
医院抗菌药物管理工作组在收到申请后 ，应在24小时内组织专家进行评审，并 将审批结果通知申请科室。
03
抗菌药物越级使用的工作 流程
临床医师的申请
问题2
会诊效率低下。提请专家会诊环节可能存在时间延误，影 响患者的及时救治。
越级使用抗菌药物管理制度
越级使用抗菌药物管理制度
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，为加强越级使用抗菌药物管理工作，结合医院实际，制定本管理制度。
一、越级使用抗菌药物的管理
临床应用抗菌药物应当按照国家政策要求，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，在非紧急情况下不得越级使用抗菌药物。
根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
二、越级使用抗菌药物的流程
越级使用抗菌药物应当按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，在越级使用抗菌药物时应当详细记录用药指征，做好相关病历记录。
越级使用抗菌药物后，需填写越级使用抗菌药物申请表，由具有相应抗菌药物权限的上级医师签字。
越级使用特殊使用级抗菌药物需填写特殊使用级抗菌药物申请表并请相关专家和临床药师会诊。
限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知
关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知各科室：为加强抗菌药物管理，提高医疗质量，按照《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》（闽卫医函[2012]597号）文件精神，现对我院限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程规定如下。
1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。
2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《**医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。
特殊使用级抗菌药物会诊人员名单3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因(需副主任医师以上人员签名）。
4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。
附件1 **医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2 **医院越级使用抗菌药物流程附件3 **医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4**医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5**医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）药事管理委员会医务科二〇一三年三月十六日附件1特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2**医院越级使用抗菌药物流程附件3**医院特殊使用级抗菌药物申请单申请时间：注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因；请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。
附件4**医院抗菌药物越级使用授权登记表注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。
附件5**医院抗菌药物使用分级目录（2012年修订）1.本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；2.本目录收录120个抗菌药物品种规格，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》的抗菌药物品种；3.本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
抗菌药物越级使用工作流程
对于特殊部位的感染如中枢神经系统、肺部感染等，应选用 透过血脑屏障、血肺屏障的药物。
特殊人群的抗菌药物使用
儿童和青少年
根据体重、年龄等具体情况， 选择适当的药物和剂量，避免 使用对肝肾功能有明显影响的
药物。
老年人
选用对肝肾功能影响小、不良 反应小的药物，并注意调整剂
量。
孕妇和哺乳期妇女
物的合理使用。
安全性评估
对抗菌药物的不良反应、相互作 用、禁忌症等进行严格评估，确 保患者在使用抗菌药物时的安全 。
经济性评估
对抗菌药物的成本和使用效果进行 经济性评估，确保在满足临床需要 的同时，实现经济效益的最大化。
使用流程的改进
要点一
制定严格的抗菌药物 使用流程
明确不同类型抗菌药物的使用范围、 使用程序、配伍禁忌等，确保抗菌药 物的合理使用。
抗菌药物使用种类监控
对不同科室、不同病情的抗菌药物使用种类进行严格把控，避免不合理的抗菌药物使用。
抗菌药物使用时间监控
对抗菌药物使用的起始时间和持续时间进行合理监控，确保抗菌药物使用的及时性和有效性。
临床效果的评估
有效性评估
对抗菌药物的临床效果进行全 面评估，包括治愈率、好转率 、无效率等指标，确保抗菌药
抗菌药物越级使用分为以下两种情况
不允许越级使用的抗菌药物：根据卫生部颁布的 《抗菌药物临床应用管理办法》规定，不允许越 级使用抗菌药物的情况包括：不符合用药指征、 无正当理由、无上级医师的指导或批准等。
02
越级使用抗菌药物的工作流 程
申请和审批
医生申请
医生根据患者病情，填写抗菌药物越级使用申请单，包括患 者基本信息、病情摘要、越级使用抗菌药物的理由等内容。
院特殊使用级抗菌药物使用管理制度
院特殊使用级抗菌药物使用管理制度一、为规范管理医院特殊使用级抗菌药物临床使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规，医院成立特殊使用级抗菌药物会诊专家库，专家库成员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或抗感染药物专业临床药师担任（专家库成员名单见下表）。
其组成人员和资格由我院药事管理与药物治疗学委员会负责认定。
特殊使用级抗菌药物专家会诊组临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物会诊专家组成员会诊同意后，填写并在病历中留存《特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》，按程序《附后)由科室具有相应处方权医师开具处方。
原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，病原菌对非限制或限制类抗菌药物不敏感，只对特殊使用级抗菌药物敏感时才可选用。
除前述情况下应用万古霉素、去甲万古霉素预防感染外，不允许围手术期预防应用特殊使用级抗菌药物。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
抢救生命垂危患者、夜班、节假日等情况需越级使用特殊级抗菌药物的，应当在病程中详细记录使用理由、用药指征、授权医师或会诊人员无法到位原因等，并于24小时内填写《越级使用抗菌药物登记表》，处方量不超过1日用量。
使用指征必须满足下（一）感染病情严重者：有败血症、脓毒症等血行感染：有休克、呼吸衰竭、DIC列条件之一：等合并症：脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎、重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；混合感染的患者。
（二）免疫功能低下患者发生感染时：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC<1×109L或中性粒细胞<0-5×109L：脾切除后不明原因的发热者：艾滋病或先天性免疫功能缺陷者。
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越级使用抗菌药物的流程
1. 背景介绍
随着菌群对常规抗菌药物的抗药性逐渐增强，越级使用抗菌药物成为一种不可
避免的选择。
越级使用抗菌药物通常指的是在临床需要时，使用高级别的抗菌药物来治疗对常规抗生素产生耐药性的感染。
本文将介绍越级使用抗菌药物的流程。
2. 流程概述
2.1 确定抗菌药物的需求
在考虑越级使用抗菌药物之前，医生需要充分评估病情，确定是否确实需要使
用高级别的抗菌药物来治疗感染。
通常情况下，越级使用抗菌药物适用于下列情况：•患者存在严重的抗生素过敏反应，无法使用常规抗生素。
•患者对常规抗生素治疗无效或抗菌活性不足。
•患者感染的菌株对常规抗生素产生了抗药性。
2.2 确定合适的抗菌药物
确定抗菌药物的选择是越级使用的核心步骤。
医生应该根据患者的病情、抗菌
药物的谱系和特点，以及抗菌药物的不良反应风险来进行综合评估。
通常情况下，选择抗菌药物应考虑以下因素：
•抗菌药物的谱系是否覆盖感染菌株。
•抗菌药物的疗效和副作用风险。
•抗菌药物的使用方式和剂量，是否适合患者。
2.3 提交越级使用申请
在确定使用特定的抗菌药物之后，医生需要向医院的药品管理委员会或抗菌药
物使用审批委员会提交越级使用申请。
申请中需要包括以下内容：
•患者的详细资料和病情描述。
•抗菌药物的选择和使用理由。
•使用抗菌药物的治疗方案和预期效果。
•医生的个人观点和建议。
2.4 审批和报告
药品管理委员会或抗菌药物使用审批委员会将对越级使用申请进行评估和审批。
如果申请获得批准，医生可以开始使用越级抗菌药物治疗患者，并需要定期向委员会报告治疗效果和不良反应情况。
3. 注意事项
在越级使用抗菌药物的过程中，医生需要注意以下事项：
•严格按照越级使用抗菌药物的治疗方案和剂量进行使用。
•监测患者的治疗效果和不良反应情况，并及时调整治疗方案。
•合理使用抗菌药物，避免滥用造成细菌耐药性的进一步发展。
•定期报告越级使用抗菌药物的治疗效果和不良反应情况。
4. 结论
越级使用抗菌药物是针对常规抗生素无效的感染情况而采取的一种救治手段。
医生在进行越级使用时需进行严格评估、明确使用理由、申请审批并严格执行治疗方案。
通过合理使用抗菌药物，可以有效控制感染病情，提高治疗效果。
以上是越级使用抗菌药物的流程，希望对您有所帮助。
以上为示例文档，实际需根据实际需要进行编写。