中枢神经系统毛霉菌病
毛霉 我们身边的微生物(学习课资)
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• 5、在公共场所最好不要用公用的或者别人 用过的洗具。同时选用适宜的个人清洁护 理产品。
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• 6、正确的避孕，避孕药中的雌激素有促进 霉菌侵袭的作用。如果反复发生霉菌性阴道 炎，就尽量不要使用药物避孕。
• 7、内裤最好选择棉质的，紧身化纤内裤会 使阴道局部的温度及湿度增高，有利于霉菌 生长。
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霉菌的预防
• 霉菌在我们的生活中无处不在，他比 较青睐于温暖潮湿的环境，一有合适 的环境就会大量的繁殖，必须采取措 施来阻止霉菌的繁殖或切断其传播途 径，就可以摆脱霉菌的感染
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• 2、自己的内裤要单独洗，特别是家人或自 己有足癣或灰指甲时更应该注意，为了防 止交叉感染都应该分开来洗。
我们身边 的微生物 ——毛霉
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毛霉特征
• 毛霉菌（mucor）又叫黑霉、长毛霉。 • 接合菌亚门接合菌纲毛霉目毛霉科真菌中的一个大属。 • 以孢囊孢子和接合孢子繁殖。 • 菌丝无隔、多核、分枝状，在基物内外能广泛蔓延，无假
根或匍匐菌丝。 • 不产生定形菌落。 • 菌丝体上直接生出单生、总状分枝或假轴状分枝的孢囊梗 • 各分枝顶端着生球形孢子囊，内有形状各异的囊轴粪便、禾草及空气等环境中存在。 在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。
孢子成熟上课后参孢考 子囊即破裂并释放孢子。 5
用途
• 毛霉的用途很广，常出现在酒药中，能糖化淀粉并能生成 少量乙醇，产生蛋白酶，有分解大豆蛋白的能力，我国多 用来做豆腐乳、豆豉。
• 许多毛霉能产生草酸、乳酸、琥珀酸及甘油等，有的毛霉 能产生脂肪酶、果胶酶、凝乳酶等。
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中枢神经系统感染性疾病-
晚期梅毒
人体感染梅毒螺旋体并出现临床症状2年后 病情缓慢进展，累及多处组织和器官，可 分为以下临床类型： 自愈 持续隐伏状态 Ⅲ期梅毒
Ⅲ期梅毒
多发生于感染后3－20年 CNS受累：20％
感染后3～7年可发生脑膜及脑、脊髓的血管病变； 10～20年发生脑实质和脊髓病变。
5－FC
50－100mg/kg,以生理盐水配成1％的溶液 静滴，Qd
或分四次口服
氟康唑
50-100mg静点，Qd 100-200mg,p.o,bid
停药标准
疗程3个月以上 CSF涂片或培养连续4次阴性
预后
病死率：25－30％ 留有不同程度的神经系统后遗症
鼻－眼－脑型毛霉菌病
mucormycosis
病理改变
脑和脊髓血管闭塞性动脉内膜炎 ❖ 见于Ⅲ期梅毒患者 ❖ 主要累及脑实质、脑神经、脑膜和脊髓
膜的血管 ❖ 镜下呈慢性闭塞性血管内膜炎症改变，
闭塞血管周围的脑和脊髓组织发生缺血 性坏死，神经元减少，神经胶质增生
病理改变
大脑皮质萎缩 脊髓后根和后索变性 脑神经的轴索变性（脑神经滋养血管的
和丘脑形成多发性小囊肿和脓肿 炎性肉芽肿（晚期）：多发性脑膜及脑实质内局灶性肉
芽肿
临床表现
年龄及性别：30－60Y
致病条件：
1、病史：Tumor、慢性消耗性疾病、免疫功能低下、大 剂量使用抗生素或免疫抑制剂；
2、养鸽及与鸽粪密切接触史
起病方式：缓慢起病、间歇性头痛，低热 临床症状：颅内压增高表现、脑膜刺激征 病程：病情迁延，易误诊
辅助检查
血液：早期正常；晚期出现贫血、低蛋白血症 等
毛霉菌病：一种严重的感染
受轻微外伤或用力时发生腰椎 压缩 性 较 为罕见的以骨质疏松为合并表现 的 骨折 ，并立 即出现局部锐 痛 ，这种 情 代 谢性骨病的 ，如假性 甲状旁腺机能 况一般 在 ４— ６周 内症 状逐 渐缓 解 。 另一种 则表现 为腰 背部广泛 性钝 痛 。 减退症 、低 血磷 性软骨病 、成骨不全
菌感染 ， 有周 围多核形 白细胞侵润 ， 先 继之发生动 脉血 栓和梗死 ，组 织干性
坏死 ，鼻 甲和鼻 中隔呈血 痂状 ，鼻腔
下 的患者， 如糖尿病控制不 良者 ， 其 尤
出现酮症酸 中毒者更易发生 ， 还见 于
常在慢性消化道疾病基础 上发生 ，常 或鼻 咽部可见褐 色干痂 ，痂下 黄色粘 见症状有腹痛 ， 泻 ， 腹 呕咖啡色物 ， 便 液 ，有异 味。病变通过直 接扩散或血 血等 。由于血栓 ，可致黏膜溃疡或 穿 管 内传播方 式累及鼻窦 、 眼眶 、 筛板 、 孑 。 ４） Ｌ （ 皮肤 型：有原发和继发之分 ， 大 多发生 于 白血病 等疾病 的基础 上 ， 表现为局部 皮肤 坏疽 ，病 灶外 周红色
性病灶 。经静脉 注射 感染 者 ，易有 脑 疾 病 （ 重贫血 、糖尿病等 ） ２） 严 。（ 糖 基 底节病 灶 ，也 可能仅 有脑部病 变 。 尿病酮症酸 中毒是最危险 因素 ，在 纠
１ ・ ２ 医药与保健 ２１／ ０２ １ ０
痿堕 越 二
正代谢异 常后 ２ ８ ４ ４ 小时精神症状无 改善时 ，应考虑毛霉菌对脑侵袭 的可 能 。（ ）在清除感染病灶及大剂量抗 ３ 生素应用症状无改善 时 ，应考 虑毛霉 菌感染 的可能 。 ４） （ 典型的鼻部表现：
脑 及脑 膜。
血液病 、肿瘤患者 ，器官移植 后接 受 免疫 抑制 剂 治疗 者和 极度 营 养不 良 等。 首例毛霉菌病是 由Ｋ ｒｈｎ ｅｓ ｒ ｕｃ ｅｍ ｉ ｅ ｔ
毛霉菌病的诊断和治疗
毛霉菌病的诊断和治疗毛霉菌病是一种由毛霉菌感染引起的侵袭性真菌疾病，具有较高的发病率和病死率，人类主要通过吸入真菌孢子囊而获得感染，偶尔可通过摄入被污染的食物或皮肤创伤而感染。
该病于1876年首次被Fürbinger描述，他通过尸检病理发现1例患有肿瘤的德国患者右肺有出血性梗死并伴有真菌菌丝和少量孢子囊改变。
自然界中毛霉菌无处不在，形态上显示为宽大、不规则，无分隔或极少分隔，直角分枝的带状菌丝。
目前研究表明，毛霉菌目下有11个属和大约27个种与人类毛霉菌病感染有关，其中根霉属（Rhizopusarrhizus）是导致全球毛霉菌病的最常见的致病属，其次是毛霉属（Mucor）、根毛霉属（Rhizomucor）；而伞状毛菌属（Lichtheimia）、鱗质霉属（Apophysomyces）和小克银汉霉属（Cunninghamella）等较少见。
毛霉菌主要感染免疫功能低下的严重基础疾病患者，例如血液系统恶性肿瘤、实体器官或造血干细胞移植、未被控制的糖尿病和/或伴有酮症酸中毒等。
在严重免疫功能低下患者中，毛霉菌可与宿主内皮细胞发生特异性结合而引起内皮细胞损伤和菌丝侵入血管，导致疾病播散，血栓形成和组织坏死。
尽管毛霉菌病是一种罕见的疾病，但其病死率极高，局部感染病死率20%~50%，而在播散性毛霉菌病中病死率可高达70%~90%，因此，及早诊断和治疗将有助于降低患者病死率。
鉴于此，以下综述毛霉菌病的流行病学、易感因素、发病机制、临床表现以及诊断和治疗等方面的最新进展。
一、流行病学目前有关毛霉菌病流行病学研究资料大多数据来自病例报告和病例回顾性研究，且发达国家和发展中国家之间存在毛霉菌病流行病学方面的差异。
尽管毛霉菌病很少见，但在过去的20年中，全球的发病率仍有增加，尤其是在法国和印度。
在法国，国家医院数据库从2001年至2010年发现35 876例侵袭性真菌感染，其中1.5%是由于毛霉菌病引起的。
烧伤深部真菌感染的预防和治疗
烧伤深部真菌感染的预防和治疗衢州市中医院（324000）杨顺江许盈严重烧伤病人由于存在开放性创面，全身免疫功能低下，或因吸入性损伤，长期广谱抗生素使用等因素，极易导致获得性深部真菌感染。
另外，由于某些真菌对烧伤创面的特殊嗜好，或不恰当的治疗等原因，有时一些小面积烧伤病人也可并发严重的真菌感染。
一、常见的真菌病原菌自然界真菌约有30余万种，引起人类疾病的致病真菌及条件致病真菌近300种。
临床常见的真菌病原菌有：1 念珠菌属：包括白色念珠菌，光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌（耐氟康唑）和其它念珠菌为主要致病菌，约占80%医院真菌感染中以白色念珠菌最为多见。
白色念珠菌可寄居于健康人的皮肤、口腔、胃肠道及阴道等处，为条件致病菌，侵入途径除了创面直接侵入血管和静脉插管直接导入以外，多数情况下是患者的常驻菌的部位出现念珠菌过度增长，很容易经肠道移位并播散全身，即全身播散性白色念珠菌病。
白色念珠菌病只有在发育菌丝相时才致病，侵入组织后酵母型即可转变为菌丝型，菌丝型抗吞噬作用较酵母型强。
因此对于痰液、尿液和粪便等临床标本，镜检查找到菌丝比培养阳性更有意义。
近年来，由于氟康唑的大量使用，出现了许多耐氟康唑的白色念珠菌，并且其他类型的念珠菌感染也明显增加。
瑞金医院烧伤科一组20例病人有46%的白色念珠菌对氟康唑耐菌，且其他念珠菌检出率几乎与白色念珠菌一致。
2 曲菌：曲菌广泛存在于自然界、繁殖能力极强，在室温及37℃皆能生长，烧伤病房环境中曲霉菌污染现象很普遍。
在病房空调和通风管道中常能检出曲霉菌。
有报道认为曲霉菌感染与病房通气不好有关。
侵袭性曲菌感染具有很高的病死率。
烟曲菌为最常见的致病菌，黄曲菌次之。
通常情况下曲菌通过呼吸道侵入人体，一般初期多感染肺，可形成坏死、空调，也可通过副鼻窦向脑部及全身散播。
烧伤病人中曲霉菌污染创面可发生侵袭性感染，甚至发展成全身散播性曲霉菌病，曲霉菌在常见的条件致病性真菌病的病原体中占第二位。
中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎、细菌性脑膜炎
影像学检查
MRI和CT等影像学检查可以帮助医生判断脑部病变的情 况和范围。
并发症及其处理
并发症
病毒性脑炎的并发症主要包括瘫痪、癫痫、智力低下等，而细菌性脑膜炎则可能导致脑积水、硬膜下积液、脑脓 肿等并发症。
发热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等，严重者可能出现呼吸衰竭和休克。
诊断
通过脑脊液检查、血液检查、头颅CT或MRI等检查手段进行诊断。
治疗与预后
治疗
以抗生素治疗为主，常用药物包括头 孢菌素、青霉素类等。同时需要对症 治疗和支持治疗。
预后
细菌性脑膜炎的预后取决于多种因素 ，如病原体类型、治疗是否及时、患 者年龄和身体状况等。大部分患者经 过及时治疗可以痊愈，但部分患者可 能留下后遗症。
细菌性脑膜炎
针对细菌耐药性的问题，将有更多研 究致力于开发新型抗菌药物和其他治 疗方法。同时，为了更好地预防细菌 性脑膜炎的传播和流行，需要加强ห้องสมุดไป่ตู้ 疾病监测和控制措施的研究和实施。
总体趋势
随着科学技术的发展和人类对疾病认 识的深入，中枢神经系统感染性疾病 的研究将更加精细化、个体化和综合 化。未来将有更多的研究成果转化为 临床实践，为患者提供更有效、更安 全的治疗方案。同时，跨学科合作和 国际交流将成为推动研究的重要方式 ，为解决全球性的中枢神经系统感染 性疾病问题提供支持。
早期诊断与治疗的重要性
早期诊断
对于中枢神经系统感染性疾病，早期诊断是关键。密切观察患者症状，及时进行脑电图、影像学等检 查，以便早期发现异常。
早期治疗
一旦确诊为病毒性脑炎或细菌性脑膜炎，应立即开始治疗。早期治疗可以减轻病情，降低并发症的发 生率，提高治愈率。
毛霉病治疗药物总结
毛霉病治疗药物总结毛霉病(Mucormycosis)是由毛霉目真菌引起的感染性疾病，是一种侵袭性真菌病，诊断困难，病死率高，早期诊断以及及时进行有效的治疗是降低其病死率的关键。
毛霉病治疗首先应积极处理患者的基础疾病，去除危险因素及逆转免疫状态。
如控制患者的血糖，减少或停止使用糖皮质激素或免疫抑制剂，减少铁沉积，以及停用去铁胺等。
在条件允许的情况下，毛霉病应尽早行外科手术治疗，目标是去除感染灶，包括局部清创、感染组织及脏器的切除。
此外，也应及时给予全身性的抗真菌药物治疗，目前可选用的治疗毛霉病药物主要包括两性霉素B(脂质制剂和普通制剂)、泊沙康哇和艾沙康嘎。
1、两性霉素B(1)两性霉素B制剂主要包括普通制剂(脱氧胆酸盐)和脂质制剂(脂质体、脂质复合物和胆固醇硫酸脂)。
两性霉素B普通制剂尽管疗效确切，但不良反应较大，耐受性差，在国外指南中很少推荐用于毛霉病的治疗。
两性霉素B脂质制剂的不良反应较普通制剂轻，耐受性较好，是国际指南中治疗毛霉病的一线推荐治疗药物。
(2)不同的两性霉素B脂质制剂的药动学和药效学特征有较大的差异。
目前国内有两性霉素B脂质体及胆固醇硫酸酯两种脂质制剂，由于国产两性霉素B脂质制剂与进口两性霉素B脂质体存在着一定的差异，用药剂量建议参照说明书，用药早期可以低剂量起始，逐渐增量。
(3)对于重症毛霉病的患者，剂量递增的方案可能会增加不良预后的风险。
2019年国际毛霉病指南建议，使用两性霉素B脂质体及脂质复合物时，为使患者尽快获益，应直接使用目标剂量。
与其他两性霉素B制剂相比，进口两性霉素B脂质体的肾毒性和输液反应明显降低，初始剂量可高达5mg∕kg,无需剂量爬坡。
对于需直接使用目标剂量的患者，进口两性霉素B脂质体更适宜。
(4)两性霉素B普通制剂尽管对毛霉病疗效确切，但由于不良反应，临床应用受到一定的限制。
对于肾功能正常的患者，两性霉素B普通制剂推荐剂量为每日0.5~0.7mg∕kg,成人日剂量不超过每日lmg/kgo(5)两性霉素B普通制剂常见的不良反应主要有输液反应、低钾血症及肾损伤等，两性霉素B脂质制剂的不良反应种类与两性霉素B普通制剂类似，但其发生率较普通制剂低。
毛霉病
592：毛霉病又称藻菌病（phycomycosis),接合菌病(zy-gomycosis),是由毛霉目(Mucorales)真菌引起的，多数呈急剧发展，少数为慢性感染的真菌病。
可累及鼻、脑、肺、胃肠道、皮肤及其他组织和器官，甚至可血行播散至全身。
病因及发病机制病原菌为毛霉目真菌，属于接合菌纲。
这些真菌广泛存在于自然界，为土壤、面包、水果等的常见腐生菌。
其共同特点为有性繁殖产生接合孢子，无性繁殖产生孢子囊和孢子囊孢子。
菌丝宽，不分隔或极少分隔，壁薄。
好侵犯血管，形成栓塞而产生组织坏死。
其中毛霉属(Mucot)、根霉属(Rhizopus )、犁头霉属(A bsidia)、根毛霉属（Rhizomucor)、被孢霉属(Mortierella)、共头霉属(Syncephalastrum )、小克银汉霉(Cunninghamella)和瓶霉属(Saksenaea)中的一些种能引起人或动物的感染。
虽病原菌不同，但临床症状和组织病理相似，统称毛霉病。
最常引起人类感染的为少根根霉（R.arrhizus）。
毛霉目真菌为条件致病菌。
感染与年龄、性别、人种和地区关系不大,属全世界分布。
患者多有糖尿病酸中毒、营养不良、大面积严重烧伤、外伤、手术、白血病、淋巴瘤、AIDS或其他严重消耗性疾病,或者使用免疫抑制剂、细胞毒药物、糖皮质激素等。
医源性因素包括注射、静脉输液、血液透析、使用污染的敷料绷带等,因免疫功能下降，机体失去保护屏障,病原菌得以经呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜伤口等侵入而引起感染。
临床表现(一)鼻脑毛霉病（rhinocerebral mucormycosls)：患者多为糖尿病酸中毒患者。
感染常始于鼻甲或鼻窦，亦可在腭和咽部,引起严重的蜂窝织炎。
鼻分泌物黏稠，黑色带血。
局部检查有黑色坏死区域。
有鼻窦炎、硬腭上腐痂。
X线检查鼻窦模糊有液平面，偶在鼻两侧可触及硬的边缘清楚的肿块。
患者最初症状多为一侧头痛、鼻或鼻窦疼痛充血、流血清样或黑色鼻涕，常有发热。
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中枢神经系统毛霉菌病
【疾病名称】
【标准名称】
中枢神经系统毛霉菌病
【概述】
脑血管毛霉菌目霉菌恶性感染。
是糖尿病酸中毒患者、吸毒者、白血病和淋巴瘤患者，特别是那些皮质类固醇治疗及细胞毒性药物患者的罕见并发症。
【发病机制】
【病因】
毛霉菌可直接侵犯周围组织，由于鼻、眼眶和颅脑解剖位置相邻近，菌丝通过侵蚀筛窦骨板和蝶窦、额窦骨壁侵犯人眼眶和颅内；另一方面，真菌侵入血管由筛动脉侵入眶尖，再由眼动脉扩展到颈内动脉，经颈内动脉至脑，血管内血栓形成和菌丝的直接侵犯造成脑组织坏死。
【病理】
组织大片状凝固性坏死、真菌性肉芽肿、真菌性血管炎、血栓形成、骨质破坏。
典型的肉芽肿形态是以菌丝和中性粒细胞为中心，周围有上皮样细胞和多核巨细胞围绕，再外围是数量不等的浆细胞、淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞，有时在多核巨细胞胞浆中可见菌丝。
【诊断】
【症状要点】
易感人群如糖尿病、恶性肿瘤等导致机体免疫功能降低的严重全身性疾病患者出现高热、眶周红肿，视力下降、眼球突出、眼球活动障碍及持续性头疼等症状。
【辅助检查】
【实验室检查】
真菌镜检及培养：组织直接镜检见到符合毛霉目真菌形态的菌丝有助于及时准确诊断；培养阳性结果支持诊断，阴性结果不能除外诊断。
由于环境中常有污染的毛霉，故直接镜检往往较培养更有意义
【影像学检查】
CT表现以单侧为主的鼻腔鼻窦内软组织密度影；MRI示眼外肌增粗模糊，眼眶肌锥间隙异常信号影，或颅内出现界限不甚明晰的信号异常区。
【治疗】
【一般治疗】
纠正患者潜在疾病，如首先应积极治疗糖尿病和贫血，纠正酸中毒，提高患者的免疫力。
【药物治疗】
全身应用二性霉素，二性霉素被证明为有确切临床疗效的药物。
应用二性霭素应采用小剂量，然后逐步增加剂餐，但对于—些急性进展感染病例，有学者建}义，如能耐受应尽快采用大剂量，1.0-1.5mg/kg/d，病情稳定后可隔日给药，治愈总量约需2-5 g。
【手术治疗】
早期手术清理病灶、去除真菌生长环境。
清创术对ROCM有一定疗效。
毛霉菌菌丝侵入小动脉，导致血管栓塞，组织缺血、坏死，栓塞进一步加重了组织的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感染的扩散，并使得药物不能到达病变组织而导致治疗失败。
由于组织坏死为于性坏死，外科清创通常是在无血渗出的术野中进行，术中应彻底地清创，清理至病变组织外周，出现出血灶，最好足组织切片中朱再找到毛霉菌，这样药物才能有效到达那些栓塞受累的血管。
【预后】
预后与多凶素有关。
Yohai等认为，患者出现偏瘫、多霞感染、肾病、白血病、面瘫提示预后不良。
Talmi认为患者出现眼眶受累，颅内、硬腭受累、化疗、糖尿病酮疗酸中毒及合并多种内科疾病影响预后。
国外学者总结既往文献报导的294例患者，总死亡率48%。