改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压壳核脑出血的疗效观察

改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压壳核脑出血的疗效观察岑茂良;蒋礼源;陈光;杨永海;宋永富;吕泰霖;蔡文强;宁立金;黎艺练【摘要】目的:观察改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压壳核脑出血的临床疗效.方法:选取2014年1月至2016年1月广西桂平市人民医院收治的高血压壳核脑出血患者130例,依据不同的治疗方法将其分为改良立体定向软通道微创穿刺引流术组(研究组,65例)和经颞硬通道微创穿刺引流术组(对照组,65例),对比两组患者的神经功能缺损程度、生活质量、临床疗效、血肿清除及并发症发生情况.结果:研究组患者的神经功能缺损评分显著低于对照组(P＜0.05),日常生活能力(ADL)评分显著高于对照组(P＜0.05).研究组治疗总有效率为87.7％,显著高于对照组的70.8％(P＜0.05);血肿清除情况显著优于对照组(P＜0.05).研究组总并发症发生率为4.6％,显著低于对照组的12.3％,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压壳核脑出血的疗效满意,损伤小,能较彻底地清除血肿,神经功能恢复好,操作简单,是治疗高血压壳核出血的安全、可靠的手术方法.【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2017(034)002【总页数】5页(P257-261)【关键词】高血压壳核脑出血;改良立体定向软通道微创穿刺引流术;疗效【作者】岑茂良;蒋礼源;陈光;杨永海;宋永富;吕泰霖;蔡文强;宁立金;黎艺练【作者单位】广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平 537200;广西桂平市人民医院神经外科,桂平537200【正文语种】中文【中图分类】R651.11高血压脑出血在临床极为常见，患者发病较急，内科保守治疗效果不佳，其具有较高的致残率及病死率[1]。

外科开颅清除血肿手术创伤较大，患者的耐受性较差，适应证范围较窄、预后较差及费用较高等[2]。

近年来，随着微创理念的深入，微创和微侵袭技术治疗高血压脑出血，已经成为主流的手术方式。

研究表明，高血压脑出血微创治疗的预后明显改善，生存质量明显提高[3]。

本研究采用改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压壳核脑出血，并将其疗效和经颞硬通道微创穿刺引流术比较，现将结果报道如下。

选取2014年1月至2016年1月广西桂平市人民医院神经外科收治的高血压壳核脑出血患者130例，均符合高血压壳核脑出血的诊断标准[4]，均经头颅CT检查确诊为高血压壳核脑出血，均签署知情同意书。

依据治疗方法的不同，将患者分为改良立体定向软通道微创穿刺引流术组(研究组，65例)和经颞硬通道微创穿刺引流术组(对照组，65例)。

研究组患者中男38例，女27例；年龄46～85岁，平均(61.3±10.2)岁；血肿量31～80 mL，平均(43.8±24.6)mL；格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)6～8分16例，9～12分32例，13～15分17例。

对照组患者中男36例，女29例；年龄47～85岁，平均(62.3±10.3)岁；血肿量31～80 mL，平均(44.6±24.5)mL；GCS评分6～8分15例，9～12分34例，13～15分16例。

合并脑疝及破入脑室的患者不入组。

所有患者均在发病后7～48 h内实施手术治疗。

两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

术后对所有患者常规进行控制血压、脱水降颅内压、预防感染等并发症、止血、维持水电解质及酸碱平衡、神经营养、对症、适当镇痛镇静等治疗，严密观察神志、瞳孔、生命征变化及肢体活动情况，每天注入液化剂-尿激酶溶液1～2次，术后第1天、第3天、第5天、第7天根据情况动态复查头颅CT，了解血肿清除情况，血肿基本清除(清除80%以上)可拔管，拔管时间≤7 d(第7天即使血肿清除达不到80%也要拔管)。

除死亡病例外，对所有患者随访3个月，治疗前、后分别依据《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》对两组患者的神经功能缺损评分进行评定，分值越高神经功能缺损程度越严重[5]。

同时，依据日常生活能力(ADL)分级法对两组患者的生活质量进行评定，分值越高，表示生活质量越高[6]。

此外，术后对两组患者进行CT 复查，对其拔管后血肿清除情况进行判定，共分为3个等级，即血肿清除率≤50%、51%～79%、80%～100%。

并观察和记录两组患者的颅内感染、再发出血、硬膜下血肿、脑脊液漏等并发症发生情况。

治愈、显著进步、进步、无变化时患者的神经功能缺损评分分别减少91%～100%、46%～90%、18%～45%、17%；神经功能缺损评分增加<18%、增加>18%，病残度分别为0级、1～3级。

采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数或百分率(%)表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

两组患者治疗后3个月的神经功能缺损评分均显著低于治疗前(均P<0.05)，ADL评分均显著高于治疗前(均P<0.05)；治疗前，两组患者的神经功能缺损评分和ADL评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月，研究组患者的神经功能缺损评分显著低于对照组(P<0.05)，ADL评分显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

研究组治疗总有效率为87.7%，显著高于对照组的70.8%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者的血肿清除情况比较研究组中血肿清除率≤50%的患者所占比例显著低于对照组，血肿清除率为80%～100% 的患者所占比例显著高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；两组血肿清除率为51%～79%的患者所占比例相当，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

研究组再发出血1例，硬膜外血肿2例，总并发症发生率为4.6%，显著低于对照组的12.3%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

壳核出血是高血压性脑出血最常见的出血部位，占高血压脑出血的50%以上，采用安全、有效的手术方法积极治疗高血压壳核脑出血，对于降低脑出血的病死率和致残率，提高患者的生存质量具有非常重要的意义。

临床上在选择高血压脑出血手术方式时应对患者的出血部位、出血量、身体情况等因素进行综合考虑。

传统的大骨瓣开颅清除血肿术，由于创伤大，也未达到降低病死率和提高生存者的生活质量的目的，所以，除合并脑疝患者行去大骨瓣减压做此术式外，其他已被微创的手术方法所取代，目前常用的微创、微侵袭手术方式主要有小骨窗开颅显微手术、内镜手术、锁孔手术、立体定向手术、硬通道微创穿刺颅内血肿清除液化引流术、软通道微创穿刺颅内血肿液化引流术，而小骨窗开颅显微手术、内镜手术、锁孔手术、这几种术式都要在全麻下进行，要在颅骨上打开一个直径2～4 cm的骨瓣或骨窗，在脑组织上做造瘘手术通道，创伤相对较大，手术时间也相对长，同时也不适合基层医院开展。

立体定向手术术前需要安装立体定向仪行CT检查获取数据后，仍需在插管全麻下手术，比较繁锁，在基层医院也难以开展。

而在基层医院现有的医疗条件下，目前应用最广泛的手术方式是硬通道、软通道微创穿刺颅内血肿液化引流术。

本研究结果表明，改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压壳核脑出血，疗效好，治愈率高，并发症少，操作简单便捷，是一种创伤小的微创手术方式，很适合基层医院推广。

改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗高血压壳核脑出血较经颞硬通道微创穿刺引流术有以下优势：(1)由于大部分壳核出血呈肾形血肿形态，血肿具有较长的前后径、较窄的左右径，因此，从前额血肿的纵轴入路，引流管具有较长的沿血肿纵轴放入的长度，引流管的所有侧孔与血肿的接触面广，术中通过抽吸，抽出液态的部分血肿，约抽出血肿的30%，能有效降低颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，引流管的所有侧孔均能够将自身的引流作用充分发挥出来，从引流管内注入液化剂能广泛渗透入血肿内，使血肿快速液化，充分引流；一般术后5 d大部分能清除血肿的80%以上。

(2)引流管变形性良好，血肿腔的变形及缩小不会对其引流效果造成影响，对液化的血肿进行挤压的途径为通过受压脑组织的复位、膨胀过程，使之向颅外排出，最终达到清除血肿的同时复位脑组织的目的[8]。

引流管的材料为优质硅胶，带侧孔的盲端为其前端，进管过程中有效分离脑组织和神经纤维，对脑具有更小的损伤。

将引流管软通道建立起来能够有效的避免脑搏动及复位时对脑组织的损伤。

(3)在大脑中，额叶前部属于一个相对非重要功能区，大的血管分布少，经额叶置管避开了外侧裂的血管区，既提高了穿刺的安全性，又能够减少患者神经功能的损害。

同样属于微创穿剌液化引流术，经颞硬通道微创穿刺引流术在治疗高血压壳核脑出血中有以下的不足：(1)由于大部分壳核出血呈肾形血肿形态，血肿具有较长的前后径、较窄的左右径，硬通道YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，最长的规格为7 cm，而经前额血肿纵轴入路通常情况下头皮到血肿的远端距离为8～12 cm左右，所以，只能经颞入路，硬通道经颞硬通道微创穿刺引流术在颞部以血肿的最大层面的中心穿剌，血肿的上下两端无法抽吸和引流，使血肿的两端引流不充分而残留。

(2)硬通道为钢制薄壁穿刺针，前端相对锐利，且颞部靠近外侧裂，血管密集且相对较多，穿刺时可能损伤血管引起颅内出血，而加重神经功能的损害，同时，进针时对脑组织及神经纤维造成切割，对脑组织损伤较软通道相对仍较大；硬通道为金属制品，在术后复查头颅CT伪影大。

(3)硬通道微创穿刺一旦进针后，不能调整和改变方向，同时在脑组织复位过程中，穿刺针易引起脑组织二次损伤。

但这两种手术方式，也有它们的局限性，不能快速、充分降低颅内压，不适合脑疝患者，同时在不能直视下止血，对于不稳定型脑出血，术后血肿增多，致病程恶化。

所以，对于出血量较大，病情发展迅速，特别是合并脑疝患者，应首选开颅清除血肿去骨辩减压术。

本研究结果表明，研究组治疗高血压壳核出血的血肿清除率、ADL评分和治疗总有效率均高于对照组，神经功能缺损评分和总并发症发生率低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)。