6、amd-年龄相关性黄斑变性
美国眼科学会年龄相关性黄斑变性临床指南(2019)解读
美国眼科学会年龄相关性黄斑变性临床指南（2019）解读朱静吟，沈念慈复旦大学附属华东医院眼科，上海200040年龄相关性黄斑变性（age-related macular degene-ration,AMD ）是引起不可逆性严重视力损害的主要原因之一[1-3]，针对AMD 的治疗一直是国内外研究的热点。
21世纪初，AMD 的治疗由于抗血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF ）药物的应用取得了突破性的进展。
2019年，美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology,AAO ）关于AMD 的临床实践指南[4]（以下简称指南）重新对AMD 的疾病背景、治疗原理和治疗流程进行了归纳与总结，其建议均基于Cochrane 认证的可靠系统性综述。
本文对指南的主要内容及结论进行精简解读，以期为AMD 的临床诊治提供有效参考。
疾病定义AMD 是一种黄斑疾病，其特征包括以下1种或多种：（1）存在至少中型或更大的玻璃膜疣（直径>63m ）；（2）视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE ）异常，如色素减少或色素过多；（3）存在RPE 地图样萎缩（geographic atrophy,GA ）、渗出性或湿性脉络膜新生血管形成（choroidal neovascularization,CNV ）、息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vascula-pathy,PCV ）、网状假性玻璃膜疣或视网膜血管瘤样增生（retinal angiomatous proliferation,RAP ）以上任1特征。
指南中仍依照年龄相关性眼病研究（Age-Related Eye Disease study,AREDS ）[5]的标准，将AMD 分为4大类。
无AMD （AREDS 类别1）不存在或仅有少量玻璃膜疣（直径<63m ）。
年龄相关性黄斑变性的防治
年龄相关性黄斑变性的防治年龄相关性黄斑变性（AMD，以往称老年黄斑变性）可以分为早期、中期、进展期，进展期AMD在西方世界50岁以上人群造成不可逆中心损害。
早期及进展期AMD的发病率随着年龄的增加而增加：西方统计结果：AMD在55--64岁人群为14.4%，65--74岁中19.4%，75岁以上占36.8%。
随着西方世界人口平均年龄的增加，AMD的发病率也随之增加。
国内统计结果：50-59岁，5.7%，60-69岁，13.5%，70-79岁，20.2%，>80岁，23.5%，随着我国人口老龄化，AMD 的发病率也呈上升趋势。
AMD患者视力：盲(日常生活视力< 0.05) 5.1%，低视力(日常生活视力> 0.05 但< 0.3 ) 31.3%。
进展期AMD可分为两型：无新生血管型（包括黄斑中心的视网膜色素上皮地图状萎缩）和新生血管型CNV）。
80—90% AMD重度视力丧失因新生血管引起。
由于新生血管性AMD发病率的升高及对视力的威胁，通俗地告之公众关于AMD的相关知识及其治疗的益处显得非常重要。
一、关于“黄斑”眼睛的结构可以简单比做照相机，(图1)视网膜相当于胶卷部分，起感光作用。
而黄斑是位于视网膜的后极部中央一直径约2mm的特殊结构，是人的视觉最敏锐和最关键的部位，它的功能包括：精细视觉，识别色觉，包括我们日常看电视、读书看报。
一旦黄斑受损，视力将受到严重损坏。
图1:眼睛与照相机二、关于年龄相关性黄斑变性（AMD）年龄相关性黄斑变性多指50岁以上人群黄斑部出现玻璃膜疣、地图状萎缩、和/合并脉络膜新生血管及其引起的出血、渗出、水肿、神经上皮脱离、色素上皮脱离等。
AMD的发病机理还不清楚，公众认知率非常低（2%），而AMD的有效治疗方法非常有限，被眼科届公认为最难治的眼病之一。
AMD相关的危险因素包括：1. 年龄：呈显著的年龄相关性，50岁以上高危；2. 性别：女性是男性的两倍；3. 人种：白种人较黑种人和棕色人种容易患有CNV性AMD；4. 高血压和心脏病；5. 家族史；6. 虹膜色素浅，晶体过分透明，无晶体，远视；7. 吸烟；8. 经常性暴露于蓝光和强光之下；9. 营养，如缺乏胡萝卜素。
年龄相关性黄斑变性（AMD）
年龄相关性黄斑变性（AMD）年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD) 是一种获得性视网膜变性，通过非新生血管（玻璃膜疣和视网膜色素上皮异常）和新生血管紊乱（脉络膜新生血管膜形成）的形成导致严重的中央视力损害。
AMD严重影响患者的生活质量，尤其是老年人，这是一种导致失明的不可逆转的疾病，是全球第三大常见致盲性眼病，也是西方国家老年人不可逆转失明的最常见原因。
近年来，亚洲的AMD发病率也有所增加。
尽管AMD不是中国人视力丧失的主要原因，但随着人口老龄化加剧，AMD的发病率逐渐上升。
一项流行病学研究发现，中国发达城市的AMD发病率高达15.5%。
因此，对该病认识的普及，以及该病的诊断和治疗需要更多的关注。
什么是AMD?AMD是一种眼部疾病，会使您的中央视力模糊。
当衰老对黄斑造成损害时，就会发生这种情况。
黄斑是眼睛控制锐利、直视的部分。
黄斑是视网膜（眼睛后部的光敏感组织）的一部分。
AMD是一种常见疾病-它是老年人视力丧失的主要原因。
AMD不会导致完全失明，但失去中心视力会使你更难看清面孔、阅读、开车或做特写工作，如做饭或修理房子周围的东西。
AMD在某些人中发生得非常缓慢，而在另一些人中发生得更快。
如果您患有早期AMD，您可能很长一段时间都不会注意到视力丧失。
这就是为什么定期进行眼科检查以确定您是否患有AMD很重要的原因。
AMD非常普遍，报道显示美国有1100万人患有AMD。
晚期期AMD可能发生在一只或两只眼睛。
一只眼睛患有晚期AMD会使您的另一只眼睛患晚期AMD 的风险更高。
AMD的类型和阶段有哪些？AMD 有两种类型：干性和湿性。
大多数AMD患者患有干性AMD（也称为萎缩性AMD）。
这是黄斑随着年龄的增长而变薄的时候。
干性AMD分为3个阶段：早期，中期和晚期。
它通常在几年内缓慢进展。
晚期干性AMD没有治疗方法，但您可以找到充分利用剩余视力的方法。
如果您只有一只眼睛患有晚期干性AMD，您必须采取措施保护您的另一只眼睛的黄斑区视力。
年龄相关性黄斑变性脉络膜新生血管治疗的几个重要问题
年龄相关性黄斑变性脉络膜新生血管治疗的几个重要问题近年来，继发于年龄相关性黄斑变性（age-related macular d egeneration,AMD）以及其他原因引起的的脉络膜新生血管（ne ovascularization,CNV）在的治疗方面有了长足的进步，因而成为眼底病研究领域里的最活跃的热点。
2000年，美国FDA批准维速达尔光动力疗法（Photodynamic therapy,PDT）治疗继发于AMD的CNV，2006年，美国FDA又批准了Lucentis玻璃体腔注射用于治疗继发于AMD的CNV，尤其后者，由于疗效卓著，被评为2006年度美国的10大卫生新闻。
目前， CNV的治疗可谓百花齐放，这些方法包括激光光凝、滋养血管光凝、PDT、手术治疗、放射疗法、玻璃体腔注射抗VEGF药物以及很多正在研究的方法，如VEGFtrap，小干扰RNA技术等等，然而，要在如此众多的治疗方法中选择一个最适合我国患者的治疗方法，取得最大的治疗益处，仍然存在很多问题。
一、是典型性或是隐匿性脉络膜新生血管？典型和隐匿性CNV的概念是80年代黄斑光凝研究组（Macul ar photocoagulation study，MPS）为研究激光治疗“湿性”A MD脉络膜新生血管而提出的[1]。
为了了解脉络膜新生血管的位置和性质，MPS根据眼底荧光素血管造影（fundus fluorescein a ngiography, FFA）的表现将继发于AMD的CNV分为典型性和隐匿性CNV。
所谓典型者（classic CNV），在FFA早期即可见清晰划线的高荧光（边界清楚），随造影过程荧光逐渐增强并向外扩散渗漏。
所谓隐匿者又分为两种类型，一是纤维血管性视网膜色素上皮脱离（Fibrovascularized retinal pigment epithel ial detachment, FPED），可见RPE不规则隆起,常有高荧光点。
年龄相关性黄斑变性的诊疗新进展
年龄相关性黄斑变性的诊疗新进展老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性（AMD）,即是在老年人黄斑区出现的玻璃膜疣、视网膜色素上皮（RPE）和脉络膜毛细血管的退行性改变。
其特点是：玻璃膜疣形成、视网膜色素上皮（RPE）异常和脉络膜毛细血管的地图样萎缩、新生血管性黄斑病变。
多见于50岁以上，女性患AMD危险性高于男性。
多与光暴露、吸烟、高血压、高加索种族等危险因素有关。
临床上笼统的将AMD分干性（萎缩性）与湿性（渗出性）两型，区别在眼底是否有出血渗出和水肿，如有为湿性，反之为干性。
AREDS有关AMD分型：1、无AMD：无或仅有很小的玻璃膜疣（直径小于63微米）;2、早期AMD：同时存在多个小的玻璃膜疣，和少量中等大小的玻璃膜疣（直径63—124微米），或有RPE异常；3、中期AMD：广泛存在中等大小的玻璃膜疣，至少有一个大的玻璃膜疣（直径大于125微米），或有未涉及黄斑中心凹的地图样萎缩；4、晚期AMD：累及黄斑中心凹的RPE和脉络膜毛细血管的地图样萎缩或有新生血管性黄斑病变（如脉络膜新生血管、视网膜神经上皮或RPE浆液性或出血性脱离、脂性渗出、视网膜下和RPE下纤维血管性增殖、眼底见盘状瘢痕）AMD临床表现：中心视力下降，视物模糊，视物变型，色觉异常，视野检查出现中心暗点，萎缩性AMD眼底检查见黄斑区散在大小不等黄白色玻璃膜疣，边界清晰。
根据玻璃膜疣大小分：硬和软疣，大小与视盘边缘的静脉血管直径（125微米）比较，小于63微米为硬疣，63—125微米可为硬疣或为软疣，大于125微米为软疣。
渗出性AMD眼底检查可见融合的软性玻璃膜疣以及深层和浅层的出血、渗出以及黄白色机化膜。
渗出性AMD均有脉络膜新生血管(CNV).根据荧光素眼底血管造影的表现，CNV分为典型和隐匿CNV。
68%隐匿性CNV 可以通过吲哚青绿造影（ICGA）来确定部位。
根据病变的位置可见CNV分为中心凹外（病变后极部至少距离中心凹无血管区200微米）、旁中心凹（病变后极部距离中心凹无血管区200微米内）、中心凹下（中心凹无血管区下）。
中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南-(2023年)解读全文
玻璃膜疣分型
• 根据临床表现、大小、位置等不同，玻璃膜疣分为4种类型。 • 1.硬性玻璃膜疣 • 2.软性玻璃膜疣 • 3.表皮玻璃膜疣 • 4.视网膜下玻璃膜疣样沉积物
玻璃膜疣分型
1.硬性玻璃膜疣：
• 彩色眼底图像中表现为小的（直径<63μm，相当于视盘边缘视网膜主要静脉 直径的一半，或1/24视盘直径）、散在的RPE下黄白色沉积物，边缘清晰， 在黄斑区及周边视网膜均可见；
• 动脉硬化等全身疾病 史
• 家族史 • 吸烟、饮酒史 • 饮食及服用药物情况
• 营养补充剂的使用情 况等。
• 50岁以上初次就诊患者应询问患者主诉和相关病史。
AMD的诊断
（二）初步检查 • 检查裸眼视力 • 远近最佳矫正视力 • 眼前节情况 • 具有视物变形、中心暗点、视力下降等疑似AMD症状的患者，均应进行Amsler方格表检查，
AMD的危险因素
（三）其他危险因素 • 4.饮食：
饮食习惯 摄入多量饱和脂肪和胆固醇 体质量指数较高 富含Omega-3长链多不饱和脂肪酸食物（如鱼类）
富含水果、蔬菜、豆类和鱼的地中海饮食
AMD风险 ↑ ↑ ↓
↓
AMD的病理生理改变
• 外层视网膜、RPE、Bruch 膜、脉络膜毛细血管层的退 行性病变
长为1050~1060nm，穿透力更强，分辨率更高，检出视 网膜和脉络膜结构异常的能力明显提高。
AMD的诊断
（六）OCTA检查 • OCTA能够无创评估视网膜和脉络膜血管系统 • 与传统造影检查方法比较，具有无创、快速、安全、可重复检查等优势
诊断推荐意见
• 诊断新生血管性AMD，相较于FFA或ICGA，有条件推荐OCT联合OCTA作 为检查方法
眼科专业术语缩写
眼科专业术语缩写以下是眼科专业术语的一些常见缩写：1. AMD - 年龄相关性黄斑变性（Age-related Macular Degeneration）2. ARMD - 年龄相关性黄斑变性（Age-related Macular Degeneration）3. BCVA - 最佳矫正视力（Best Corrected Visual Acuity）4. CME - 黄斑水肿（Cystoid Macular Edema）5. CRVO - 中央视网膜静脉阻塞（Central Retinal Vein Occlusion）6. DED - 干眼病（Dry Eye Disease）7. DME - 糖尿病黄斑水肿（Diabetic Macular Edema）8. ERG - 视觉诱发电位（Electroretinogram）9. IOP - 眼压（Intraocular Pressure）10. LASIK - 激光角膜磨镶术（Laser-Assisted in Situ Keratomileusis）11. OCT - 光相干断层扫描（Optical Coherence Tomography）12. PVD - 玻璃体后脱离（Posterior Vitreous Detachment）13. RD - 视网膜脱离（Retinal Detachment）14. RP - 视网膜色素变性（Retinitis Pigmentosa）15. ROP - 视网膜增生症（Retinopathy of Prematurity）16. SLT - 选择性激光三刀（Selective Laser Trabeculoplasty）17. VA - 视力（Visual Acuity）18. VF - 视野（Visual Field）这只是一小部分眼科专业术语的缩写，还有很多其他的缩写术语存在。
中国年龄相关性黄斑变性临床指南(2023年)：
➢ 建议早至中期AMD补充抗氧化维生素、锌（氧化锌或硫酸锌）、叶黄素、玉米黄 质、或者混合型抗氧化维生素和矿物质；抗氧化维生素和矿物质补充需达到一定 剂量材能产生获益；不建议补充脂肪酸。
➢ 早期AMD治疗显示，补充叶黄素、玉米黄质可提高黄斑区色素水平和对比敏感度 ，但是目前无证据表明补充抗氧化维生素、矿物质能阻止早期AMD进展为中期或 进展期AMD。
方案具有一定程度获益。3+T&E方案较3+PRN方案注射给予次数多2-3针，注 射费用有一定增加，但在长期视力和形态学指标方面可表现出一定程度获益。
11
推荐意见5：对一种抗VEGF药物治疗不应答建议
目前，对新生血管性AMD抗VEGF治疗应答的定义和分类未达成共识。一般认为， 积液量（IRF、SRF和CRT）或出血量与基线相比增加，和（或）BCVA与基线或治 疗后最高BCVA相比丢失字母数＞5个，为新生血管性AMD抗VEGF治疗无应答。
2. 2型MNV：起源于脉络膜毛细血管，穿过RPE后在视网膜下间隙生长，既往 称为经典型CNV。其合并的出血和渗出可直接进入视网膜下腔。2型可与其他 类型混合存在。
3. 3型MNV：既往称为RAP，异常血管起源于视网膜深层毛细血管丛，向外层 视网膜延伸。
6
推荐意见1
诊断新生血管性AMD（除外PCV或RAP），相较于FFA或ICGA，有条件推荐OCT 联合OCTA作为检查方法。
一名52岁的女性的右眼 A1：OCTA上只显示了BVN A2：相应的OCT b扫描显示浅层PED和视网膜下液体，增加了对 PCV的怀疑 A3：ICGA显示BVN（黄色箭头）和息肉（黄色箭头）
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wAMD的发病机制
• 与VEGF（血管内皮生长因子）异常表达相关 • 正常人视网膜及脉络膜VEGF很少 • 但在病理状态下，视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管内
皮细胞、周细胞VEGF表达增高,并与VEGF受体结合介导以 下作用
• VEGF的作用 • 血管增殖作用：促进血管内皮细胞的增殖、迁移和存活； • 血管渗漏作用：增加血管通透性，扩张血管 • 炎性反应作用：聚集血管前体细胞和单核细胞
视物变形
AMD的诊断（二）
OCT
• 光相干断层扫描检查的英 文缩写
• 是一种非侵入性的眼底影 像检查设备，原理类似于 B超
• 是目前世界上最先进的眼 底病变检查设备
• AMD OCT检查结果可清 楚辨别新生血管的位置及 对视网膜结构的损害
AMD的诊断（三）
• FFA和ICGA
• FFA为眼底荧光血管造影的英文缩写 • ICGA为吲哚青绿眼底血管造影的英文缩写 • 原理为：观察造影剂（荧光素钠/吲哚青绿）到达眼底和脉络膜血管系统的形
• 肥胖：研究表明肥胖和早中期AMD 进展到晚期AMD二者相关
• 家族史：有AMD家族史的人群有更 高的患该病危险性
• 性别：女性呈现出比男性高的危险性
AMD的诊断（一）
• 通过简单的Amsler表格进行自测 • 近处看表格是否变形及暗点存在，非常细微的变形和暗点都能自测出
来 • 单眼检测
Amsler表格
态及其灌注的过程，是客观和动态的检查方法,可显示AMD新生血管位置及渗 漏情况
正常眼底FFA图像
wAMD眼底FFA图像
AMD的诊断（三）
造影剂 造影剂分子量 在血管壁的通透性
患者的眩晕感 造影剂的代谢 主要观察部位
FFA
荧光素钠
ICGA
吲哚菁绿
备注
380D
荧光素钠可被含有孔 洞的脉络膜通透，而 不能被具有紧密内皮 细胞的正常视网膜血 管通透，因此只能显 影视网膜血管
渗漏会导致黄斑的破坏 • 随着湿性AMD的发展，中心视力的迅速丧失 • 湿性AMD是一种晚期的AMD，比干性AMD严重
wAMD的临床表现(看近)
1.存在中心暗点，暗点随病 程进展而扩大 2.视物扭曲、变形 3.辨色困难
wAMD的临床表现(看远)
1.视物模糊 2.颜色失真或辨认困 难 3.中心暗点，暗点可 多个同时存在
年龄相关性黄斑变性（AMD）
TQ
内容
• AMD的简介及其临床表现 • AMD的发病机制 • AMD的流行病学 • AMD的诊断、治疗方法和预后
什么是年龄相关性黄斑变性（AMD）?
• AMD是累及黄斑并导致中心视力丧失的疾病 • 是多种因素诱发并与年龄相关的一种疾病 • 是发达国家老年人致盲的首要原因，也是我国50岁以上人
VEGF诱导产生的脉络膜新生血管穿透异 常的Bruch膜长入视网膜
wAMD的发 病：第四步
wAMD
正常人眼
AMD的流行病学（国际）
• 发达国家年龄 >50的群体中AMD 患病率11% ，湿性AMD患病率 2%
干性AMD 9%
50岁以上人群估计的AMD流行率
湿性AMD 2%
无AMD者 89%
AMD的流行病学（国内）
770D
吲哚菁绿不能被正常 视网膜血管和脉络膜 血管通透，因此可以 显影脉络膜和视网膜 大血管
强
慢（数小时）
色素上皮之上的视网 膜血管
弱
快（数十分钟）
色素上皮之下的脉络 膜血管
FFA不能一天内重复 做，而ICGA可以
FFA不能用来诊断与 脉络膜相关的疾病， 比如：PCV（特发性 息肉样脉络膜血管病 变）
玻璃膜疣
干性AMD目前无治疗方法
• 目前无有效的药物治疗方法 • 早期和中期干性AMD
定期眼科全面检查 抗氧化维生素和矿物质补充剂 观察为主
• 晚期干性AMD
单侧：抗氧化维生素和矿物质补充剂 双侧：观察为主
什么是湿性AMD（wAMD）？
• 当黄斑区视网膜后有异常的新生血管生长，即称之为湿性AMD • 这些新生血管十分脆弱，容易发生出血和液体渗漏，这些出血和液体
AMD的预防
• 戒烟 • 预防短波长特别是蓝光对视
wAMD的发病：第一步
光感受器
RPE 脉络膜血管
drusen
正常视网膜
光感受器（视椎和视杆细胞）整齐地插在 视网膜色素上皮细胞（RPE）的微绒毛里 面 RPE对光感受器起到营养支持和代谢产物 清除的作用
在光照、衰老、吸烟、高血脂等的各种致 病因素影响下
RPE代谢功能异常、代谢产物堆积、视网 膜多途径损伤 网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管内皮 细胞、周细胞VEGF表达增高, VEGF与VEGF受体结合
VEGF介导 血管增殖作用：促进血管内皮细胞的增殖、 迁移和存活；
wAMD的发病：第三步
Bruch膜异常 Bruch膜是RPE和脉络膜毛细血管之间的一 层无细胞成分的组织，其结构的完整性对 维持视网膜的正常解剖和功能起着重要所 用
• 上海静安区流行病学调查 • ≥50岁AMD患病率为15.5% • 其中wAMD占11.9%
25 20 15 10
5.7 5 0
13.5
20.2
23.5
AMD检出率/百分比
50-59岁 60-69岁 69-79岁 80岁以上
AMD的危险因素
• AMD可发生于中年，其危险性随年 龄增加而增加
• 吸烟：吸烟者较非吸烟者发生AMD 的危险增加数倍
群视力不可逆损害的主要原因 • 如不治疗，最终致盲
• 黄斑：是人眼球中能看清细节和颜色的那部分结构 • 中心视力：是正常人做一些“直视活动”所必须的，如阅读，做饭和
驾车之类活动
AMD的分型
• AMD有两种类型：干性和湿性（wAMD） • 干性为主，占AMD的80%-90% • 湿性AMD占所有AMD的10%-20% • 湿性AMD视力损害更严重，占所有导致视力严重丧失AMD的
90%
干性AMD 湿性AMD
什么是干性AMD？
视网膜无渗出和出血 • 干性AMD最常见的症状是轻微视物模糊，可有面部辨认困难,阅读或做
其它事情需要更多的光线 • 随着干性AMD的恶化,受累眼中心视力也会逐渐丧失，通常累及双眼 • 玻璃膜疣是干性AMD早期最常见的体征之一 • 玻璃膜疣是位于视网膜下的黄色沉积物，通常见于60岁以上的人 • 可以通过全面的散瞳眼底检查发现玻璃膜疣（drusen）