《2015年日本肝胆胰外科学会指南：胆道癌管理》摘译 黄华冰
贝特类药物在原发性胆汁性胆管炎中的应用及作用机制 武李红
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ ＰＢＣ ｉｓ ａｎ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃ ａｃｉｄ ＵＤＣＡ ｉｓ ｔｈｅ ｏｎｌｙ
ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｄｒｕｇ ｆｏｒ ＰＢＣ ａｐｐｒｏｖｅｄ ｂｙ ＦＤＡ． Ｔｏ ｄａｔｅ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｎｏ ｕｎｉｆｉｅｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｒｅｇｉｍｅｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｂｏｐｔｉｍａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ＵＤＣＡ． Ｆｉｂｒａｔｅｓ ａｒｅ ａ ｃｌａｓｓ ｏｆ ｓｙｎｔｈｅｓｉｚｅｄ ｌｉｇａｎｄｓ ｏｆ ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ － ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ａｎｄ ｒｅｃｅｎｔ ｓｔｕｄｉｅｓ ｈａｖｅ ｓｈｏｗｎ ｔｈａｔ ｆｉｂｒａｔｅｓ ｍａｙ ｈａｖｅ ａｎｔｉｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃ ａｎｔｉ － ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｎｄ ａｎｔｉｆｉｂｒｏｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ． Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｉｂｒａｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＰＢＣ ａｎｄ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ．
１ ２ ３ －５ ６
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｌｏｆｉｂｒｉｃ ａｃｉｄ ｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃ ａｃｉｄ ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ － ａｃｔｉｖａｔｅ 物 曾 被 尝 试 用 于 答 不 佳 者 的 治 疗 ， 其 中 研 究 最 多 的 包 括 布 地 奈 德 、 奥 贝 胆 酸 、 贝 特 类 降 脂 药 等 。有 研 ［］显 ＵＤＣＡ 应 究 示 ， 对 答 不 佳 的 患 者 联 合 布 地 奈 德 治 疗 后 ， 虽 Ｍａｙｏ 评 分 却 血 生 化 指 标 有 一 过 性 的 改 善 ， 但 反 映 疾 病 预 后 的 显 著 增 高 ， 同 时 患 者 骨 质 疏 松 的 程 度 加 重 。奥 贝 胆 酸 ， 又 称 ［］表 基 鹅 去 氧 胆 酸 ， 研 究 明 其 具 有 很 强 的 抗 胆 汁 淤 积 作 ６ －乙 ［］显 ＵＤＣＡ 联 用 。一 项 随 机 对 照 双 盲 研 究 示 ， 奥 贝 胆 酸 与 合 ＡＬＰ、 ＧＧＴ 及 ＡＬＴ 水 治 疗 可 明 显 降 低 应 答 不 佳 者 的 平 ， 但 其 剂 量 较 高 时 ，＞ ８０％ 的 患 者 发 生 瘙 痒 ， 从 而 限 制 了 其 较 高 剂 量 的 使 用 。并 且 也 无 确 切 的 证 据 证 实 上 述 药 物 能 改 善 患 者 的 远 期 答 不 佳 者 的 治 疗 ， 如 何 保 证 长 期 的 ＵＤＣＡ 应 生 存 率 。因 此 ， 对 有 效 性 和 患 者 的 耐 受 性 是 关 键 。近 年 来 贝 特 类 降 脂 药 备 受 国 内 外 学 者 的 关 注 ， 并 在 早 期 的 研 究 中 显 示 出 一 定 的 疗 效 ， 现 就 其 在 疗 中 的 相 关 进 展 进 行 综 述 。 ＰＢＣ 治 １㊀ 贝 特 类 药 物 的 概 况 贝 特 类 药 物 属 于 苯 氧 芳 酸 类 衍 生 物 ， 是 一 类 人 工 合 成 的 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 物 激 活 受 体 （ＰＰＡＲ）的 配 体 ， 主 要 包 括 ： 氯 贝 ［ ］表 特 、 吉 非 贝 齐 、 非 诺 贝 特 、 苯 扎 贝 特 和 环 丙 贝 特 。研 究 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１６． １２． ０３８ 平 ， 同 时 升 高 明 ， 此 类 药 物 可 显 著 降 低 血 清 ＴＧ 水 ＨＤＬ － Ｃ 及 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１６ － ０８ － １５ ； ２０１６ － ０９ － ０６ 。 ＬＤＬ － Ｃ 降 低 水 平 ， 因 此 ， 临 床 上 主 要 用 于 高 甘 油 三 酯 血 症 或 作 者 简 介 ： 武 李 红 （ 女 ， 主 要 从 事 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 方 面 １９８９ － ）， 的 研 究 。 高 为 主 的 混 合 性 高 脂 血 症 的 治 疗 ， 从 而 减 少 心 血 管 事 ＴＧ 升 以 通 信 作 者 ： 韩 英 ， 电 子 信 箱 ：ｈａｎｙｉｎｇ＠ ｆｍｍｕ． ｅｄｕ． ｃｎ。 件 的 发 生 。氯 贝 特 是 最 早 应 用 的 贝 特 类 药 物 ， 但 由 于 毒 副 作 用
最新发布！日本肝胆胰外科学会第三版胆道癌临床实践指南新鲜出炉
最新发布！日本肝胆胰外科学会第三版胆道癌临床实践指南新鲜出炉肝癌领域指南很多，但胆道肿瘤领域可参考的指南却屈指可数！日本肝胆胰外科学会于2007年推出了治疗胆道癌（胆管癌、胆囊癌和壶腹癌）的临床实践指南，然后于2014年出版了第二版，近日，学会更新了该指南的第三版（2019版），包括6个主题：预防性治疗，诊断，胆道引流，外科治疗，化疗和放射治疗。
今天，我们就给大家简单介绍一下化疗和放疗领域的新观点。
化疗篇1不可切除胆道癌的一线化疗方案有哪些？推荐：推荐吉西他滨与顺铂或S1联用或与顺铂和S1三药联合使用(1级，证据水平A)。
理由：不可切除胆道癌患者的预后极差，迫切需要开发有效的非手术治疗方法。
ABC-02研究是一项随机III期研究，比较吉西他滨单独与吉西他滨加顺铂(GC)在不可切除或复发的胆道癌患者中的疗效，结果显示GC组中的OS明显长于吉西他滨单药组。
在日本患者中进行的GC治疗与吉西他滨单独治疗的疗效比较的BT22研究与ABC-02研究的结果相似。
因此，GC治疗已被公认为不可切除胆道癌化疗的全球标准。
单臂II期试验已经报道了S-1单药治疗和吉西他滨+ S-1联合治疗(GS)治疗晚期胆道癌的良好疗效。
因此，进行了随机II期试验(JCOG0805)，目的是在GS治疗和S-1单药治疗之间选择更有希望的方案，结果显示，GS治疗1年生存率更好。
基于这些结果，进行了III 期试验来证实GS与GC的非劣效性(JCOG1113)。
在OS方面，GS与GC的非劣效性被证明，GS被认为是晚期胆道癌的新的护理选择标准。
此外，一项III期临床试验(KHBO1401)评估了S-1联合GC疗法(GCS)与GC联合治疗不能切除的胆道癌的疗效。
该试验证明了GCS在OS方面优于GC，比GC治疗产生更高的反应率，因此GCS也被认为是晚期胆道癌的标准治疗选择。
根据这些结果，以吉西他滨为基础的化疗，联合顺铂、S1或顺铂和S1，目前被认为是无法切除胆道患者的一线化疗方案。
2015Hp胃炎京都全球共识
J Gastroenterol & Hepatol 2012;27 626–641
亚太功能性消化不良处理共识
Miwa H. Gastroenterol & Hepatol 2012;27 626–641
幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -10
根除幽门螺杆菌对消化不良症状疗效如何:短期 和长期疗效，与其他治疗(如质子泵抑制剂) 对比?
无可以解释 症状的原因
功能性消化不良
functional dyspepsia
Oustamanolakis P. J Clin Gastroenterol. 2012;46:175-90
幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 7
幽门螺杆菌胃炎引起消化不良吗？
幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良的 原因。
推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100％
2015Hp胃炎京都全球共识
01.05.2021
生产计划部
共识会议概况
时间: 2014年1月31日至2月1日 地点：日本京都 参会人员: 全球40余位相关领域专家
David Y Graham: 美国，“ Helicobacter” 杂志主编 Emad M El-Omar: 英国，“Gut”杂志主编 Peter Malfertheiner: 德国，“马斯特里赫共识”第一作者 Robert Maximilian Genta: 美国，国际著名胃炎病理学家
美国胃肠病学会消化不良处理指南
报警症状 消瘦 消化道出血 咽下困难/疼痛 持续呕吐 腹部肿块 黄疸
EGD: 上消化道内镜检查
Talley NJ. Gastroenterology 2005;129:1753–1755
亚太功能性消化不良处理共识
中西医结合诊疗原发性胆汁性胆管炎的进展
中西医结合诊疗原发性胆汁性胆管炎的进展摘要】原发性胆汁性胆管炎（PBC）又名原发性胆汁性肝硬化，在第17次全国病毒性肝炎及肝病会上提出更名为“原发性胆汁性胆管炎”[1]，它是一种自身免疫性疾病，多发于中年女性，病理改变为肝内胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，并伴有肝实质坏死等改变。
由于病因尚未明确，考虑可能是多种因素激发自身免疫性抗体的产生并持续作用于肝内微小胆管而导致该病的发生。
AMA-M2的滴度水平是诊断PBC的重要指标，但也有一部分AMA阴性的PBC患者。
熊去氧胆酸（UDCA）是其主要治疗药物，但其总体有效率仅约60%左右。
中医学虽无原发性胆汁性胆管炎的病名记载，但根据辩证论治，运用中药联合UDCA或者单用中医药疗法也能取得较好的疗效。
【关键词】肝硬化；胆汁性；诊断；中西医结合治疗【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0007-021.PBC的流行病学长期以来，PBC并不被认为是罕见病，1958年国内明确诊断第一例PBC患者[2]，随后陆续有不少关于PBC的文献报道；其中，中年女性被认为是该病的主要发病人群，男女比例可达1:9，曾有学者计算出PBC的总发病率约为49.2/10万，而中年女性发病率却高达155.8/10万。
姜小华[3]等也在其基于5000多人的AMA-M2抗体筛查中明确诊断了4名PBC患者。
由于PBC病程长，起病隐匿，随着免疫学诊断水平的不断提高，才发现该病已不再是少见病。
2.PBC的症状与体征PBC患者常起病隐匿，在临床前期和肝功能异常无症状期通常无任何症状与体征，可能因为体检发现肝功能异常，特别是ALP、GGT升高进而行AMA-M2检查，最后确诊为PBC，杨永林等曾经对早期诊断的15例PBC患者进行回顾性分析发现皮肤瘙痒和轻度黄疸可作为肝功能异常、高ALP、GGT人群的“警戒症状”，有以上表现的患者应进行更敏感的实验室检测或肝穿刺活检以明确诊断。
术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展
术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展
吴俊强;王浩;崔云甫
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2015(0)10
【摘要】胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectom,PD)是治疗部分恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)患者的标准术式,但由于其创伤大、术后并发症多,患者的术后恢复往往并不理想,术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)作为一项降低患者血清胆红素水平、增加手术成功率的技术已被广泛应用,但也有学者对其效果提出质疑.本文简要论述了PBD在减少PD后并发症方面起到的积极作用,阐释了术前减黄的合理性及必要性,并对减黄方式的选择、减黄
指征等争论焦点问题作了一定的整理分析.
【总页数】5页(P1592-1596)
【关键词】术前胆道引流;胰十二指肠切除术;并发症
【作者】吴俊强;王浩;崔云甫
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R657.5
【相关文献】
1.术前胆道引流对胰十二指肠切除术后影响的Meta分析 [J], 贺学荣;张宝华;龚建平
2.术前胆道引流对低位恶性胆道梗阻患者行胰十二指肠切除术后的影响 [J], 孙孝文;单毅
3.恶性梗阻性黄疸胰十二指肠切除术前行胆道引流疗效的Meta分析 [J], 顾炯;田开亮;程智礼;魏晓明;牛小行;孙玉年;赵成功
4.经皮肝穿刺胆道引流及丁二磺腺苷蛋氨酸在胰十二指肠切除术前的应用价值 [J], 郭涛;刘权焰
5.胰十二指肠切除术前胆道引流病人术后胰瘘及腹腔感染的危险因素分析 [J], 杨翼飞;伏旭;毛谅;仇毓东
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胆囊癌诊断和治疗指南_2015版_董家鸿
3． 4 磁共振成像（ MＲI） 检查 MＲI 检查准确率为 84． 9% ～ 90． 4% ，动态增强扫描呈现快进慢出的特性，必要时可联合血管 成像及磁共振胰胆管成像（ magnetic resonance cholangiopancreatography，MＲCP） 检查，可诊断肿瘤大小、肝脏侵犯程度、是否 合并胆管扩张、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等［18］。 3． 5 正电子发射计算机断层显像（ positron emission computed tomography，PET） 检查 PET 检查对胆囊癌灵敏度高，可发现 胆囊癌早期病变，并可检出直径≤1． 0 cm 的转移淋巴结和转 移病灶［19 ～ 20］。 推荐意见 4： 彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手 段； MSCT 和（ 或） MＲI、EUS 检查可进一步判断肿瘤浸润程度和 肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET 检查不推荐作为常规检查方法，可作为补充诊断手段，有助于判 断局部和全身转移病灶。（ 推荐等级 A 级，证据等级Ⅰ级） 4 病情评估
本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等 级分类标准［4 － 5］，其等级由高到低分为： Ⅰ级，证据来自系统综 述或 Meta 分析； Ⅱ级，证据来自 1 个或多个随机对照试验结 果； Ⅲ级，证据来自前瞻性非随机对照试验结果； Ⅳ级，证据来 自回顾性流行病学（ 队列研究和病例对照研究结果） ； Ⅴ级，描 述性研究结果（ 病例报道和病例系列研究） ； Ⅵ级，基于病例资 料的专家个人意见和讨论意见。本指南中诊断和治疗策略的 推荐等级相应分为： A 级，强烈推荐，高级别（ Ⅰ、Ⅱ级） 证据支 持； B 级，推荐，中等级别 （ Ⅲ、Ⅳ级） 证据支持； C1 级，考虑推 荐，低级别（ Ⅴ、Ⅵ级） 证据支持； C2 级，不推荐，低级别（ Ⅴ、Ⅵ 级） 证据反对； D 级，强烈反对，高级别（ Ⅰ、Ⅱ级） 证据反对。 1 主要的流行病学危险因素及病因 1． 1 胆囊结石 约 85% 的胆囊癌患者合并胆囊结石［1］。胆 囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的 13． 7 倍，在 胆囊结石患者中，单个结石直径 ＞ 3 cm 者患胆囊癌的风险是 直径 ＜ 1 cm 者的 10 倍［3］。 1． 2 胆囊慢性炎症 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密
胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）
胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）[J]．中华外科杂志，2020，58（4）：243-251．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。
我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。
胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。
为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[3]》的基础上进行了深入讨论，制订了本指南。
一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。
流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。
（一）危险因素1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。
胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。
胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4]；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。
2．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉[5]。
3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015) - 丁香园
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015）- 丁香园我国是世界上肝癌高发国家之一。
手术切除是肝癌的首选治疗方法。
而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。
近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。
并于2015 年 1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
黄华冰， 等．《 ２ ０ １ ５年日本肝胆胰外科学会指南： 胆道癌管理》 摘译
１ ５ ９ ３
３ ． １ ． ３ ㊀ 胆囊癌 ㊀Ｅ Ｕ Ｓ比腹部超声更易发现胆囊的隆起部位， 并且在评估胆囊癌纵向侵犯程度上比 Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ更精确。 Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ 也能帮助评估胆管和（ 或） 胆总管肿瘤的纵向侵犯程度， 而增 强Ｍ Ｒ Ｉ 能用于评估肝内和血管侵犯。肝脏特异性对比剂 Ｇ ｄ－ Ｅ Ｏ Ｂ－ Ｄ Ｔ Ｐ Ａ可辅助发现肝转移。 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ和胆道内镜可发现肿 瘤侵犯胆管和胆总管的程度。 ３ ． １ ． ４ ㊀ 胆管癌 ㊀ 应通过细胞刷检、 Ｅ Ｕ Ｓ下取活组织检查和 Ｔ引导下细胞学检查 ／ 活组织检查进一步做组织 （ 或） 超声或 Ｃ 学验证， 这对于制订治疗方案非常重要。 ３ ． １ ． ５ ㊀壶腹癌㊀Ｃ Ｔ和 Ｍ Ｒ Ｉ 可 用 于 评 估 是 否 有 手 术 指 征。 Ｅ Ｕ Ｓ 和Ｉ Ｄ Ｕ Ｓ 可用于发现肿瘤和检查肿瘤对邻近器官的侵犯 程度， 如胰腺和十二指肠。
关键词： 胆道肿瘤； 日本； 指南 中图分类号： Ｒ ７ ３ ５ ． ８ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） １ ０ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅＪ ａ ｐ ａ ｎ ｅ ｓ ｅＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ－Ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ－Ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃＳ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙｆ ｏ ｒｔ ｈ ｅｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｓ （ ２ ０ １ ５ ）
１ ５ ９ ２
临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 １ ０期 ２ ０ １ ５年 １ ０月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． １ ０ ， Ｏ ｃ ｔ ． ２ ０ １ ５
０ １ ５8TU')FVWGH?@7)XLMNOPQ C２
黄华冰，杜奕奇 译，李兆申 审校
（ 第二军医大学长海医院 消化内科，上海 ２ ０ ０ ４ ３ ３ ）
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ；Ｊ ａ ｐ ａ ｎ ；ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ
１ ㊀研究背景 由于缺乏高水平的诊断和治疗证据， 不同医疗机构诊治水 平参次不齐， 导致胆道癌患者的预后差别也很大。因此胆道癌 管理临床实践指南将为临床医生提供极大的帮助， 也有助于缩 小不同医疗机构之间的差距。 日本肝胆胰外科学会（ Ｊ ａ ｐ ａ ｎ ｅ ｓ ｅｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ － ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ － ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｊ Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ ） 在２ ０ ０ ８年出版了胆道癌和壶腹癌 管理的临床实践指南， 这是唯一聚焦胆道肿瘤的临床指南， 为 临床医师提供了诊断标准。其他机构也出版过关于肝内胆管 癌、 胆囊癌和肝外胆管癌的临床指南， Ｊ Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ 指南是唯一系统 阐述所有胆道恶性肿瘤的指南。在其出版 ７年后， 一些关于胆 Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ于 ２ ０ １ ０年开 道癌的新的治疗方案也相继面世， 于是 Ｊ 始了修订工作， 介绍了评估分级、 进展和评估（ Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ ） 方法的 概念。此外还邀请了很多内镜治疗、 肿瘤学、 放疗、 病理学方面 的专家参与修订工作， 尽量避免偏倚。 ２ ㊀研究方法 ２ ． １ ㊀研究对象㊀本指南仅适用于成年胆道癌患者， 不适用于儿 童患者。因此， 指南所使用的治疗剂量等方案也只适用于成人。 指南的目标使用人群是治疗胆道癌的普通医师或专科医师。 ２ ． ２ ㊀ 修订过程 ㊀ 本指南根据国际胰腺病协会 ／ 美国胰腺协会 关于急性胰腺炎的管理方法和东京急性胆管炎与胆囊炎管理 指南， 在２ ８名胆道癌管理指南修订委员会专家成员的共同合 作下， 于２ ０ １ １年开始修订。指南由诊断和治疗流程构成， 包括 了预防性治疗、 诊断、 胆道引流、 外科治疗、 化疗、 放疗和病理检 查七大主题， 共计 ４ ４个临床问题， 其中 １ ５个问题最终因委员 们不能达成一致意见而没有纳入指南， 最终指南共收录了 ２ ９ 个问题。病理部分没有包含建议分级。 ２ ． ３ ㊀ 证据等级 ㊀ 证据等级从 Ａ （ 最高） 到Ｄ （ 最低） 。推荐的 强度取决于 ４个因素： 证据等级、 权衡利弊、 患者意愿以及成本 效益。将建议分为两级： １级为强烈建议； ２级为一般建议。 ３ ㊀结果和讨论 ３ ． １ ㊀胆道癌诊断（ 图１ ） ㊀ ３ ． １ ． １ ㊀高 危 因 素 ㊀ 胆 管 癌 的 危 险 因 素 有 胰 胆 管 汇 流 异 常 （ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｍ ａ ｌ ｊ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｂ Ｍ） 、 原发性硬化性胆管炎和 肝内胆管结石， 而胆囊癌的危险因素是 Ｐ Ｂ Ｍ 和胆囊黏膜不典 型增生。胆道癌的症状包括黄疸、 右上腹疼痛以及体质量下 降。然而， 很多患者在癌症早期并没有症状， 有些是进行血液 检查、 腹部超声检查或胃镜检查时意外发现。 ３ ． １ ． ２ ㊀诊断步骤 ３ ． １ ． ２ ． １ ㊀血液检查（ 生化实验） 和超声检查 ㊀ 虽然通过血液 检查通常可以发现肝酶和胆酶异常， 但是这些指标对于诊断胆 道癌特异性较差。对于疑诊胆道癌的患者， 腹部超声应作为首 选检查， 可以筛选出 ＞ ５ ０ ％的胆囊癌病患。近端胆管扩张常见 于末端胆管癌和壶腹癌患者。 ３ ． １ ． ２ ． ２ ㊀Ｃ Ｔ增强检查或多排螺旋 Ｃ Ｔ检查（ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ － ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｒ ｒ ｏ ｗ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｌ Ｃ Ｔ ， Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ ） ㊀Ｃ Ｔ 检查应在胆管引流之前进行， 尤其是对胆 管癌患者而言。Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ 能够实现多层面重建， 从而有利于准确地 评估肿瘤扩散程度以及与主要血管的解剖关系。诊断壶腹癌的第 二步是内镜下检查并对可疑肿瘤组织进行活组织检查。 ３ ． １ ． ２ ． ３ ㊀其他检查方法 ㊀ 磁共振成像（ Ｍ Ｒ Ｉ ） 有助于准确定位 胆管癌并确定局部转移部位， 例如磁共振胰胆管成像（ ｍ ａ ｇ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） ； 经内镜下逆行胰胆 管造 影 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 或经皮经肝胆管造影， 分辨率高， 可检查肿瘤的纵向侵犯深度； 胆管内超声（ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｄ ｕ ｃ ｔ ａ ｌ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｉ Ｄ Ｕ Ｓ ） 可以帮助检查垂
图１ ㊀胆道癌的诊断流程㊀必要时进行； Ｃ Ｑ ： 临床问题 ３ ． ２ ㊀胆道癌治疗（ 图２ ） ㊀ 对于 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 强烈建议行预防性外科手术治疗。伴胆 管扩张的 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 预防性切除胆囊、 胆总管或行胆囊切除术 ０ｍ ｍ 属于合理的治疗。对于无蒂的胆囊息肉样病变， 直径 ≥１ 和（ 或） 生长较快的， 行胆囊切除术是必要的预防性治疗。外 科切除术是唯一的治愈希望。外科治疗首先要评估手术指征。 虽然有力的证据很有限， 但一般仍认为远处转移包括肝脏、 肺、 骨、 腹膜和远处淋巴结（ 腹主动脉、 腹外） 转移是手术切除禁忌 证。关于局部晚期肿瘤的手术指征， 尚未形成统一意见。 ３ ． ２ ． １ ㊀术前准备㊀强烈推荐在胆管造影（ 如Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 后行术前 胆管引流以避免发生胆管炎， 对拟行扩大肝切除术的患者做预 ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ 防性内镜 下 置 入 鼻 胆 管 引 流 术。术 前 门 静 脉 栓 塞 术 （ ｖ ｅ ｉ ｎｅ ｍ ｂ ｏ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｖ Ｅ ） 可以减少术后并发症的发生， 例如预防 性 肝 右 叶 切 除 术 后 或 更 大 范 围 的 肝 切 除 术 后 发 生 肝 衰 竭。 Ｐ Ｖ Ｅ可以使一些原本由于残余肝体积过小而不能手术的患者 重新获得手术机会。 ３ ． ２ ． ２ ㊀外科治疗 ３ ． ２ ． ２ ． １ ㊀ 胆管癌 ㊀ 对于大部分肝门部胆管癌和高位胆管癌， 联合尾叶切除术可以提高治愈可能性并改善预后。在一些出 现门静脉侵犯的病例中， 联合门静脉切除术患者的预后与没有 门静脉侵犯的患者预后近似。 图２ ㊀胆道癌的治疗流程㊀Ｃ Ｑ ： 临床问题 ４ ㊀临床问题汇总 ４ ． １ ㊀预防性治疗㊀ （ １ ） 对于 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 是否有必要行预防性外科手术治疗？对于 Ｐ Ｂ Ｍ伴胆管扩张的患者， 施行预防性胆囊切除术和胆总管切除 １级） ； 对于不伴有胆管扩张的 Ｐ Ｂ Ｍ 术是合理的外科治疗方式（ 患者， 施行预防性胆囊切除术是合理的外科治疗方式（ １ 级） 。 （ ２ ） 胆囊息肉样病变是否有必要行胆囊切除术？如果胆囊息 ０ｍ ｍ和（ 或） 生长较快， 很有可能 肉样病变是无蒂的、 直径≥１ 是恶性的， 需要切除（ ２级） 。 ４ ． ２ ㊀诊断 （ ３ ） 胆道癌诊断的第一步是什么？非侵入性超声和血液检查 １级） 。 是胆道癌诊断的第一步（
３ ． ２ ． ２ ． ２ ㊀ 胆囊癌 ㊀ 当胆囊癌侵犯到浆膜下层或更深时， 应考 虑扩大肝切除术和淋巴结清扫。术前诊断怀疑胆囊癌时， 建议 行开腹胆囊切除术， 而非腹腔镜手术。 ３ ． ２ ． ２ ． ３ ㊀ 壶腹癌 ㊀ 胰十二指肠切除术是壶腹癌的常规手术， 只有当肿瘤仅为腺瘤或者局限于黏膜层时才行局部切除术或 乳头切除术。 ３ ． ２ ． ２ ． ４ ㊀辅助治疗㊀目前并没有充分的证据表明胆管癌术后 患者能从辅助治疗中获益， 但小规模临床研究和回顾性研究中 提示辅助治疗可以获益， 辅助治疗的效果尚有待观察。 ３ ． ２ ． ２ ． ５ ㊀胆道引流和支架置入㊀伴有梗阻性黄疸而不能手术 切除的患者， 行胆管引流术可以提高其生活质量。远端胆管梗 阻的情况行自膨式金属内支架置入术效果更好。 ３ ． ２ ． ２ ． ６ ㊀化疗和放疗㊀对于无法手术的胆管癌患者， 推荐联合 使用吉西他滨与顺铂作为一线化疗药物， 或行放射治疗， 可能起到 改善患者预后及保持支架开放、 减轻黄疸、 缓解疼痛的作用。 ３ ． ２ ． ２ ． ７ ㊀姑息治疗㊀对于因为全身情况差或黄疸严重而无法采 用手术或介入治疗的患者， 可以采取姑息治疗来改善生活质量。