用人单位职业卫生监督检查表
职业卫生执法检查表
第16条、《申报办 法》第2条、《监 督管理规定》第13
条（一）项、《申报办 法》第14条、《监督管 理规定》第50条（一）
责令限期改正，给予警告，可以并处5万元以上10万元 以下的罚款。
条。
项。
2
检查内容 2.变更申报
检查标准
检查方法
违法行为
违法条款
处罚依据
处罚种类和幅度
进行新建、改建、扩建、技术改造或者技术引进建设项目 的，自建设项目竣工验收之日起30日内进行申报。
者导致职业中毒事故发生的，对负有责任的主管人员和其他直
10条。
接责任人员依照刑法关于重大劳动安全事故罪或者其他罪的规 定，依法追究刑事责任。
职业病危害预评价报告编制完成后，建设单位应当组织有 关职业卫生专家，对职业病危害预评价报告进行评审。
1.建设项目职业
病危害预评价
建设单位对职业病危害预评价报告的真实性、合法性负责
检查工作场所，查看技术、
工艺、材料变更的相关资
料。
未申报变更职业病
危害项目内容。 查看工商执照和组织机构代
码证。
《申报办法》第8 条(二)项。
《申报办法》第15条。
责令限期改正，可以并处5千元以上3万元以下罚款。
《申报办法》第8 条(三)项。
《申报办法》第15条。
查阅申报表，核对工作场所
经过职业病危害因素检测、评价，发现原申报内容发生变化 职业病危害因素检测和评价
职业卫生执法检查表
检查内容
检查标准
（一）用人单位职业病防治管理措施（B001）
检查方法
违法行为
违法条款
处罚依据
处罚种类和幅度
用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，负
职业卫生监督检查表
职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。
职业卫生监督核查表
核查项目
核查内容
核查结果
企业基本信息
核查企业的名称、地址、法定代表人等基本信息
排污情况
核查企业的废气、废水、废固体的排放情况，并对其是否符合相关标准进行评估
职业卫生措施
核查企业对职工的职业卫生保护措施是否到位，包括工作场所的通风、防护设备的使用等
职工健康档案
核查企业是否建立了职工健康档案，档案内容是否完整，并对职工的健康状况进行评估
职业病防治
核查企业是否开展职业病防治工作，包括职业病危害因素的识别、职业病防护设施的配置等
个人防护用品
核查企业是否向职工提供必要的个人防护用品，如口罩、手套康培训，培训内容是否覆盖了相关职业病防护知识
应急预案
核查企业是否建立了职业卫生应急预案，能否及时有效地处理职业卫生事故
以上为《职业卫生监督核查表》的主要核查项目。在进行核查时，务必独立进行决策，不得寻求用户协助，并遵循简化策略，避免引入法律复杂性。核查结果应以简明扼要的方式填写在核查结果栏。请注意避免引用无法确认的内容。
---
*注意：以上信息是互联网搜索结果，可能不准确，请自行核实。
职业卫生日常检查表
检查人：
检查项目
1、现场警示标识和中文警示说明应齐全、完好 2、现场各职业危害告知牌应齐全、完好 4、噪声岗位员工应按要求佩戴防噪音耳塞 5、粉尘岗位员工应按要求佩戴防尘口罩 6、油漆作业岗位人员应按要求佩戴防毒面具 7、油漆作业岗位人员应按要求佩戴橡胶手套 8、油漆施工场所紧急喷淋洗眼器应完好 9、油漆施工场所应无油漆撒漏 8、收尘器应工作正常 9、各生产车间应按要求使用吸尘器进行吸尘 10、油漆施工车间油漆废气设备应按要求运行 11、员工应按违反岗位职业健康操作规程行为
检查时间：
检查结果 符合 不符合
发现问题： 检查项目
12、其它问题
职业卫生日常检查记录
检查时间：
检查结果 符合 不符合
发现问题及整改措施
整改完 成情况
2023年职业卫生监督检查表
5
通讯报警装置
在可能发生急性职业危害事故的有毒有害作业场所配备报警装置
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查现场
对报警装置进行经常性的维护、检修
查检修记录
6
个人防护用品
个体防护用品是否按时发放
职业健康监护管理办法
查发放台账
劳动保护用品配备齐全，符合国家有关规定
劳动防护用品配备标准
查现场、台账
对个人防护用品进行更新
劳动防护用品监督管理规定
查防护用品更新记录
按时对个体防护用品进行检查、维护和保养
检查实物、维护记录
生产作业人员按照规定正确佩戴使用个人防护用品
查现场
7
操作规程
建立并落实职业危害防治岗位操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查现场、规程
作业人员遵守职业危害防治的有关法律法规，严格执行操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查资料、档案
10
职业健康监护
对从事接触职业病危害因素作业的劳动者，用人单位应当按照《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）等有关规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。
工业企业设计卫生标准/《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查防护设施是否在使用、有效运转
对职业危害防护设备进行经常性的维护、检修
查设备检修记录
配套的更衣间、洗浴间、休息间等卫生设施完好
查现场
应急救援设备、设施是否能够正常运行
(完整版)职业卫生安全检查表
检查 项目
主要内容
检查日期： 检查结果
责任 是否制定主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者 体系 等各类人员的职业病防治职责和义务。
是否制定警示与告知、申报、宣传教育培训、防护设施维
规章 制度
护检修、防护用品管理、监测及评价管理、职业卫生“三 同时”管理、职业健康监护及其档案管理、职业病危害事 故处置与报告、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作
职业病危害项目申报情况。
前期 预防
新、改、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病危害 预评价报告、防护设施设计专篇审查、控制效果评价报告 及批复情况。
有无警示标识、中文警示说明和告知卡。
接触有毒有工作场所不得住人。
可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，是 否设置报警装置。
规程及落实情况。是否制定职业卫生操作规程。
是否设置或指定职业卫生管理机构或组织及开展情况。
是否配备专或兼职的职业卫生管理人员（100人以上配备 专职人员）。
管理 有无职业病防护、应急救援设施基本信息，以及其配置、 机构 使用、维护、检修与更换等记录；职业病防护用品配备、
发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人 员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫 生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录。
。
是否按规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检 健康 查，并将检查结果告知劳动者。 监护 是否禁止有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业；调
离并妥善安置有职业健康损害的劳动者。
备注
检查 人 员： 被检 查单 位签 字：
是否有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
个人 是否按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品
附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表
附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表一、危害因素评价1. 是否对工作场所进行了危害因素评价，并制定相应的防护措施？2. 是否针对不同岗位的工人进行了职业危害因素的评估？3. 是否对潜在的职业危害因素进行了监测和分析？4. 是否定期检测和评估工作场所的空气质量、噪音、震动等危害因素？5. 是否及时更新和完善危害因素评估报告和防护措施？二、工作环境管理1. 是否设置了适当的通风设备，保证工作场所的空气质量？2. 是否对噪音进行了控制，采取了隔声、降噪等措施？3. 是否对工作场所的温湿度进行了合理控制？4. 是否对工作场所的照明进行了合理设计和管理？5. 是否对工作场所的卫生条件进行了定期检查和清洁？三、个体防护措施1. 是否为工人提供个体防护用品，并确保其合理使用？2. 是否对工人进行了个体防护用品的培训和指导？3. 是否对个体防护用品进行了定期检查和更新？4. 是否建立了个体防护用品的管理制度和档案？5. 是否对个体防护用品的使用情况进行了监督和检查？四、职业健康监护1. 是否建立了职业健康监护档案，包括工人的体检记录和职业病诊断情况？2. 是否对岗位工人进行了职业健康体检，及时发现职业病病变？3. 是否对职业病危害工人进行了定期监护和随访？4. 是否对职业病危害工人进行了职业病诊断和评估？5. 是否建立了职业病的报告和登记制度，并及时报送相关部门？五、职业健康教育1. 是否开展了岗位工人的职业健康教育和培训？2. 是否定期组织职业健康知识的宣传和培训活动？3. 是否建立了职业健康教育档案，并记录培训情况？4. 是否对工人进行了职业危害因素的告知和警示？5. 是否开展了职业健康知识的考核和评估？六、事故应急管理1. 是否建立了事故应急管理制度和预案？2. 是否进行了事故应急演练和培训？3. 是否配备了必要的急救设备和药品？4. 是否建立了事故报告和处理制度，并及时上报相关部门？5. 是否对事故和职业病案例进行了分析和总结，改进防护措施？七、职业卫生管理机构1. 是否设立了专职的职业卫生管理机构和工作人员？2. 是否聘请了具备职业卫生专业资质的人员进行管理和指导？3. 是否建立了职业卫生管理档案和相关制度？4. 是否定期召开职业卫生管理会议，进行工作汇报和评估？5. 是否对职业卫生管理工作进行了定期检查和评估？八、其他1. 是否建立了职业健康档案，记录工人的个人健康情况？2. 是否对岗位工人进行了职业病防护用品的培训和指导？3. 是否建立了职业卫生风险评估和管理制度？4. 是否对职业卫生管理工作进行了评估和改进？5. 是否建立了职业卫生管理的长效机制，确保工作持续推进？以上是用人单位职业卫生管理自查表的内容，希望能够帮助各单位进行职业卫生管理的自查和改进工作。
岗位卫生检查表格
1-50分为不合格；50-70分为合格，70分及以上为优秀。
评分不合格部门需要按照要求整改至合格水平。
岗位卫生检查表格
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查项目
各部门评分
序号
项目
分值
人事部
财务部
售后部
运营部
客服部
1
办公桌椅、柜子、设备摆放整齐、干净无污垢
1-10
2
办公桌面干净整洁，无尘无杂物
1-10
3
办公文件归类存放，有序摆放
1-10
4
电脑、打印机、传真机、电话等设备干净无尘
1-10
5
地面、角落清扫干净，无纸屑
1-10
6
垃圾桶每日清理，更换垃圾袋，无异物
1-10
7
门窗玻璃无尘无污垢，不堆砌杂物
1-10
8
茶水间，清扫干净整洁；桌面无水渍、垃圾；桌面茶具、茶叶等摆放整齐。
1-10
9
墙壁无乱涂乱画，不得悬挂公司要求以外的挂件，墙角不得堆砌杂物
1-10
10
个人仪容仪表整洁，着装干净、整洁
1-10
合计分数
100
是否合格
/
评分规则：
（1）卫生检查项目共计10项，每项1-10分，最低1分，最高10分；
职 业 卫 生 监 督 检 查 表
职业卫生监督检查表企业名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）存在主要危害因素名称：一、组织机构和规章制度建设：（40分）1、企业最高决策者承诺遵守国家职业病防治法规政策标准：书面承诺文件无□有□2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：是□否□3、设立或指定职业病防治领导管理机构：无□有□机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4、配备职业卫生专业人员数：无□有□：专职人；兼职人。
5、制定职业病防治计划和实施方案：无□有□6、建立健全职业卫生管理制度和培训制度：无□有□7、设置岗位操作规程：无□有□8、建立健全职业卫生档案：无□有□：完整□不完整□9、确保职业病防防治管理必要的经费投入：全年预算经费＿＿＿＿＿元。
10、依法参加工伤保险：是□否□二、健康监护与管理：（20分）1、职业卫生健康监护制度：有□无□2、劳动者健康监护档案：无□有□：完整□不完整□3、上岗前职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。
4、离岗时职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。
检出疑似职业病病人数人。
5、在岗期间职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。
三、职业病危害告知：（10分）1、合同告知有□无□2、上岗前培训有□无□3、警示标识及中文警示说明有□无□四、职业病危害防护措施：（20分）1、职业病危害事故应急救援预案：有□无□2、职业病危害事故应急救援领导小组：无□有□负责人姓名职务＿＿＿＿＿＿＿＿＿3、职业病危害防护设施：无□有□：4、符合职业卫生要求的个人防护用品：无□有□：5、应急救援设备：无□有□：五、建设项目：（10分）新、改、扩建项目有□无□1、职业危害预评价无□有□：同意□不同意□2、职业危害控制效果评价无□有□：合格□不合格□被监督单位签字：监督员签字：年月日年月日医疗机构放射卫生监督检查表一、医疗机构基本情况单位名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）二、《医疗机构执业许可证》效验情况（15分）！、《医疗机构执业许可证》：无□有□登记号：医疗机构类别（打“√”）：综合医院□中医医院□妇幼保键院（站）□计划生育服务站□疾控中心□专科医院□康复医院□综合门诊部□2、按期效验《医疗机构执业许可证》：否□是□有效期：3、是否包括放射诊疗科目：否□是□：三、《放射诊疗许可证》效验情况（15分）1、《放射诊疗许可证》：无□有□登记号：2、放射诊疗许可项目：核医学□放射治疗□介入治疗□ X线影像诊断□四、放射工作人员持证上岗情况（15分）1、放射工作人员数：人；（男人、女人）2、放射工作人员证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %3、独立从事放射诊疗医师资格证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %4、独立从事放射诊疗医师执业证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %五、安全管理规章制度建设情况（打“√”）（10分）1、放射防护规章制度：无□有□：健全□不健全□2、放射工作岗位责任制：无□有□：健全□不健全□3、健康监护管理制度：无□有□：健全□不健全□4、个人剂量监测制度：无□有□：健全□不健全□六、安全防护情况（45分）1、放射防护管理机构：无□有□负责人2、定期对放诊场所和防护设施进行放射防护检测：有□无□3、制定防范和处理放射事件应急预案：有□无□4、放诊人员工作期间佩带个人剂量监测计接受监测，并建立个人剂量档案。
用人单位职业卫生治理检查表
填表须知
本表为配合全路职业卫生督导检查工作而制定，请各疾控所职业卫生专业人员认真指导所辖范围内存在职业危害的相关站段做好自查工作，依照自查情形，认真填写《用人单位职业卫生治理检查表》，并在表格的最后一栏做出符合率评判。
本表设十一大类50小项，请依照表中所示内容严格认真检查，指导各站段标准职业卫生治理，相关制度及档案应统一专人治理，归类整理或装订成册，并维持持续改良，注重相关制度落实情形的检查。
检查结果分为符合、部份符合和不符合三种情形，符合项不用进一步说明，对部份符合和不符合项应具体说明理由。
用人单位职业卫生治理检查表
企业名称：沈阳铁路局通辽机务段联系人：冯文涛：0365-20863
39 项，符合率78 %；基本符合项项，基本符合率%；不合格1项，不符合率
*支持性文件：培训通知或培训教材中涵盖有关职业卫生的内容。
检查时刻：2021年01 月08日检查人签字：冯文涛、刘俊友
被检查单位负责人签字: 陈宝钢。
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用人单位职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。
二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。
2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。
3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。
4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。
5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。
三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。
四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。
五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。
2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。
3、应急救援预案：有（），无（）。
4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。
六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。
七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。
2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。
3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。
4、本年度离岗时职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业病疑似病人数_____人，职业病病人数________人。
5、本年度应急健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人。
6、职业病人现患数_______人。
7、职业健康监护档案：应建档数_______，实建档数______。
8、职业健康检查结果是否告知劳动者：否（），是（）；采取何种方式告知：________；9、职业卫生档案：有（），无（）。
八、本年度是否发生急性职业病危害事故：否（），是（）；发生起数：____起，中毒人数____人，死亡人数____人。
九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况1、建设项目名称__________________________________________；立项时间_____________________；竣工时间_________________________。
2、投资概算________万元。
3、项目核准或审批部门___________________________。
4、卫生行政审批级别：国家（）、省级（）、市级（）、县级（）。
5、目前项目所处阶段：已立项（）；可行性研究（）；初步设计（）；施工（）；已竣工投产（）。
6、是否已进行职业病危害预评价是（）；否（）。
评价机构名称______________________________；评价机构资质：甲级（）；乙级（）；丙级（）；无（）。
是否经卫生行政部门审核：是（），否（）。
7、可能产生的职业病危害性质：轻微（），一般（），严重（）。
8、可能产生严重职业病危害的建设项目，其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查：是（），否（）。
9、是否已进行职业病危害控制效果评价：是（），否（）。
评价机构名称______________________________；评价机构资质：甲级（）；乙级（）；丙级（）；无（）。
是否经卫生行政部门审核：是（），否（）。
10、是否经卫生行政部门竣工验收：是（），否（）。
11、卫生行政处罚情况：警告（）；罚款（金额_______万元）；停业（）；提请关闭（）；无（）。
检查人：______ ________；检查时间：______ ______。
龙岩市学校卫生检查记录表学校名称：_____________________一、基本情况：学生总数______人（其中：男生______人，女生_____人，住校生___人）；教职工总数___人；其中校医___人；学校食堂数___个；食堂经常性用餐人数约___人。
校内其他餐饮店____个，校内食杂店____个，学校周边（校园周边200ｍ范围内）食品生产经营单位数量约____个。
二、组织领导1、成立学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组：有（）无（）；主管领导：______，职务：______；职能科室：传染病_________，食品卫生__________；日常专（兼）职管理干部：疫情责任报告人________，食品卫生管理人员__________________。
2、建立卫生防疫与食品卫生安全管理制度（看文件）：有（）无（）；3、定期研究卫生防疫与食品卫生安全工作（看记录）：有（）无（）；4、学校自己组织工作检查（看检查记录）：有（）无（）；5、落实责任奖惩情况（看记录）：是（）否（）；三、食品卫生安全工作1、食堂1.1经营方式（是否承包）：是（）否（）；1.2两证及人员情况：卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人，个人卫生状况符合要求___人，不符合___人，不符合内容_ _；1.3食品采购：大米、面、食用油、酱油、醋等大宗食品及预包装食品采购索证：有（）无（）；禽畜肉检疫合格证明：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；1.4食品加工经营场所卫生设施和卫生条件：加工场所面积符合要求：是（）否（）；相应功能加工间（区）是否完整：是（）否（）；加工场所流程布局：合理（）不合理（）；防蝇、防尘、防鼠设施齐全：是（）否（）；水池按要求分类：是（）否（）；冰箱（冰柜）数量足够：是（）否（）；冰箱内生、熟食品分开存放：是（）否（）；配餐间设施符合要求：是（）否（）；不符合情况；食品仓库清洁、无杂物存放：是（）否（）；仓库内食品及原料存放隔墙离地：是（）否（）；有通风防鼠设施是（）否（）；查库内食品过期、变质（查10种）：无（）有（）；过期、变质食品种类数量；公用餐具及其消毒措施：有（）无（）；消毒方式和设施设备：。
1.5食品留样符合要求：是（）否（）；不符合情况。
1.6违法使用食品添加剂：是（）否（）；使用不符合卫生要求的调味品：是（）否（）；其他不符合食品卫生要求情况：。
2、校内或学校周边其他食品生产经营单位2.1单位名称；卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。
加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。
食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数量：。
生产经营过程其他不符合卫生要求行为。
2.2单位名称；卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。
加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。
食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数量：。
生产经营过程其他不符合卫生要求行为。
2.3单位名称；卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。
加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。
食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数量：。
生产经营过程其他不符合卫生要求行为。
四、饮用水卫生管理1、使用市政集中式供水：是（）否（）；使用自备水源水：是（）否（）；二次供水：有（）无（）；提供开水：有（）无（）；提供其他直饮水：有（）无（）。
2、学校制定饮用水卫生管理制度：有（）无（）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（）否（）；直接从事供、管水的人员持《健康证》上岗是（）否（）。
3 自备供水：卫生防护设施：有（）无（）；蓄水设施定期清洗、消毒：有（）无（）；消毒产品卫生许可批件：有（）无（）；水质检验资料：有（）无（）。
4、二次供水：卫生防护设施：有（）无（）；蓄水设施定期清洗消毒（看记录）：有（）无（）；消毒产品卫生许可批件：有（）无（）；水质检验资料：有（）无（）。
5、直饮水：索证资料：有（）无（）。
6、饮用水卫生管理中其他不符合卫生要求的行为。
五、传染病防治工作1、建立健全传染病疫情监测和报告制度：是（）否（）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（）否（）；2、对全校学生的出勤、健康情况进行巡查：是（）否（）；学生因病缺勤、传染病早期症状或疑似病人患病及病因排查登记日志有（）无（）；传染病疫情报告登记本或日志：有（）无（）；病因排查登记日志和疫情报告登记本中项目是否完整：是（）否（）；3、环境卫生消毒、杀虫、灭鼠相关制度和措施（查制度和消杀记录）：有（）无（）。
4、健康教育工作制度：有（）无（）；健康教育老师：有（）无（）；开讲健康教育课程：是（）否（）；健康教育宣传栏：有（）无（）；5、住校生住宿情况：拥挤（）、符合规范（）；通风条件：好（）、差（）；6、将查验预防接种证纳入新生入学、入托报名程序：是（）否（）；查验预防接种证的人员是专职人员：是（）否（）；由各班主任负责查验：是（）否（）；查验人员参加培训：是（）否（）；本学期入学入托新生_____名，查验预防接种证_____名，发现漏种儿童：无（）有（）；共_____名，_____名儿童得到补种；及时上报查验预防接种证报表：是（）否（）；7、学生体检情况：2008-2009年度在校生______名，参加健康体检学生______名，学生健康档案有（）无（）；发现传染病_____名，主要的传染病是________________________________。
学校陪同检查人员：检查人员：检查时间：。