阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识(全文)

阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识（全文）高血压是我国重点防治的心血管疾病，血压的控制率备受关注。

在一些血压控制不良的患者中睡眠呼吸暂停是导致难治性高血压的重要原因。

以睡眠过程中反复、频繁出现呼吸暂停和低通气为特点的睡眠呼吸暂停低通气综合征自（ｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＡＨＳ）２０世纪８０年代以来受到广泛关注，临床和基础研究取得了迅速发展。

目前，多项临床、流行病学和基础研究证实，ＳＡＨＳ可以导致和（或）加重高血压，与高血压的发生发展密切相关。

ＳＡＨＳ与高血压常合并发生，是继发性高血压的重要原因［１］。

临床上ＳＡＨＳ患者中绝大多数属于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）。

ＯＳＡＨＳ是独立于年龄、肥胖、吸烟等引起高血压的危险因素之一［２－４］，５０％～９２％的ＯＳＡＨＳ患者合并有高血压，而３０％～５０％的高血压患者同时伴有ＯＳＡＨＳ［５－６］。

中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的调查显示，我国ＯＳＡＨＳ人群的高血压患病率为５６２％。

与ＯＳＡＨＳ相关联的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压，是一个不可忽视的高血压高发人群，是冠状动脉性心脏病（冠心病）、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素，可造成多系统器官功能损害［８－１２］。

合理和规范地诊断与治疗阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压已成为我国当前高血压防治的一个特殊而重要的问题［１３］。

为此，中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组参考国内外现有的指南和临床研究成果［７，１４－１６］，制定了本专家共识，供广大临床工作者参考。

１危险因素和机制成人睡眠呼吸暂停综合征包括ＯＳＡＨＳ、中枢性睡眠呼吸暂停综合征（ｃｅｎｔｒａｌｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＳＡＳ）、睡眠低通气综合征（ｓｌｅｅｐｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ）等。

临床上以ＯＳＡＨＳ最为常见，故本共识主要围绕ＯＳＡＨＳ进行。

１１主要危险因素（１）肥胖［２０］：体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）≥２８，ＯＳＡＨＳ患病率明显增加，比ＢＭＩ＜２４增加１０倍；（２）年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，７０岁以后患病率趋于稳定；（３）性别：生育期内男性患者明显多于女性；（４）上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；（５）ＯＳＡＨＳ家族史；（６）长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松弛药物［１９］；（７）长期吸烟；（８）其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、腺垂体功能减退、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森病）、长期胃食管反流等。

１２ＯＳＡＨＳ引起高血压的机制ＯＳＡＨＳ引起高血压是多机制的。

反复发作的间歇性低氧、高碳酸血症、神经及体液调节障碍与交感神经系统过度兴奋相互作用，可引起心率增加，心肌收缩力增加，心输出增加，全身血管阻力增加，这些均是导致高血压的重要机制。

其中交感神经活性增强最为关键。

交感神经活性增强，使血浆儿茶酚胺水平增加，阻力小动脉收缩增强，外周血管阻力升高而致高血压［２０］。

其次引起高血压的机制还有睡眠结构紊乱、胸内负压增高所致的机械效应、氧化应激和炎症等［２１－２２］。

２阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床特点２１ＯＳＡＨＳ临床表现夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛、口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并有冠心病、心律失常、脑卒中、２型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体质量增加。

２２血压特点（１）夜间及晨起血压升高，日间高血压或日间血压正常：清晨睡醒时血压较睡前血压明显升高，白天及晚间睡前血压较低。

有部分患者表现为隐匿性高血压。

（２）血压节律紊乱：２４ｈ动态血压监测（ａｍｂｕｌａｔｏｒｙｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＡＢＰＭ）显示血压曲线为“非杓型”，甚至呈现“反杓型”［７，２３－２４］。

（３）单纯药物治疗降压效果较差：虽经多种药物联合、多次调整降压方案，仍很难将血压维持在正常范围内，血压的控制依赖于ＯＳＡＨＳ的有效治疗［２５－２６］。

持续气道正压（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）通气治疗一定程度上可减少降压药的使用量，少数患者甚至可以停服降压药物。

（４）伴随呼吸暂停的血压周期性升高：结合ＡＢＰＭ和多导睡眠图监测（ｐｏｌｙｓｏｍｎｏｇｒａｐｈｙ，ＰＳＧ），可见夜间随呼吸暂停的反复发生，血压表现为反复发作的一过性升高。

血压高峰值一般出现在呼吸暂停事件的末期、刚恢复通气时。

２３阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压高危人群的识别患者有血压增高的同时，如有以下情况应警惕及注意是否存在睡眠呼吸暂停：（１）肥胖；（２）伴鼻咽及颌面部解剖结构异常；（３）睡眠过程中打鼾、白天嗜睡明显、晨起头痛、口干；（４）难治性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压，或血压节律呈“非杓型”或“反杓型”改变的高血压；（５）夜间反复发作难以控制的心绞痛；（６）夜间难以纠正的心律失常；（７）顽固性充血性心力衰竭；（８）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；（９不明原因的肺动脉高压；（１０）不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。

３体格检查包括一般状况的体格检查和颌面部、鼻咽部解剖异常的检查。

一般状况的体格检查包括患者的身高、体质量、颈围、腹围等的测量，计算体重指数以判断患者的肥胖程度；颌面部、鼻咽部解剖异常应请耳鼻喉科协助检查。

如果患者具有以下特征，应当高度怀疑其患有ＯＳＡＨＳ：肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、舌体肥大、舌根后坠、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、小颌畸形及下颌后缩等。

４实验室检测４１ＰＳＧ４１１整夜ＰＳＧ监测是诊断ＯＳＡＨＳ的金标准［２７］，包括双导联脑电图、双导联眼电图、下颌肌电图、心电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度（ｓａｔｕｒａｔｉｏｎｏｘｙｇｅｎ，ＳｐＯ２），体位、鼾声及颈前肌肌电图等，正规监测一般需整夜≥７ｈ的睡眠。

ＰＳＧ临床应用指征：（１）临床上怀疑为ＯＳＡＨＳ相关高血压患者，如睡眠打鼾、肥胖、白天嗜睡和鼻咽口腔解剖异常，同时伴随血压的特征性改变；（２）临床上其他症状体征支持患有睡眠呼吸障碍，如夜间哮喘或神经肌肉疾患影响睡眠；（３）难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；（４）原因不明的心律失常、夜间心绞痛和肺动脉高压；（５）监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；（６）评价各种治疗手段对ＯＳＡＨＳ的治疗效果。

４１２夜间分段ＰＳＧ监测在同一晚上的前２～４ｈ进行ＰＳＧ监测，之后进行至少３ｈ以上的ＣＰＡＰ通气压力调定，其优点在于可减少检查和治疗费用，现仅推荐在以下情况采用：患者呼吸暂停低通气指数（ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ，指平均每小时呼吸暂停与低通气次数之和，是呼吸暂停严重程度的测量指标）＞１５次／ｈ，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重低氧血症，后期快动眼睡眠相（ｒａｐｉｄｅｙｅｍｏｖｅｍｅｎｔ，ＲＥＭ）增多，ＣＰＡＰ通气压力调定时间应＞３ｈ，当患者处于平卧位时，ＣＰＡＰ通气压力可完全消除快动眼及非快动眼睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。

如果不能满足以上条件，应进行整夜ＰＳＧ监测并另选整夜时间进行ＣＰＡＰ通气压力调定。

４１３午后短暂睡眠的ＰＳＧ监测对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有２～４ｈ的睡__眠时间（包括快动眼和非快动眼睡眠相）才能满足诊断ＯＳＡＨＳ的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。

４２睡眠评估包括打鼾程度评估及白天嗜睡评估。

４２１打鼾程度评估（１）睡眠时有无打鼾（患者同房间人员描述）。

（２）评价打鼾程度（打鼾程度分级：轻度打鼾为鼾声较正常人呼吸声音粗重；中等度打鼾为鼾声响亮程度大于普通人说话声音；重度打鼾为鼾声响亮，以致同一房间的人无法入睡）。

（３）鼾声是否规律，有无呼吸暂停情况，估计暂停持续时间。

（４）是否反复发生觉醒。

（５）是否存在夜尿增多。

（６）晨起是否精神不佳、头晕、头痛；是否有记忆力进行性下降、性格变化，如急躁易怒、行为异常。

４２２嗜睡程度的评估（１）嗜睡的主观评价：现多采用Ｅｐｗｏｒｔｈ嗜睡量表（Ｅｐｗｏｒｔｈｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓｓｃａｌｅ，ＥＳＳ），见表１；是由患者本人对静坐、平卧、看电视、坐车等８种状态下嗜睡程度进行衡量，分别以从不、很少、有时、经常对应得分０、１、２、３分，根据总得分来评价患者白天嗜睡的严重程度。

１～８分为正常，９～１５分为嗜睡，１６～２４分为过度嗜睡。

由于患者在各种状态下的兴奋程度有差异，掌握轻、中、重的标准也不一致，ＥＳＳ反映的只是患者的主观情况。

（２）嗜睡的客观评价：可进行多次睡眠潜伏期试验（ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｌｅｅｐｌａｔｅｎｃｙｔｅｓｔ，ＭＳＩＸ）。

通过让患者白天进行一系列的短暂睡眠来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。

每２ｈ测试１次，每次持续３０ｍｉｎ，计算患者入睡平均潜伏时间及异常快动眼睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间（＜５ｍｉｎ者为嗜睡，５～１０ｍｉｎ为可疑嗜睡，＞１０ｍｉｎ者为正常。

此外，还可作醒觉维持试验。

４３初筛诊断多采用便携式，大多数是用ＰＳＧ监测指标中的部分进行组合，如单纯ＳｐＯ２监测、口鼻气流＋ＳｐＯ２监测、口鼻气流＋鼾声＋ＳｐＯ２监测＋胸腹运动等，主要适用于基层缺少ＰＳＧ监测条件或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者，可用于初步筛查ＯＳＡＨＳ患者，也可应用于治疗前后对比及患者的随访，但因诊断有一定局限性，部分患者容易被漏诊。

４４ＡＢＰＭ对于血压升高，血压节律明显紊乱，同时伴有睡眠打鼾患者，可与ＰＳＧ同时进行ＡＢＰＭ，以了解血压随呼吸暂停缺氧程度的变化。

４５其他实验室检查包括红细胞计数、红细胞压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度、动脉血气分析、血液流变学、空腹血脂、血糖、Ｘ线胸片、Ｘ线头影测量（确定上气道阻塞平面）、心电图、心脏超声等。

５阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断５１高血压诊断诊断标准依据文献［２８］《中国高血压防治指南２０１０》诊断标准，诊室血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ），家庭血压≥１３５／８５ｍｍＨｇ，２４ｈ动态血压均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ。

５２ＯＳＡＨＳ诊断主要根据病史、体征和ＰＳＧ监测结果进行诊断［２９］。