血小板功能,血液凝固及其调节

血小板功能、血液凝固及其调节

重点：

一、三个止血阶段，各阶段分别由什么组成

1期止血：当小血管损伤时，血管收缩使伤口缩小；血小板在受损血管局部黏附和聚集，形成血小板血栓（白色血栓）堵塞伤口；

2期止血：血液与损伤管壁接触，在组织因子和凝血因子Ⅶ复合物（TF\FⅦ）作用下启动凝血系统活化，形成凝血酶并导致纤维蛋白形成，后者包绕血小板和其他血细胞形成坚固的止血栓。凝血为主的纤维蛋白栓子。红色血栓\混合型血栓。

3期止血：纤维蛋白溶解，纤溶系统活性的体现。血栓的转归。

从而防止血液从破损处过度流失。血小板的止血功能体现在1 2期止血过程中对凝血系统激活所起的促进作用。

一、血小板的初期止血功能：

1）血小板的黏附反应：血管内表面覆盖有一层完整的、具有强大的抑制血小板活化和抗凝功能的单层内皮细胞。正常VEC的功能是血管内血流能以溶胶状态顺利流动，即使邻近损伤的内皮处出现血小板黏附、聚集与凝血反应时也使之局限化而不扩大的最重要的保证。

当血管内皮损伤时，VEC受刺激或完整性被破坏，局部正常的抗血小板活化与抗凝功能降低或丧失，一方面血小板与暴露的内皮下组织成分发生接触黏附与伸展黏附，另一方面由于局部表达组织因子TF而启动了由血小板参与的凝血过程。血小板的接触黏附是在膜上GPⅠb-Ⅸ与vWF及内皮下组分胶原、微纤维间识别并相互连接引起；接触黏附导致血小板活化、发生变性并暴露膜GPⅡb-Ⅲa的受体部位，后者可与vWF FN等黏附蛋白作用使血小板伸展黏附。另外，GPⅠa-Ⅱa(胶原的受体)、GPⅠc-Ⅱa(FN的受体)、TSP及其受体也可能参与血小板的黏附过程。

vWF分子上存在与凝血因子Ⅷ、胶原、肝素血小板GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa结合，参与血小板聚集。遗传性vWF的合成障碍与vWF亚基的聚合障碍，血浆中vWF含量降低或多聚化程度降低，可影响血小板的粘附、聚集和凝血因子Ⅷ的活性，患者易发生出血，称为血管性假血友病。

血管壁外层存在ⅠⅢ型两种纤维，都能引起血小板的粘附和聚集反应。

血流切变应力高：vWF与胶原的结合能使vWF构型改变，暴露出于GPⅠb-Ⅸ结合位点，并完成血小板的黏附反应；

低切变应力：血小板依靠GPⅠa-Ⅱa在无需vWF参与的情况下胶原结合，引起血小板黏附。

微纤维是非溶性的、非交联的条纹状纤维结构的结构性蛋白质。在富含弹性蛋白的血管壁含有微纤维。微纤维引起的血小板黏附额聚集都依赖于vWF的存在。GPⅠb在血小板黏附过程中起着vWF受体的作用。另外，活化血小板的GPⅡb-Ⅲa也能识别vWF的RGD序列而与vWF结合。

2）血小板的聚集反应：在一定刺激物作用下引起血小板激活，由Ca2+参与，经血小板膜表面受体（GPⅡb-Ⅲa、GPⅣ）与相应黏附分子（Fg TSP vWF FN）识别、结合架桥所发生的复杂反应过程。第一相聚集依赖于GPⅡb-Ⅲa与Fg的相互作用，第二相聚集的机制复杂，除GPⅡb-Ⅲa外，还有血小板其他成分的参与，如血小板活化时释放的TSP 在Ca2+参与下与GPⅣ结合，可加固血小板间的聚集。

3）血小板的释放反应：血小板发生释放反应时，血小板致密颗粒和α颗粒趋中心化，再与细胞膜（通常与深入血小板内部的OCS膜融合，然后释放出颗粒内容物）。致密颗粒主要释放ADP A TP 5-HT和焦磷酸等，α颗粒含有多种蛋白成分，有Fg FⅤvWF抗原FN

βTG PF4 TSP 神经肽Y PDGF等，通过释放各种因子的作用，广泛影响血小板包括黏附、聚集在内的各种功能。

二、血小板的二期止血功能。

1）血小板内源性凝血因子：血小板具有吸附功能。正常血小板表面吸附有Fg 凝血酶原ⅦⅨⅩ等凝血因子。血小板内源性凝血因子-血小板Fg, Ⅴ,Ⅷ\vWF抗原，ⅩⅠ，ⅩⅢ等，这些因子在血小板活化时被释放出来，参与凝血反应。

2）血小板膜表面磷脂的促凝活性：静息时血小板膜脂质双层的外层主要为鞘磷脂、磷脂酰胆碱PC,磷酯酰丝氨酸PS,磷脂酰肌醇PI和磷脂酰乙醇胺PE，主要存在于内层。在血小板受胶原或凝血酶刺激时，膜内磷脂成分转移到膜表面，形成PCPS囊泡，显示PF3活性，形成许多FⅧFⅤ的结合位点，极大提高FⅩa和凝血酶生成的效率。

3）血小板其他促凝活性和止血功能。

a.血小板激活时可产生其他凝血活性，如胶原诱导能使膜结合的FⅩⅠ激活。

b.释放的PF4具有肝素中和活性，保护活化凝血因子如FⅩa和凝血酶的活性免受肝素的

抑制

c.血小板活化时，由于PLA2激活，释放大量AA,后者在环氧化物酶作用下进行PG代谢，

生成PGG2和PGH2，在血小板TXA2合成酶作用下生成TXA2，强烈促进血小板聚集和血管收缩，加强止血作用；

d.血小板活化时细胞内钙离子浓度增高和骨架重组，引起收缩蛋白收缩，使血小板与纤维

蛋白共同引起血块收缩，凝血团块得到进一步加固，有利于血管创口闭塞和愈合。

二、各种血栓类型：

1、血小板血栓：TTP血小板血栓主要由血小板组成，在栓子中可见大量的血小板聚集体，

其间有少量的纤维蛋白形成网状，血小板与纤维蛋白交织在一起，在聚集体周围的血小板发生释放和颗粒丢失较聚集体中央部位的血小板为明显。血小板血栓通常见于微血管内。1期止血。微血管血栓：DIC,微血管血栓性疾病-血栓性血小板减少性紫癜TTP，HUS （溶血性尿毒综合症）；

2、白色血栓：此类血栓内富含有血小板、白细胞、纤维蛋白及少量红细胞，外观呈灰白

色而得其名。栓子表面粗糙、卷曲、有条纹。这类血栓常与血管壁创伤有关，故呈现为附壁血栓，多见于动脉内。在血栓中，可以见到成层的血小板、白细胞和纤维蛋白，这可能是血栓形成时的流场变化的反映。多见于心源性的血栓性疾病，可引起肺动脉栓塞、脑血栓。治疗：抗血小板、抗凝，见于先天性心脏病、房颤（一定要抗血小板、抗凝处理）。

3、红色血栓：血栓外观呈暗红色，质地均匀、富有弹性。血栓的主要成份为红细胞、白

细胞、纤维蛋白及少量的血小板，多见于血流淤滞的静脉。血栓与管壁粘附较疏松，易脱落而造成远端血管的血栓栓塞症。静脉系统-红色血栓。见于慢性疾病、长期缺陷所致。

如糖尿病、高血压、抽烟、易栓症

4、混合血栓：混合血栓在结构上可分成头、体、尾三部分，头部由白血栓组成，体部由

红血栓与白血栓组成，尾部由红血栓组成。血栓头部常粘附在血管壁，形成附壁血栓。

5、微血栓：由纤维蛋白及其单体构成，内含不同数量的白细胞和血小板，或少量的红细胞。

外观透明，故又称透明微血栓。此类血栓出现在前毛细血管、小动脉及小静脉处，在

DIC或休克时可见此类血栓。

6、感染性血栓：血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。血栓可

由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。