9、杨晓苏中枢神经系统感染
中枢神经系统感染病例讨论一例
中枢神经系统感染病例讨论⼀例中枢神经系统感染病例讨论⼀例⼀、临床资料1.病历摘要基本信息：徐XX，男，38岁主诉：头晕头痛10天，意识障碍18⼩时现病史：10天前⽆明显诱因出现头晕、头痛，⽆恶⼼、呕吐，⽆发热、寒战，⽆肢体活动异常，⽆视物旋转，就诊于当地医院⾏头颅CT未见明显异常，予药物静滴（具体不详）后症状较前略有改善。
18⼩时前晨起后予家中突发倒地，呼之不应，意识不清，但可见肢体⾃发活动，⽆肢体抽搐，⽆⼤⼩便失禁，⽆呼吸困难，⽆恶⼼、呕吐，遂送⾄当地医院急诊，⾏头颅CT、头颅DWI均未见明显异常，检查途中曾出现呕吐，呕吐为胃内容物，为⾮喷射性呕吐，予“⽢露醇、硝普钠、地西泮”等药物治疗后⽆明显改善，为进⼀步诊治转⾄我院急诊，查体温为38.5℃，⾎常规提⽰⽩细胞18×109/L，中性粒细胞百分⽐85%，PCT不⾼。
急诊以“意识障碍待查”收住。
发病来，⾷纳可，夜休可，⼤⼩便如常，近期体重⽆明显改变。
既往史：否认慢性病史；否认传染病史；否认药物⾷物过敏史；否认⼿术外伤及输⾎史；预防接种史不详。
家族史：否认家族中类似疾病病史。
体格检查：体温38.3℃，脉搏101次/分，呼吸24次/分，⾎压151/97mmHg。
浅昏迷，GCS评分5分，颈稍韧，双侧瞳孔等⼤等圆，对光反射灵敏，四肢肌张⼒正常，左侧肢体可见⾃主活动，右侧肢体坠落试验阳性，肌⼒0级，双侧巴⽒征及等位征阴性。
⼼肺腹查体未见明显异常。
辅助检查：⾎常规：⽩细胞18×109/L，中性粒细胞百分⽐85%；尿常规：未见异常；粪常规：未见异常；肝肾功能：未见异常；电解质：⾎钠 129mmol/L；凝⾎功能：未见异常；PCT：正常；CRP：正常；内毒素+真菌D葡聚糖+GM试验：未见明显异常；头颅CT+DWI：未见明显异常。
2.初步诊断：意识障碍待查：颅内感染？急性脑⾎管病？脑脊髓炎？⼆、讨论与分析1.病例特点分析：中年男性，急性起病；表现为头晕、头痛，突发意识丧失，伴发热；既往史及家族史⽆特殊；查体提⽰体温38.3℃，浅昏迷，GCS评分5分，颈稍韧，右侧肢体肌⼒0级；?辅助检查提⽰⾎常规提⽰⽩细胞及中性粒细胞百分⽐升⾼；头颅CT+DWI未见明显异常。
隐球菌脑膜炎的诊疗进展
（ 中南大学湘雅医 院， 湖南 长沙 ４００ ） １ ０ ８
（ ａ ｇ ａ Ｈ ｏ ｐ ｔ ｌ，Ｃｅ ｔ ａ ｏ ｔ ｉ ｅ ｓｔ ，Ｃｈ ｎ ｓ ａ４１ ０ ８，Ｃｈ ｎ ） Ｘｉｎ ｙ ｓ ｉ ａ ｎ ｒ ｌＳ ｕ ｈ Ｕｎ ｖ ｒ ｉｙ ａ ｇｈ ００ ｉ ａ
血清型 。传统 的分类方法将新生隐球菌分为新生隐 球 菌新 生变 种 （ ｒ ｐｏ ｏｃ ｓ ｅｆ Ｙ１ｎ ａ ．ｎ ｏ Ｃ ｙ ｔｃｃｕ ｏ ｏ Ｄ２ Ｓ ｔ ｅ — ｎ Ａ ｖ
ｖ ｒ ａｔｉ ， 者 包 括 血清 型 Ａ、 ＡＤ型 ， 者 包 ａ ．ｇ ｔ ） 前 ｉ Ｄ、 后
ｏｍａ ｓ 和 Ｃ ｙ ｔｃｃｕ ｅｆ ｒｚｎ ｌ ＡＩ Ｓ 的流 行 ， 得 隐 脑 的发 病 率 显 著 增 加 ｌ。 在 ｆ ｒ ｎ ） 格 特 变 种 （ ｒ ｐ ｏｏｃ ｓｎ ｏ ｏｒａ ｓ Ｄ ） 使 ＿ １ ］
［ 关
键
词］ 隐球菌 ； 新生 隐球 菌 ； 脑膜炎 ， 隐球菌性 ； 诊断 ； 治疗
［ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号］ １ ７—６ ８ ２ １ ） ３ １ ５ ７ ６ １ ３ （０ ０ ０ —０ ４ —０ ９
［ 中图分类号］ Ｒ １． ５９４
隐球 菌脑 膜 炎 （ ｒｐｏ ｏ ｃｌ ｎｎ ｉ ｓ 简 称 Ｃ ｙ ｔｃ ｃａ ｍｅ ｉｇｔ ） ｉ
型 与 Ｄ 型基 因 结 构 存 在 较 大 差 异 ， 此 ， 们 将 Ａ 为 他
型单 独 提 出 ， 为 ｇ ｕ ｉ 变 种 （ ｒ ｐ ｏｏｃ ｓｎ ｏ 称 ｒ ｂｉ Ｃ ｙ ｔｃｃｕ ｅ—
内的死亡率仍然 高达 ２ ９左 右［ ４。如何 做到早 （／ ）６ ３］ Ｉ
秦树林-中枢神经系统感染
Infection Aseptic meningitis Bacterial meningitis Viral encephalitis Brain abscess Chronic meningitis
Incidence (per 100,000 person- Mortality years) (%) 10.9 0 8.6 7.4 1.1 0.4 10 3.8 37 43
中枢神经系统感染
中枢神经系统感染是由各种病 原微生物侵入中枢神经系统， 引起脑实质和／或脑膜炎症的 严重疾病，临床表现有发热、 头痛、脑膜刺激征、不同程度 的意识障碍、抽搐及局灶性病 损。
病因（定性）
•细菌 •病毒 •真菌 •立克次体 •螺旋体（钩端，BB） •寄生虫（疟疾，阿米巴等）
Incidence and Mortality Rate for Central Nervous Infection from 1950 to 1981,in Olmsted County,Minnesota
2.免疫性损伤,当机体特异性IgM抗体与病 毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉 积，激活补体系统及细胞免疫，引起免 疫性攻击，致脑组织损伤和坏死，以及 血管壁破坏，产生附壁血栓，1日，一般为10-14日。典型的临床 经过分为三期。 • 1.初期 起病急，体温在1-2日内高达39-40℃ ， 伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。 可有颈部强直及抽搐，病程1-3日。 • 2.极期 病程4-10日。 高热 体温高达40℃以上，持续7-10日，重者可 长达３周。 意识障碍 如嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍 等。神志不清多见于第3-8日，通常持续1周左 右，重者可长达4周以上。
细菌性脑膜炎
• 细菌性脑膜炎（化脓性脑膜炎）：是由化脓性 细菌所引起的软脑膜与蛛网膜的化脓性感染， 及其在蛛网膜下腔和脑室系统的扩散。临床表 现为：发热、头痛及脑膜刺激症状较重并伴毒 血症状，病情进展快，如不及时治疗，可危及 生命，或残留一定的后遗症。
左氧氟沙星致中枢神经系统不良反应5例
左氧氟沙星致中枢神经系统不良反应5例目的：总结5例II型呼吸衰竭老年患者（年龄>70岁）应用左氧氟沙星出现的中枢神经系统不良反应，以加强药物的合理应用。
方法：回顾2011年1月-2013年12月笔者所在医院出现的5例II型呼吸衰竭患者应用左氧氟沙星后引起的中枢神经系统不良反应及其处理措施。
结果：5例老年患者的中枢神经系统反应和精神障碍均为使用左氧氟沙星引起的不良反应，停用左氧氟沙星，对症处理后痊愈。
结论：II型呼吸衰竭老年患者使用左氧氟沙星需谨慎，并注意调整剂量。
标签：左氧氟沙星；中枢神经系统不良反应；II型呼吸衰竭老年患者2011-2013年笔者所在医院出现5例使用左氧氟沙星（扬子江药业集团有限公司，左克，2ml：0.2g/支）后引起中枢神经系统不良反应病例，现将其临床表现及处理措施报导如下。
1、病例介绍病例1，女，70岁.因支气管扩张并感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病失代偿期入院。
入院时血气分析：PH7.321，PCO269.9mmHg，PO267mmHg。
入院后静滴左氧氟沙星，0.2g，2次/d，抗感染，生理盐水50ml+纳美芬0.1mg微泵推注，5ml/H治疗。
患者于用药第2晚出现失眠，第3天出现幻视、胡言乱语、狂躁不安，血气分析：PH7.384，PCO267.5mmHg，PO242mmHg，晚上9点突然自行把心电监护导线及血氧饱和度夹拔除，经过静注苯巴比妥钠镇静等对症处理后患者症状好转。
查体：血压正常，HR80次/min。
肝功能正常。
血常规：白细胞10.25×109/L；中性粒细胞比率86%。
生化八项正常。
血气分析二氧化碳无明显升高，排除肺性脑病，考虑为左氧氟沙星引起的中枢不良反应。
停用左氧氟沙星改用阿米卡星抗感染治疗。
第2天精神症状完全消失，住院期间及出院后随诊再未发作。
病例2，男，83岁，因COPD急性加重期，II型呼吸衰竭入院治疗。
血气分析：PH7.37，PCO260mmHg，PO278mmHg。
革兰阳性球菌中枢神经系统感染38例分析
摘 要 ： 目 的 探 讨 革 兰 阳性 球 菌 致 中枢 神 经 系 统 感 染 的 临床 及 病 原 学 特 点 ， 以提 高该 类 疾 病 的 诊 治 水 平 。方 法 回顾 性 分 析我院 ２０ ０ ５年 １月 一 ２ Ｏ ０ ８年 １ ２月 住 院患 者 中脑 脊 液 培 养 为 革 兰 阳性 球 菌 患 者 的 临床 资 料 ， 验 室 检 查 结 果 ， 讨 革 兰 阳 性 实 探
中图分类号 ：３８１Ｒ １ Ｒ ７ ． ； ５ 文献标志码 ： Ａ 文章 编 号 ： ０ ９７ ０ （ ０ ０ ０ — １ ４０ １ ０ ７ ８ ２ １ ） ２０ ０ — ４
Ｃｌｎｉ ａ ｎ ｌ ｓ ｓ ｏ ａ ｅ ｆ ｃ ｎｔ ａ ｅ ｖ ｕ ｙ ｔ ｍ ｎｆ ｃ ｉ ｎ ｃ ｕ ｅ ｙ ｇ ａ — ｉ ｃ ｌａ ａ ｙ ｉ ｆ ３８ ｃ ｓ ｓ ｏ ｅ ｒ ｌｎ ｒ ｏ ｓ ｓ ｓ ｅ ｉ ｅ ｔｏ ａ ｓ ｄ ｂ ｒ ｍ
１４ ０
中 国感 染 与 化 疗 杂 志 ２ １ ００年 ３月 ２ ０日第 １ ０卷 第 ２期 Ｃ ｉ Ｉ｛ｃ Ｃ ｅ ｔｅ ，Ｍａ．２ １ ， １ ０ ｏ ｈｎＪ ｎｅｔ ｈｍｏｈ ｒ ｒ ０ ０ Ｖｏ．１ ，Ｎ ．２
・
论 著
・
革 兰 阳性 球 菌 中枢 神 经 系统 感 染 ３ 分 析 ８例
ｔｅ ｔ ｏ ｅ ｃ ｒ ｂ ｏ ｐ ｎ ｌｆ ｉ ｕ ｔ ｒ ｓ ｔ ｒ ｅ ｕ ｏ ｂ ｒ ｍ— ｏ ｉ ｖ ｎ ｅ ｔ ｎ ｎ Ｈ ｕ ｓ ａ ｓ ｉａ ｆ ｏ Ｊ ｎ ａ ｙ ２ ０ ｏ ｉｎ ｓ ｗｈ ｓ ｅ ｅ ｒ ｓ ｉ ａ ｌ ｄ ｃ ｌｕ ｅ ｕ ｎ ｄ ｏ ｔｔ ｅ ｇ ａ ｐ ｓｔ ｅ ｉ ｆ ｃ ｉ ｓ ｉ ａ ｈ ｎ Ｈｏ ｐｔ ｌ ｒ ｍ ａ ｕ ｒ ０ ５ ｔ ｕ ｉ ｏ
隐球菌的诊断与治疗
肺隐球菌病影像学表现
影像学表现各异,与患者的免疫状态相关
➢ 免疫健全者肺部结节最多见约占66% ➢ 免疫缺陷者表现为各种异常阴影，80%表现为渗出影 ➢ 易误诊为肺癌、肺炎或肺结核
整理版ppt
30
盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期
整理版ppt
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肺隐球菌病临床表现
• 肺隐球菌病临床表现无特异性 根据临床表现可分为 ➢ 无症状型 ➢ 慢性型 ➢ 急性型
盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期
整理版ppt
28
肺隐球菌病临床表现
(1)无症状型 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶 然发现
(P=0.003)
整理版ppt
22
LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.
上海华山医院154例
非HIV患者隐球菌脑膜炎总结
临床特点
• 头痛（100%）
• 发热（81.2%）
• 脑膜刺激征（71.4%）
• 呕吐（63.4%）
• 意识障碍（46.8%）
施光峰。隐球菌脑膜炎146整例临理床版分p析pt。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期
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隐球菌脑膜炎极易被误诊
• 医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌 • 实验室检查时将显微镜下墨汁染色的隐球菌误认为大
淋巴细胞
施光峰。隐球菌脑膜炎146整例临理床版分p析pt。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期
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隐球菌脑膜炎极易被误诊
• 为减少误诊，提高早期确诊率，应对疑似患者在疾病
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识一、概述神经外科中枢神经系统感染是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。
其中细菌性感染是CNSIs 的主要类型，因此作为本次共识的重点。
CNSIs分为原发性和继发性感染。
原发性CNSIs临床并不多见。
继发性CNSIs中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病，其感染源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流术、颅内压探头置入及开颅手术等引起的细菌性感染，成为NCNSIs的主要类型。
目前，NCNSIs的早期确诊有一定的困难。
首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、EVD等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；另外，影像学检查依赖于CT或MRI，甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。
因此，亟需对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以期提高早期的确诊率。
NCNSIs的治疗也是临床的难题。
目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰临床医生的问题。
近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。
鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上制定了本共识，以期提高这一严重疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。
本共识采用世界卫生组织（WHO）推荐的GRADE标准，将循证证据等级划分如下：（1）高等级：指高质量随机对照临床研究、权威指南及系统评价或Meta分析。
中枢神经系统感染病例分析
中枢神经系统感染病例分析
中枢神经系统感染是指病原体（如细菌、病毒、真菌等）侵入中枢神经系统（包括脑和脊髓），造成炎症反应和组织损伤的一种疾病。
中枢神经系统感染临床表现复杂多样，早期症状不典型，往往容易被忽略，因此对于中枢神经系统感染的诊断和治疗非常重要。
对于中枢神经系统感染的确诊需要综合临床症状、体征以及实验室检查等多方面的综合评估。
一般来说，患者的神经系统症状包括头痛、意识改变、痉挛、神经系统瘫痪等。
体检时可以观察到颈部强直、Kernig征和Brudzinski征等。
此外，脑脑脊液检查也是诊断中枢神经系统感染的主要方法，包括脑脊液细胞计数、蛋白质浓度、脑脊液压力、脑脊液培养等。
治疗中枢神经系统感染需要根据病原体的不同进行针对性治疗。
对于细菌感染，通常会使用抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素等。
对于病毒感染，目前尚无特效的抗病毒药物，主要采用对症处理和支持疗法，如补充液体、解热药物等。
对于真菌感染，一般使用抗真菌药物进行治疗，如氟康唑、伊曲康唑等。
总之，中枢神经系统感染是一类严重的疾病，临床表现复杂多样。
及早诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
中枢神经系统感染的诊治需要综合临床症状、体征和实验室检查等多方面信息，针对性的治疗可以提高治疗效果。
此外，加强预防措施是预防中枢神经系统感染的关键，可在一定程度上减少感染的发生。
2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)
2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT（高等级，强推荐）。
➤对于怀疑脑脓肿的患者，应进行增强MRI检查，同时可以考虑进行DWI和ADC检查以鉴别颅内肿瘤坏死囊变（中等级，推荐）。
神经外科中枢神经系统感染（NCNSIs）是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染。
这些感染类型包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。
细菌性感染是CNSIs的主要类型。
为了提高早期的确诊率，国内本领域专家形成了NCNSIs的诊治专家共识，以供参考。
CNSIs的发生率和病原菌类型与手术类型、引流术和颅脑创伤等因素有关。
常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，其中厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。
CNSIs的临床症状和体征包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状态改变、癫痫和下丘脑垂体功能降低症状等。
典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。
对于神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶，要考虑CNSIs。
对于脑室或腰大池—腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征，要高度怀疑分流管术后相关感染。
CNSIs的影像学表现依据感染部位和分期而有所不同。
对于脑膜炎患者，常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；而脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。
对于脑脓肿患者，增强MRI是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度脓腔。
MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大。
因此，对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT。
误诊为精神疾病的中枢神经系统感染2例分析
被误诊为功能性精神病。本文通过对 我科近期收治的 ２例以
精 神 症状 为 主 的 中枢 神 经 系统 感 染 患 者 的 临 床 资 料 回顾 性 分 析 以进 ～ 步 提 高对 本 病 的 认识 。
１ 病 历 摘 要
神病 医 院住 院 １ ， 断 ： 精 神 分 裂 症 ” 予 以 “ 必 利 ６ｄ 诊 “ ， 舒 （ ． ／ ） 治疗 ， ０４ｇｄ ” 病情元明显好 转 ， 转入我 院。否认不 洁性生
活 史 及 吸 毒 史 。 人 院 检 查 ： ３ ．＇ 消 瘦 ， 表 淋 巴 结 未 触 Ｔ ６ ８２， １ 浅
及， 心肺无异常 。神 经系 统检查 ： 意识 清 ， 颈强 直 ， 颏胸 ３横 指 ，ｒｄｉｓｉ Ｂｕ ｚ ｋ 征（＋）Ｋ ｍｉ征 （一） ｎ ，ｅ ｇ 。颅神经 无异常 ， 感觉无 异常。四肢肌张力、 肌力均正常 ， 共济运动正常 。双下肢腱反 射亢进 ， 右侧掌颏反射 （＋） 撅嘴反射 （＋） 下颌反射 （＋） ， ， ，
结 核 杆 菌 一 ｇ 一） Ｃ Ｆ隐球 菌 培 养 （一） ｉＧ（ ，Ｓ 。乞 肝 两对 半 ： ｂ Ｈ－
ｓｇ ａ （＋） Ｈ ｅ ｇ ＋） Ｈ ｃ ｇ 、 ｂＡ （ 、 ｂＡ （＋） 。肝 功 能正 常 。人 院 ３ｄ后
出现发热 ，３ ４ ℃ ， 情 明显 加重 ， 能进 一步下 降 ， 活 Ｔ ８— １ 病 智 生
２０ ０ ７年 ３月 ６ 日曾 出 现 过 头 痛 ， 自服 去 痛 片 后 症 状 缓 解 ， １ １
日起 不明原 因突然出现精神异 常， 表现失 眠， 上班精神恍惚 、
呆 滞 ， 回走 动 ； 话 语 无 轮 次 ， 单 位 人 害 他 ， 理 睬 同 事 ， 来 说 称 不
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激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。
临床表现－症状
多急性起病 全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直 精神症状，意识障碍，昏迷 癫痫发作：婴幼儿多见
临床表现－体征
脑膜刺激征 颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等） 脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、 病理征（＋） 颅外感染灶
临床表现
发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等； 起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重， 逐渐出现意识障碍； 脑膜刺激征明显； 外周血白细胞多正常，血沉增快； CSF呈非化脓性炎症变化， 压力增高， 白细胞增多，单核细胞为主， 蛋白增高显著，糖和氯化物定量减低；
临床表现
老年人症状不典型 头痛\呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死
治疗
早期治疗是降低死亡率的关键
1. 病因治疗 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), 滴注, q8h, 每次>1h, 1421d, 病情重可延长疗程 副作用: 肝肾功能损害，骨髓抑制等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d
治疗
2. 免疫治疗
可正 常
清亮 无色
结核性 脑膜炎
增高
增高
明显 降低
清亮 或 微黄
隐球菌 脑膜炎
明显 增高
与结核性脑膜炎相 似
轻度 增高
明显 降低
降低
墨汁染色查 到新型隐球 菌
清亮 无色
病毒性脑炎
10
病毒性脑炎共同临床特点
发热\头痛&呕吐 痫性发作: 全身或部分性 精神症状: 淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉 智能障碍: 定向力\记忆力\计算力\理解力\ 认知力等减退或丧失 意识障碍，严重者发生脑疝 局灶性症候: 失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹 &肌张力增高等
病理
淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体
流行病学
年发病率：5–10/10万 低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见， 年发病率为1 /25万～50万 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染
辅助检症可见红细胞 确诊: ELISA检测HSV-IgG特异性抗体滴度呈 >4倍增加 (>=2次) 检测HSV-DNA(+)（金标准） CSF一般不能分离出病毒
辅助检查
脑电图
弥漫性异常, 以颞\额区为主
疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期
三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症
记忆力缺陷（69%）； 性格或行为改变（45%）； 言语障碍（41%）； 癫痫（25%）
• • • •
细菌性脑膜（脑）炎
28
常见致病菌
脑膜炎双球菌（10～30％，儿童达30～40％） 肺炎球菌（老年人和婴儿30～50％） 嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35～45％） 大肠杆菌（主要为新生儿达55～60％） 金黄色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染） 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜 杆菌 10％的病例不能分离出病原菌
临床表现－并发症
硬膜：积液、脓肿 脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成 脑积水 全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、 呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC
辅助检查
脑脊液： 压力高； 混浊呈脓性； 白细胞升高，1000～10000，中性粒为主； 蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。 可找到病原菌。 细菌培养阳性。 乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶，免疫球蛋IgG,IgM增高
抗生素治疗的注意事项
细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消 退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗 菌活性降低。
抗菌治疗效果判定
1、症状 2、体征 3、血常规 4、腰穿检查
对症支持治疗
监测生命体征，降颅压，防治脑疝。 维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。 保证呼吸道通畅，必要时气管切开。 加强护理，防止压疮、尿路感染及肺部感染。 抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。 流脑需及时隔离
单纯疱疹病毒性脑炎
(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)
12
病因&发病机制
单纯疱疹病毒(HSV)
病因&发病机制
HSV--嗜神经 DNA病毒
Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染
Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官
病理
非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)
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临床表现
发热，头痛，呕吐
皮疹史
弥漫性脑损害表现： 痫性发作，精神症状（额颞叶受累）， 智能障碍，意识障碍， NS局灶性体征
伴随神经根炎 - 巨细胞病毒，EB病毒
18
一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：
91%的患者入院时发热； 76%的患者出现定向力障碍； 59%的患者出现语言功能障碍； 41%的患者出现行为改变； 33%的患者出现癫痫。
中枢神经系统感染
central nervous system infection
中南大学湘雅医院神经内科杨晓苏
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问题一：是不是感染性疾病？
CNS感染的常见症状及体征
•发热 •意识障碍 •抽搐（痫性发作） •脑膜刺激征 •局限性神经损害体征
问题二：什么部位的感染？
• • • • • • 脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 其他
影像学特征
早期可正常 蛛网膜下腔、软脑膜 增强 早期可出现脑积水
轴位图显示蜿蜒的软 脑膜-蛛网膜下腔感染 （箭），是急性化脓 性脑膜炎的最常见表 现。
影像学特征
CT征象 平扫
轻度脑室增大 基底池消失 脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关
增强
影像学特征
MR征象 渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号， 增强上有强化 FLAIR显示脑沟、脑池内高信号 并发症 梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死
抗生素选择
选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分
抗生素用药程序
一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、 当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药
螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体
立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒） 寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、
阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、
粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌、毛霉菌
临床表现
头痛，呕吐，发热
脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明显 脑炎：脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位
用药途径 静脉及口服
口服 口服 口服 肌注
用药时间 1~2年
6~12月 2~3月 2~3月 3~6月
450~600mg, q.d 10~20mg/kg
吡嗪酰胺 500mg, t. i. d 乙胺丁醇 750mg, q. d 链霉素 750mg, q. d
治疗
WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素\乙胺丁醇
辅助检查
CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
结核病史\结触史 临床表现； 结核皮试； CSF淋巴细胞, 糖含量； CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
1. 2. 亚急性，意识模糊，CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别
治疗
1. 抗痨治疗
患者临床症状\体征&实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗
治疗
1. 抗痨治疗 原则：早期、合理、联合、系统
表9-1 主要的一线抗结核药物
药物 异烟肼
利福平
成人日常用量 600mg, q. d
儿童日用量 10~20mg/kg
20~30mg/kg 15~20mg/kg 20~30mg/kg
结核性脑膜炎
病因
最常见的神经系统结核病
结核分枝杆菌
经血传播
TBM
蛛网膜下腔
软脑膜
脊髓膜
病理
单核细胞渗出--颅底脑膜 结核结节--脑膜&脑表面 脑室扩张--脑积水 渗出或肉芽肿--室管膜
临床表现
要点提示
急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊 断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影 像学检查
辅助检查
影像学检查--CT
局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见)
辅助检查
影像学检查--MRI
T1
T2
额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶
诊断
①疱疹史和临床表现 ②CSF细胞数正常/增多/红细胞, 糖&氯化物正常 ③EEG: 弥漫性异常 ④CT或MRI: 额颞叶病灶 ⑤病原学依据 ⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效
明显 增高
明显 降低
降低
涂片、培养 可发现病原 菌