重症医学科管理与持续改进
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本引言重症医学科是现代医疗体系中的一个重要组成部分，是救治危重病人的重要场所。
在医疗质量管理中，重症医学科管理工作尤为重要，因为危重病人对医疗管理的要求更高，管理工作也更加复杂。
本文档将详细记录重症医学科的医疗质量管理与持续改进活动，以便更好地掌握管理情况和提高工作水平。
目的医疗质量管理与持续改进是医院管理中极为重要的环节，这是为了达到以下目的：•确保病人的安全和效果；•保证治疗的规范性；•提高医院服务的质量；•促进医生完善抢救及治疗方案；为了达到这些目的，我们开展了下面记录的管理活动和改进工作。
活动记录1. 患者记录医院每天都有很多患者，我们需要记录每一个患者的情况，及时跟进治疗进程。
患者姓名年龄性别入院日期严重程度主治医生张三35 男2021-05-01 4 李医生李四28 男2021-05-02 5 王医生王五46 女2021-05-03 3 孙医生2. 手术记录手术记录是重症抢救中非常重要的一个环节，我们需记录每个患者的手术记录，以便术后跟进观察。
手术日期手术类型手术医生麻醉医生2021-05-01 心肺复苏术李医生王医生2021-05-02 胸外闭式心脏按摩王医生李医生2021-05-03 体外循环孙医生李医生3. 会诊记录重症医学科的病人通常需要多种科室会诊或跨科协作，我们需要及时记录每次会诊的情况。
会诊日期会诊科室主持医生参与医生2021-05-01 心外科李医生王医生、高医生2021-05-02 内科王医生李医生、张医生2021-05-03 ICU 孙医生李医生、张医生4. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是重症医学科医生必须关注的一个环节，下面是我们近期的管理和改进活动。
4.1 术后并发症统计在手术结束后，医护人员需要对术后并发症进行统计，以避免类似问题再次发生。
日期医生并发症类型备注2021-05-01 李医生肺不张未预防性换气2021-05-02 王医生心律失常镇静剂过量2021-05-03 孙医生术后出血未观察术后3小时4.2 医疗差错纠正医疗差错是不可避免的，但我们必须及时发现并加以纠正和改进。
重症医学科医疗质量与安全管理工作总结
重症医学科医疗质量与安全管理工作总结随着社会的发展，人们对健康的重视程度越来越高，重症医学科作为医院的重要组成部分，承担着救治危重病人的重任。
在这个过程中，医疗质量和安全管理显得尤为重要。
本文将从以下几个方面对重症医学科的医疗质量与安全管理工作进行总结。
一、重症医学科医疗质量的提升1.1 加强业务培训，提高医护人员的专业素质为了提高重症医学科的整体医疗水平，我们首先要加强医护人员的业务培训。
通过定期组织内部培训和参加外部学术交流活动，让医护人员不断更新知识，提高诊疗技能。
还要加强对护理人员的培训，提高他们的护理水平，确保患者得到全方位的关爱。
1.2 完善诊疗流程，提高诊断准确率在重症医学科，及时、准确的诊断对于患者的康复至关重要。
因此，我们要不断完善诊疗流程，确保每一个环节都能为患者提供最佳的诊疗服务。
要加强对病情的观察和分析，提高诊断准确率，降低误诊率。
1.3 强化质量控制，保证医疗安全质量控制是重症医学科医疗质量提升的关键。
我们要建立健全质量控制制度，加强对医疗过程的监督和管理。
对于医疗过程中出现的问题，要及时进行整改，确保医疗安全。
二、重症医学科安全管理的改进2.1 制定严格的安全管理制度安全管理是重症医学科工作的基础。
我们要制定严格的安全管理制度，明确各级管理人员的安全责任，确保各项安全措施落到实处。
要加强对安全管理制度的宣传和培训，提高全体员工的安全意识。
2.2 加强设备维护，保障医疗安全设备是重症医学科的重要保障。
我们要加强对设备的维护和管理，定期进行检查和维修，确保设备处于良好的工作状态。
要加强对设备的使用培训，提高医护人员的操作技能，降低因操作不当导致的安全隐患。
2.3 建立应急预案，提高应对能力突发事件是影响重症医学科医疗质量和安全的重要因素。
我们要建立完善的应急预案，对可能出现的突发事件进行预测和预防。
要加强应急演练，提高全体员工的应对能力，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地进行处置。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本重症医学科是医院中一个非常关键和重要的部门，承担着救治病情危重或病情复杂的患者的责任。
在重症医学科中，ICU（Intensive Care Unit）是最为核心的部分，主要负责危重患者的监护和救治。
为了保证ICU的医疗质量，持续改进记录本是必不可少的工具。
本文将详细介绍这一记录本的内容和作用。
持续改进记录本主要是指为了监控和改进ICU的医疗质量而制定的一套记录表格和标准化操作手册。
它包括了对ICU的各个方面进行量化和评估的指标和方法，以及问题发现和解决的流程和措施。
通过对这些记录的积累和分析，医务人员可以及时发现和解决存在的问题，提高ICU的医疗质量和安全性。
首先，持续改进记录本需要包括ICU的基本信息和标准操作规范。
这些包括ICU的名称、负责人、职责和组织架构等信息，以及ICU的工作流程、护理操作步骤、感染控制措施等标准操作规范。
这些信息和规范的记录和传达，可以保证医务人员的一致性和统一性，提高患者的安全性和治疗效果。
其次，持续改进记录本需要记录ICU的各项指标和数据。
这些指标包括患者的病情评分、生命体征监测、医疗操作的成功率和并发症发生率等。
这些数据的记录和分析可以及时发现存在的问题，并对其进行改进和优化。
例如，如果持续记录发现其中一种操作的并发症发生率较高，可以及时调整操作步骤和流程，以降低并发症的发生。
此外，持续改进记录本还应该包括医务人员的培训和评估情况。
医务人员是ICU医疗质量的关键因素，他们的素质和技能对患者的治疗效果有直接的影响。
因此，持续改进记录本也应该包括医务人员的培训和教育情况的记录和评估。
这些包括培训的内容、参与培训的人员、培训的效果等。
通过这样的记录和分析，可以评估医务人员的培训水平和技能，并及时针对性地进行培训和提升。
最后，持续改进记录本还需要包括问题发现和解决的流程和措施。
在ICU的日常工作中，难免会出现一些问题和困难，例如医疗设备故障、危重患者的急救等。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员;2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写;3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标;4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容;5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责;6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查;7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核;科室主任是科室质量管理的第一责任人;具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督;关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份医疗工作总结一月份医疗质量管理与持续改进总结一月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份医疗工作总结二月份医疗质量管理与持续改进总结二月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份医疗工作总结三月份医疗质量管理与持续改进总结三月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本ICU重症医学科是一个高度专业化、技术密集的医疗环境，其医疗质量的持续改进对于提高病患的生存率和生活质量具有重要的意义。
为了有效监控和完善质量，记录本成为一个必不可少的工具。
本文将讨论ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本的意义和内容。
记录本应包含以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期和病情等级等。
这些信息有助于对患者进行分类和比较，并识别与医疗质量相关的因素。
2.医疗过程指标：包括重大手术、治疗措施和药物使用等。
这些指标可以用于评估医疗过程中的效果和安全性，并确定改进的领域。
3.患者相关指标：包括生命体征、实验室检查和诊断结果等。
这些指标可以帮助医务人员了解患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。
4.医疗质量指标：包括并发症发生率、住院时间和病死率等。
这些指标可以评估医疗质量和安全性，并提供比较分析的依据。
5.不良事件记录：包括误诊、手术事故和护理失误等。
这些记录可以用于分析不良事件发生的原因，并采取相应的纠正和预防措施。
6.周期性报告：将记录本的数据定期整理并生成报告，以便于医务人员评估和改进医疗质量。
报告可以包括统计图表、趋势分析和对比研究等。
通过使用ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本，可以实现以下目标：1.提高医疗过程的安全性和效率：通过监测医疗过程和结果指标，发现问题并采取相应的改进措施，以提高病患的安全性和康复效果。
2.优化医疗资源的利用：通过对医疗过程数据的分析，可以确定资源的利用状况，并制定相应的调整措施，以提高资源的利用效率。
3.促进团队协作和学习：记录本可以促进医院内部各个部门的交流和合作，共同参与医疗质量的改进，并通过数据的反馈和分享，促进团队的学习和进步。
4.改善患者体验：通过持续改进医疗质量，提高病患的生活质量和满意度。
在使用记录本的过程中，需要注意以下几点：1.数据的准确性和完整性：记录本的数据应准确、齐全，以确保分析的准确性和有效性。
重症医学科管理与持续改进
重症医学科管理与持续改进(总10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--9 重症医学科管理与持续改进4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。
说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通道分流。
医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。
材料目录1．科室平面图和病区结构图。
【C】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。
材料目录详见现场。
【B】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。
说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。
材料目录详见现场。
【B】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。
材料目录1.科室医疗设备一览表。
【B】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR 天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)。
材料目录详见现场。
【A】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像科相距约30米，与B超室相距约50米。
护理质量管理及持续改进记录本
-- - 护理质量管理与持续改良记录本科室：重症医学科年度：___________护理质量管理与持续改良记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的护理质量控制小组。
2、本质量控制记录本由各科室护士长及质控成员负责填写。
3、每年度科室要制订年度护理质量控制方案、实施方案及护理质量控制指标。
5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进展效果评价，由护士长阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进展认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进展总结。
护理质量控制与持续改良制度〔一〕护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防*措施。
每周进展单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进展登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。
〔二〕各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理工程进展自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改良意见。
〔三〕各科护士长根据"护士长手册"上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好根底护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、安康教育实施关，对发现的问题进展登记，及时反应当事人立即整改。
〔四〕护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改良措施。
〔五〕护理部每月初将日常督查以及月检查结果进展分析汇总、量化考核报送医院相关科室进展奖惩。
科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员：组长：李泽春副组长：董青成员：陈仕超蔡兴玲宋和芳陈艳王端具体职责分工：李泽春第一责任人，负责：1、全科质量与平安管理；2、主抓病历质量管理、疑难急危重症管理；3、负责科室质量与平安管理工作记录董青负责：1、负责护理质量与平安管理；2、负责患者平安目标落实和不良事件管理；3、负责科室进修、实习、轮转护士的学习安排和考核。
重症医学科管理与持续改进质控检查表
评审结果Βιβλιοθήκη 2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合 格后方可独立上岗。 4．9．3．1医护人员实行资格、技 3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 术能力准入及授权管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能 力，呈持续提高状态。 【Ｃ】 1．有落实核心制度的相关规定与措施。 2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科 4．9．3．2执行核心制度，建立多 医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 学科协作机制。 2．主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改 进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流 程，无推诿现象。
评审办制
评审标准
评审要点
4．9．3 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人 员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人 员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实 施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人 员主持与负责。 4.9.3 【Ｃ】 1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度 与程序。
4．9．1．1．2重症医学床位设置 4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要 与人力资源配置符合《重症医学科 求，具备独立工作能力。 建设与管理指南（试行）》的基本 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要求。
评审办制
与人力资源配置符合《重症医学科 建设与管理指南（试行）》的基本 评审标准 要求。
评审要点
评审办制
评审标准
评审要点
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9 重症医学科管理与持续改进4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。
说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通道分流。
医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。
材料目录1．科室平面图和病区结构图。
【C】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。
材料目录详见现场。
【B】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。
说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。
材料目录详见现场。
【B】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。
材料目录1.科室医疗设备一览表。
【B】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)。
材料目录详见现场。
【A】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像影像学检查。
材料目录详见现场。
4-9-1-2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。
说明：重症医学科床位数为22张，医院床位数为1208张。
材料目录详见现场。
【C】2．医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3:1。
说明：重症医学科固定人数15人，轮转人数3人，医师人数与床位数比为0.8：1。
护士人数与床位数之比。
材料目录1．重症医学科医师人员一览表。
2．重症医学科护士人员一览表。
【C】3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。
说明：床位使用率为95%左右，每天有预留1张空床以备应急使用。
材料目录详见现场。
【C】4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
说明：我科医师在2009年12月由中华医学会重症医学分会、组织管理部、继续教育部共同承办的重症医学专科资质培训项目中培训考核合格。
我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的<临床技术操作规范》、《临床治疗指南》中考核合格。
材料目录1．《重症医学专科资质》合格证书。
2．《临床技术操作规范》合格证书。
3．《临床治疗指南》合格证书。
【C】5．设有净化病房和隔离病床。
说明：找科设有4张隔离病床。
其中重症监护室2张，术后监护病房2张。
材料目录详见现场。
【C】6．人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功说明：我科固定医师床位比为50%。
每月抢救成功率）85%。
详见重症医学科医疗质量控制指标信息报表。
材料目录1．重症医学科医疗质量控制指标信息报表。
【C】7．严格执行患者入、出重症监护病房标准。
说明：根据卫生部制定的<重症医学科建设与管理指南》制定了重症医学科收治与转出标准。
材料目录1．重症医学科收治与转出标准。
【B】1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。
说明：重症医学床位数为，医院总床位数为1208张床，占比例为。
材料目录详见现场。
【B】2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
说明：江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2003年评审，刘龙己具备副主任医师资格。
材料目录1．副高级专业技术职务证书。
【B】3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
说明：2007年5月朱小英护士长获得中级专业技术职务证书。
材料目录1．护士长中级专业技术职务证书。
【A】1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
说明：重症医学床位数为22张，医院总床位数为1208张床。
材料目录详见现场。
【A】2．科主任具有主任医师资格。
材料目录1.科主任主任医师证书。
4-9-2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
4-9-2-1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
【C】1．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
说明：根据卫生部制度的《重症医学科建设与管理指南（试行）>制定围、收治与转出标准。
材料目录1．重症医学科收住患者的范围、收治与转出标准。
2．重症医学科转出流程。
【C】2．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
说明：目前世界上应用晟广泛的危重病评分方法为1985年美国学者KnAus提出的APA CHE II评分系统，APA CHE评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。
材料目录1．详见现行病例中危重病人APACHE II评分表。
【C】3．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
说明：根据卫生部2012年制定的第84号令《抗菌药物临床应用管理办法>，中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会2004年制定的第285号令《抗菌药物临床应用指导原则》，《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》（苏卫办医K2012习iso号），制定的《昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度》。
材料目录1．抗菌药物临床应用管理办法。
2．抗菌药物临床应用指导原则。
3．江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012-2014年版）。
4．昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度（2012年修订）。
【C】4．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
说明：依据《药品管理法>制定了重症医学科储备药品管理制度。
材料目录1．储备药品管理和使用的流程。
2．一次性医用耗材管理和使用的流程。
【C】5．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
材料目录1.重症医学科科室工作管理制度。
2．重症医学科各岗位职责。
3．重症医学科技术操作规范。
【B】1．科室内有定期质量评价。
说明：详见重症医学科质量控制指标信息报表。
材料目录1.重症医学科质量控制指标信息报表评价。
材料目录见职能科室台帐【A】1．转入转出患者与标准的符合率≥900/。
说明：转入转出患者指征符合率95%左右，详见重症医学科质量控制指标信息报表。
材料目录1．重症医学科质量控制指标信息报表。
【A】2．抗菌药物合理使用率≥90%。
【A】3．疾病严重程度评估率达100%。
说明：每份运行病历均有疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达100%，具体详见重症医学科质量控制指标信息报表。
材料目录1．重症医学科质量控制指标信息报表。
4-9-3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房剃度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4-9-3-1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
【C】1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
说明：根据卫生部《重症医学科建设与管理指南>结合我院实际，制定本制度与程序。
材料目录1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
【C】2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
说明：我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的《临床技术操作规范>、《临床治疗指南》中考核合格。
【C】3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
材料目录1．医师重症医学专业理论培训合格证书。
2．医师重症医学专业技能培训合格证书。
【B】1．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
说明：对高风险技术操作根据医师的职称、工作能力授予权限。
并于每一季度进行一次评估，根据评估结果再授权。
材料目录1．重症医学科诊疗操作权限一览表。
说明：每一季度进行一次考核与再培训。
材料目录1．定期考核表。
【A】2．再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
说明：根据定期考核培训后，医护人员技术能力得到了进一步提高。
材料目录1．重症医学科诊疗操作权限一览表。
4-9-3-2执行核心制度，建立多学科协作机制。
【C】1．有落实核心制度的相关规定与措施。
说明：在落实核心制度方面，一是以《医院规章制度汇编>为重点，注重对医务人员进行核心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查，使医务人员人人熟悉和掌握这些制度；二是加强督导检查，医院医疗质量管理委员会成员分成多个小组，每周二下午定期进行医疗质量和核心制度检查，发现问题，及时汇总，并反馈给各科室；三是加大处罚力度，对于违背核心制度的医务人员根据情节给予通报、罚款等严肃处理。
材料目录1．医院规章制度汇编。
【C】2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
说明：每位患者均由一名由主治医师或副主任医师担任的医疗组长全面负责该病人的治疗活动。
材料目录1．重症医学科医疗组长一览表。
【B】1．有多学科协作与支掎机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
说明：有重症医学科与相关学科医师联合查房病程记录，有多科疑难病例讨论记录。
材料目录1．多学科协作与支持机制。
2．多学科联合查房制度。
【B】2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
材料目录见职能科室台帐【A】1．有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
材料目录1.符合转出标准患者转到相应科室的相关规定和流程。
染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4-9-4-1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
【C】1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。